治未病思想在乳腺癌治療中的應(yīng)用

治未病思想在乳腺癌治療中的應(yīng)用

乳腺癌是一種嚴(yán)重的惡性女性疾病，是女性腫瘤的第一個。乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移尤其是內(nèi)臟轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致最終治療失敗甚至死亡的主要原因,其中較常見的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移為肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移。因此,研究乳腺癌術(shù)后骨、肺、肝轉(zhuǎn)移的機(jī)制,進(jìn)一步從中醫(yī)“治未病”理論的角度指導(dǎo)臨床實(shí)踐,發(fā)掘能夠抑制轉(zhuǎn)移的有效中藥或方劑,具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。1“治未病”思想的內(nèi)涵“治未病”是中醫(yī)學(xué)理論體系的重要組成部分,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中共有三處論述,首見于《素問·四氣調(diào)神大論》中“是故圣人不治已病,治未病,不治已亂,治未亂,此之謂也。夫病已成而后藥之,亂已成而后治之,譬猶渴而穿井,斗而鑄錐,不亦晚乎”,從正反兩方面強(qiáng)調(diào)治未病的重要性,強(qiáng)調(diào)“未病先防”的重要性;《素問·刺熱篇》中有論述“病雖未發(fā),見赤色者刺之,名曰治未病”,提示醫(yī)者在疾病癥狀較少且又較輕的階段,及時發(fā)現(xiàn),早期治療;《靈樞·逆順篇》中謂:“上工刺其未生者也;其次,刺其未盛者也……上工治未病,不治已病,此之謂也”,兩篇均強(qiáng)調(diào)在疾病發(fā)作之先,把握時機(jī),予以治療,即“已病早治”,從而達(dá)到“治未病”的目的。此思想對后世影響深遠(yuǎn),張仲景承先啟后而進(jìn)一步發(fā)揮,在《金匱要略》中對其內(nèi)涵進(jìn)一步拓展,將“治未病”思想上升到一個新的高度,具有劃時代的意義?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》謂“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”,強(qiáng)調(diào)掌握疾病傳變規(guī)律,運(yùn)用多種手段防止疾病的發(fā)展和傳變,即“既病防變”。至此,中醫(yī)“治未病”思想的主要內(nèi)涵得到了全面的體現(xiàn),即未病先防、已病早治和既病防變。此后,歷代醫(yī)家將“治未病”思想逐步與臨床實(shí)踐結(jié)合起來,對其又有發(fā)展,其中以“既病防變”對疾病的治療意義更大,以清代葉天士的“先安未受邪之地”和滬上已故名醫(yī)姜春華老先生“截斷扭轉(zhuǎn)”為突出代表?！跋劝参词苄爸亍?語出清代葉天士的《溫?zé)嵴摗?曰:“若斑出熱不解者,胃津亡也,主以甘寒,重則如玉女煎,輕則如梨皮、蔗漿之類?；蚱淙四I水素虧,雖未及下焦,先自彷徨矣。必驗(yàn)之于舌,如甘寒之中加入咸寒,務(wù)在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳”。熱邪傷及胃陰,進(jìn)一步發(fā)展,可損及腎陰,主張在甘寒養(yǎng)胃的同時加入咸寒滋腎之品,以防腎陰被損,并提出了“先安未受邪之地”的防治原則,可謂是“既病防變”原則具體應(yīng)用的典范。姜春華老先生于20世紀(jì)70年代初首先提出“截斷扭轉(zhuǎn)”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn),其中“截斷”是掌握辨證規(guī)律,采取果斷措施和特殊功效方藥,直搗病巢,迅速祛除病原。