方證相應與病證結(jié)合理論內(nèi)涵與學術(shù)價值

方證相應與病證結(jié)合理論內(nèi)涵與學術(shù)價值

辨證論治是中醫(yī)學獨特的理論體系和臨床診療理念，是中醫(yī)學的精髓?！胺阶C相應”的理論依據(jù)是辨證論治,病證結(jié)合是辨證論治的關(guān)鍵,而方證相應又是臨證施治的原則?？梢?病、證、方是有機聯(lián)系的統(tǒng)一整體,其相互關(guān)系是一個復雜的非線性關(guān)系,三者的有效結(jié)合是中醫(yī)辨證論治的核心。一、方證相應、方證對應的概念“方證相應”是指一首方劑內(nèi)的藥味及其配伍關(guān)系與其針對的病證病機之間具有高度的對應性。其觀點始于東漢張仲景,《傷寒論》317條曰:“病皆與方相應者,乃服之。”仲景按照方劑組成和適應證,設(shè)立了《傷寒論》的方證體系,其特征是病下系證,證下系方,方隨證出,辨證論治,理法方藥一體,后經(jīng)歷代眾多醫(yī)家的發(fā)揮,逐漸成為中醫(yī)臨床處方用藥最重要的指導原則之一。孫思邈主張“方證同條,比類相附”,在證之下載其方,使方證對應,互不分離?！肚Ы鹨矸健ぞ?序文》:“傷寒熱病,自古有之,名賢睿哲……今以方證同條,比類相需有檢討,倉卒易知?！笨虑偌靶齑蟠坏葘Ψ阶C關(guān)系進一步發(fā)揮,柯琴列《傷寒論》桂枝、麻黃、柴胡、黃連等方(湯)證30種,統(tǒng)轄仲景百余方治,此舉使湯證之法確立于世?！胺阶C相應”以“有是證用是方,用是方治是證”為原則,探討中醫(yī)臨床處方藥物應用規(guī)律,強調(diào)了方藥與病證之間的內(nèi)在關(guān)系?；谧C、法、方、藥的統(tǒng)一與連貫性,方劑與病證之間存在不同程度的對應關(guān)系,這種對應性被稱為“方證相關(guān)”,它體現(xiàn)的是方藥與作用對象之間的相互作用。當方藥對病證起正面作用,稱為方證是相應的,因而“方證相應”成為取效的前提和條件,高度的“方證相應”可稱為“方證對應”?？梢?“方證相應”的關(guān)鍵是病機層面上的對應,強調(diào)了“理法方藥的統(tǒng)一”,具有針對性強和執(zhí)簡馭繁的特點,是臨床取效的關(guān)鍵。二、中醫(yī)病證結(jié)合思想中醫(yī)辨病論治與辨證論治相結(jié)合,以及西醫(yī)疾病診斷與中醫(yī)辨證相結(jié)合被稱為病證結(jié)合。《黃帝內(nèi)經(jīng)》率先滲透了病證結(jié)合的學術(shù)思想。如《素問·痹論篇》先辨痹病,后辨其病因;《素問·痿論篇》將臟腑辨證寓于辨病之中;《素問·厥論篇》將經(jīng)脈分證寓于厥病的辨病之中;仲景則建立了以病為綱,病下系證,據(jù)證制方,理法方藥一體的體例系統(tǒng)模式,《傷寒論》以“辨某某病脈證并治”為篇名,《金匱要略》以“某某病脈證并治”為篇名,《傷寒雜病論》的這一篇名風格常常被作為仲景病證結(jié)合思想的重要依據(jù)之一,這是中醫(yī)學歷史上病證結(jié)合思想的古代萌芽階段。隨著西方醫(yī)學傳入中國,誕生了西醫(yī)病與中醫(yī)證的病證結(jié)合模式。如張錫純在談到對霍亂的診治時有云:“用顯微鏡審查此病之菌,系彎曲桿菌……即為霍亂無疑也,至于細審此病之涼熱百不失一,當參霍亂方及霍亂治法篇,自能臨證無誤?！爆F(xiàn)代醫(yī)家對其亦有相關(guān)論述。胡天雄強調(diào)要吸收現(xiàn)代醫(yī)學辨病之長,“中醫(yī)學辨證精細,辨病則粗略,此無他,歷史條件限之也,能吸收現(xiàn)代醫(yī)學辨病之長,以補我所短,則中醫(yī)學必將大大跨進一步?！睔W陽錡主張“三聯(lián)診療”,“三聯(lián)”即是指癥、證、病三方面的聯(lián)系,提出“從癥狀入手,病證相互結(jié)合,用病證雙重診斷以指導治療。”上述醫(yī)家的有關(guān)論述從不同角度指出了單純辨證論治的局限性以及辨病與辨證論治結(jié)合的必要性,從辨病的角度認識疾病整體過程及其基本矛盾,從辨證的角度辨清疾病在此階段的主要矛盾,體現(xiàn)了認識病變整體的縱橫聯(lián)系性。三、“處方對應”理論在“疾病證明結(jié)合”的實驗研究中的應用1.方證相應動物模型的建立中醫(yī)證候模型是中醫(yī)理論和中藥現(xiàn)代研究不可或缺的技術(shù)環(huán)節(jié),“方證相應”理論尤其是以方測證逆向辨證方式的提出,為中醫(yī)證候的現(xiàn)代研究提供了方法學上的參考。“方證相應”和“以方測證”反映了方與證相關(guān)聯(lián)的必然性,為疾病的中醫(yī)方證的研究提供了可能。方證的對應關(guān)系,易于動物模型的設(shè)計,從而可能找到方與證相對應的現(xiàn)代病理生理模型與藥理學的結(jié)合點。由于病證結(jié)合動物模型的創(chuàng)建屬于試驗性、探索性研究,目前尚缺少標準的模型評價體系,故動物模型復制后,藥物的反證治療成為衡量模型是否成功的一個必要的、普遍的標準。李茹柳等認為,方證相應是方劑關(guān)鍵科學問題的組成部分,其中方證相應動物模型的建立和應用是基礎(chǔ)研究的內(nèi)容之一。他們從左金丸和反左金中寒熱藥物對應相佐的特點出發(fā),針對中醫(yī)對寒熱病因病機和臨床表現(xiàn)的認識,借助現(xiàn)代醫(yī)學實驗方法,設(shè)計出適合左金丸方證相應研究的動物模型。結(jié)果發(fā)現(xiàn),左金丸與胃熱證相對應,反左金丸與胃寒證相對應,表明模型動物的表現(xiàn)符合臨床該證型,證實模型成功。該實驗驗證了“有是證用是方”的中醫(yī)理論,將辨證論治的中醫(yī)藥理論與藥效學研究有機結(jié)合,使方藥研究具有中醫(yī)特色,為方證相應理論研究提供參考依據(jù)。彭桂英等給小鼠接種肉瘤細胞后,予生理鹽水灌胃并每晚將其放入特制的管道中制肝郁脾虛模型,并予疏肝健脾方