如不能急速祛除病因,也要斷然救危截變,攔截病邪深入,盡可能阻止疾病惡化,為進(jìn)一步治療爭取時間,創(chuàng)造條件;必要時,可以先證而治,迎頭痛擊病邪,掌握主動,使疾病早期痊愈。“截斷”好比摧陷廓清,掃蕩無遺;“扭轉(zhuǎn)”就像逆流挽舟,化險為夷。而先證而治是截斷扭轉(zhuǎn)的重要措施,就是先要掌握疾病整個發(fā)展過程中的變化規(guī)律,料知預(yù)后,超前一步,在相應(yīng)的證出現(xiàn)之前預(yù)先落實(shí)治療措施,是對“治未病”思想中既病防變內(nèi)容應(yīng)用的具體指導(dǎo)。綜上所述,“治未病”是中醫(yī)防治疾病觀念的高度概括,而“未病先防”、“已病早治”和“既病防變”是針對疾病不同階段的概括。與疾病治療密切相關(guān)的“既病防變”經(jīng)過歷代醫(yī)家的發(fā)揮,逐漸形成了“先安未受邪之地”和“截斷扭轉(zhuǎn)”兩種具體的指導(dǎo)原則。2乳腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移的影響因素對于腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的認(rèn)識和治療,歷代文獻(xiàn)中并無明確相應(yīng)的記載。雖然不能認(rèn)識乳腺癌轉(zhuǎn)移的全部特性,但對腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生及傳變早有認(rèn)識,如《靈樞·百病始生篇》中云:“是故虛邪之中人也,始于皮膚……留而不去,則傳舍于絡(luò)脈……留而不去,傳舍于經(jīng)……留而不去,傳舍于輸……留而不去,傳舍于伏沖之脈……留而不去,傳舍于腸胃……留而不去,傳舍于腸胃之外,募原之間。留著于脈,稽留而不去,息而成積?；蛑鴮O脈,或著絡(luò)脈,或著經(jīng)脈,或著輸脈,或著于伏沖之脈,或著于膂筋,或著于胃腸之募原,上連于緩筋,邪氣淫佚,不可勝論?！标U述了腫瘤由局部向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的過程?？v觀各家論述,在影響乳腺癌轉(zhuǎn)移的諸多因素中,“余毒未清”是最基本也是最重要的因素,如《瘟疫論》中說:“若無故自發(fā)者,以伏邪未盡?！比橄侔┗颊唠m經(jīng)手術(shù)治療,癌毒去之八九,但體內(nèi)仍有殘留之“余毒”。由于癌毒具有性質(zhì)隱緩、毒性猛烈、易于擴(kuò)散、易耗正氣、易致痰瘀凝滯等特點(diǎn),所以易于沿絡(luò)脈、經(jīng)脈、氣血旁竄他處發(fā)生轉(zhuǎn)移。而“余毒”之毒力的強(qiáng)弱又是其能否旁竄他處的決定性因素,這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的腫瘤細(xì)胞的異常分化、自身基因變異和蛋白異常表達(dá)有相似之處。旁竄之癌毒使臟腑經(jīng)絡(luò)俱損,氣血離經(jīng)而為瘀,津液代謝失常,水濕停聚凝結(jié)而為痰,痰、瘀、毒三者膠著不清,終致痰毒瘀結(jié)又進(jìn)一步促進(jìn)了轉(zhuǎn)移的發(fā)展,并進(jìn)一步耗傷臟腑經(jīng)絡(luò)氣血,形成了惡性循環(huán)。然而乳腺癌術(shù)后以肺、肝、骨和腦為主要轉(zhuǎn)移部位,很少見其他部位的轉(zhuǎn)移,提示我們轉(zhuǎn)移的發(fā)生不僅與“余毒”之性質(zhì)密切相關(guān),而且也與臟腑氣血盛衰有關(guān)。對此古籍中亦有記錄,如薛己在《外科樞要》指出“乳巖屬肝脾兩臟郁怒,氣血虧損”,強(qiáng)調(diào)氣血虧虛是乳巖發(fā)病的重要因素,《醫(yī)宗必讀·積聚》篇所言“積之所成,正氣不足,而后邪氣踞之”,《醫(yī)學(xué)匯編·乳巖附論》指出“正氣虛則為巖”,均強(qiáng)調(diào)了正氣虧虛在乳巖發(fā)病學(xué)中的重要性。我們前期的臨床研究也發(fā)現(xiàn)乳腺癌術(shù)后患者中70%以上的患者可見氣陰兩虛、沖任失調(diào)的癥狀?！杜R證指南醫(yī)案》云“至虛之處,便是留邪之地”,高度地概括了乳腺癌轉(zhuǎn)移器官特異性發(fā)生的機(jī)制,即正氣內(nèi)虛是腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的內(nèi)在根本原因,而邪毒未盡是轉(zhuǎn)移發(fā)生的關(guān)鍵因素,殘存之余毒不斷耗散正氣,致正虛證候不斷加重,正虛則其外抗、內(nèi)固癌毒的能力下降,導(dǎo)致癌毒擴(kuò)散,盤踞最虛之處,最終出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。3“治未病”思想的具體指導(dǎo)原則關(guān)于“治未病”思想在乳腺癌術(shù)后抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移治療中的應(yīng)用,古籍中未見有明確的記載。我們總結(jié)多年的臨床實(shí)踐,提出了“治未病”思想應(yīng)用的具體指導(dǎo)原則,即益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血疏肝、溫腎助陽,先安未受邪之地;活血化瘀、化痰軟堅、清熱解毒,截斷扭轉(zhuǎn)杜旁竄。3.1乳腺癌的病理改變古代文獻(xiàn)中對乳腺癌抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移治療的論述較少,但中醫(yī)學(xué)“治未病”中“先安未受邪之地”的預(yù)防思想,對于乳腺癌的抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移治療有著普遍的指導(dǎo)意義,啟發(fā)我們根據(jù)容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的臟器的功能特點(diǎn)用藥,在其未發(fā)生之前先調(diào)其氣血陰陽,先安未受邪之地,防止余毒盤踞。有研究表明,將同種結(jié)腸癌細(xì)胞經(jīng)門靜脈或尾靜脈植入給同系小鼠體內(nèi),制成肝轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移模型,并分別灌胃十全大補(bǔ)湯和人參養(yǎng)榮湯,結(jié)果表明兩者抑制效果明顯不同。十全大補(bǔ)湯對抑制結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移有顯著療效,對肺癌轉(zhuǎn)移無效。而人參養(yǎng)榮湯對肺轉(zhuǎn)移有顯著療效。人參養(yǎng)榮湯含有入肺經(jīng)的藥物五味子、陳皮、遠(yuǎn)志,這些藥物可能具有改善肺的病理生理狀態(tài)的作用,而十全大補(bǔ)湯沒有上述的歸經(jīng)藥物。十全大補(bǔ)湯抑制結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移作用的發(fā)揮與其補(bǔ)血作用(改善血虛)的四物湯的功效密切相關(guān),同時含有入肝膽經(jīng)的藥物川芎。不同方劑對癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移臟器進(jìn)行選擇性抑制的作用機(jī)制,可能與中醫(yī)臟腑的生理病理特點(diǎn)以及中藥藥物的歸經(jīng)理論有關(guān)。治未病,先安未受邪之地,就應(yīng)該根據(jù)臟腑的中醫(yī)生理病理特點(diǎn),當(dāng)先扶正,實(shí)未受邪的臟腑正氣,同時注意用藥的臟腑歸經(jīng)。肺為乳腺癌最常見轉(zhuǎn)移臟器,占所有轉(zhuǎn)移的半數(shù)以上。從中醫(yī)的臟腑經(jīng)絡(luò)理論看,與乳房密切相關(guān)的足厥陰肝經(jīng)、足陽明胃經(jīng)均有經(jīng)絡(luò)與肺臟相連系;從五行生克理論來說,乳房屬肝屬胃,肝為木,胃為土,肺為金。乳腺癌為病,母病及子,土病傳金,肺臟受累。肝強(qiáng)肺弱,反侮于金,即為肝木刑金,則可見腫瘤轉(zhuǎn)移于肺臟。《素問·靈蘭秘典論》又曰:“肺者,相傅之官,治節(jié)出焉?！狈卧诤粑^程中,全身血流流經(jīng)于肺,肺和經(jīng)脈中血液運(yùn)行又有密切的關(guān)系;“肺為嬌臟”,位于胸中,謂之華蓋,虛如蜂巢,肺組織疏松,結(jié)構(gòu)抵抗力弱,容易被從乳房轉(zhuǎn)移來的腫瘤細(xì)胞的侵襲和占據(jù)。同時,“肺主行水”、“肺為水之上源”、“肺為貯痰之器”,若肺失宣肅,則易成為痰濕停留之所。中醫(yī)認(rèn)為,腫瘤多為痰毒之邪,同氣相求,因此“貯痰之器”的肺易成為乳腺癌的轉(zhuǎn)移之所。根據(jù)肺的“肺為嬌臟”,位于胸中,虛如蜂巢的特點(diǎn),應(yīng)用益氣養(yǎng)陰的中藥先安未受邪之地。乳腺癌肝轉(zhuǎn)移僅次于肺轉(zhuǎn)移,也可以多灶性發(fā)生,早期不易察覺。從經(jīng)脈上言,《靈樞·經(jīng)脈》曰“肝足厥陰之脈……抵小腹挾胃,屬肝,絡(luò)膽,布胸脅……”,肝經(jīng)與乳房密切相關(guān)。肝臟的主要功能是藏血主疏泄。王冰注釋《素問·五臟生成論》:“肝藏血,心行之,人動則血運(yùn)于諸經(jīng),人靜則血?dú)w于肝臟……肝主血海故也。”肝藏血,又主疏泄,能調(diào)暢全身氣機(jī)使其通而不滯,散而不郁。無論中西醫(yī)都認(rèn)為乳腺癌的發(fā)生與轉(zhuǎn)移與情志有密切的關(guān)系,若病人情志不暢,氣機(jī)不通,氣滯血瘀,則肝內(nèi)血行緩慢,易于轉(zhuǎn)移腫瘤的生長。同樣,根據(jù)肝臟主藏血、主疏泄的特點(diǎn),應(yīng)用養(yǎng)血疏肝的中藥先安未受邪之地。骨髓和骨也是乳腺癌易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位,其發(fā)生率可高達(dá)80%以上,死于乳腺癌的患者中尸檢75%有骨轉(zhuǎn)移。乳腺癌轉(zhuǎn)移至骨可通過體循環(huán)以及直接經(jīng)肋間靜脈進(jìn)入椎前靜脈叢兩條途徑,因而椎骨、骨盆和肋骨等是最常見轉(zhuǎn)移部位。骨轉(zhuǎn)移瘤屬中醫(yī)“骨痹”、“骨蝕”等范疇,臨床主要癥狀是疼痛及功能障礙,甚至病理性骨折。中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本,藏精,主骨生髓以養(yǎng)骨。乳腺癌手術(shù)后,若癌瘤未能盡除,又加放化療繼續(xù)戕伐正氣,損及肝腎,則肝不能主筋而藏血,腎不能主骨而生髓,腎虛髓空,腎精虧損,骨枯髓虛,脈絡(luò)不暢,瘀阻筋骨,復(fù)因癌溜旁竄,痰毒蘊(yùn)結(jié),腐骨蝕絡(luò),聚結(jié)成瘤。瘀阻氣血運(yùn)行不暢,不通則痛。腦居顱內(nèi),由髓匯聚而成,為元神之腑,元神本自先天,精髓所化?！鹅`樞·海論》說:“腦為髓之海,其輸上在于其蓋,下在風(fēng)府?！蹦X還與全身骨髓有密切的關(guān)系,故《素問·五臟生成篇》說:“諸髓者,皆屬于腦?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》認(rèn)為“足厥陰之脈……上貫膈,布脅肋,循喉嚨之后,上入頏顙,連目系,上出額與督脈會于巔?！薄鹅`樞·寒熱病》也認(rèn)為足陽明胃經(jīng)“循咽,上走空竅,循眼系,入絡(luò)腦”。故與乳房相關(guān)的經(jīng)脈從巔入絡(luò)腦,腦為諸陽所會,氣血通過經(jīng)絡(luò)運(yùn)行會聚于腦,因此乳腺癌也常常發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。腦髓至柔,其血脈豐富,質(zhì)性柔松,從腦髓之結(jié)構(gòu)來看,腦也易成為腫瘤轉(zhuǎn)移的巢穴。根據(jù)腎為先天之本,藏精,主骨生髓的特點(diǎn),應(yīng)用溫腎壯骨中藥以扶正先安未受邪之地。3.2乳腺癌之痰瘀結(jié)病機(jī)關(guān)于乳腺癌的性質(zhì),各醫(yī)家多從痰、毒、瘀等論述,如《瘍科心得集·辨乳癖乳痰乳巖論》中謂“夫乳巖之起也,由于憂郁思慮積想在心,所愿不遂,脾氣逆,以致經(jīng)絡(luò)痞塞,結(jié)聚成核”;《諸病源候論·石癰》中提到“有于下乳者,其經(jīng)虛,風(fēng)寒之氣客之,則血澀結(jié)”;宋代楊士瀛在《仁齋直指方·卷二十二發(fā)癌方論》中指出“癌者,上高下深,巖穴之狀……毒根深藏,穿孔透里……婦則多發(fā)于乳”。而臨床所見又多為上述三者的共同表現(xiàn)。我們根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的乳腺癌“痰毒瘀結(jié)”病機(jī)較全面地總結(jié)了乳腺癌的特點(diǎn),也更加符合臨床實(shí)際。我們認(rèn)為癌毒內(nèi)生是乳腺癌發(fā)生的核心變化,術(shù)后仍有余毒殘留體內(nèi),余毒內(nèi)積日久傷及臟腑功能,導(dǎo)致津液不得正常輸布代謝,滯留體內(nèi),凝聚而為痰,形成痰毒交結(jié);余毒內(nèi)積,阻滯氣機(jī),氣不行血,血脈凝滯為瘀。痰瘀同源,相互影響,易凝聚成毒,痰滯體內(nèi),血行受阻,而成瘀血;瘀血乃有形之物,易滯氣機(jī),阻滯絡(luò)道,致絡(luò)中之津不能滲出脈外,絡(luò)外之津亦不能入于脈中,而津液聚積化生痰濁,痰瘀互結(jié),郁久腐化,久則凝聚成毒。痰、毒、瘀三邪相互影響,形成痰瘀毒相互交結(jié),促進(jìn)了乳腺癌病情的發(fā)展。因此,在乳腺癌的抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的治療中,根據(jù)“治未病”思想中“截斷扭轉(zhuǎn)”治法,即根據(jù)病邪之特點(diǎn),先于病邪傳變趨勢而祛邪,達(dá)到廓清余毒,防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的作用,根據(jù)乳腺癌痰毒瘀結(jié)病機(jī)特點(diǎn),臨床多用活血化瘀、化痰軟堅、清熱解毒中藥。4乳腺癌保乳手術(shù)抗乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是中西醫(yī)治療乳腺癌的重點(diǎn),我們根據(jù)多年的臨床實(shí)踐,在“治未病”思想中“先安未受邪之地”和“截斷扭轉(zhuǎn)”的指導(dǎo)原則下,擬訂了益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血疏肝、溫腎扶陽、散結(jié)解毒的治則,并在上述治則下組成乳寧Ⅱ號應(yīng)用于臨床,發(fā)現(xiàn)有較好的抗乳腺癌轉(zhuǎn)移的作用,能降低乳腺癌術(shù)后腋淋巴結(jié)多于4乳腺癌抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的中藥與有藥的聯(lián)合在以往的實(shí)驗(yàn)研究中,我們發(fā)現(xiàn),散結(jié)解毒法中藥對抑制乳腺癌的肺轉(zhuǎn)移有較好的效果,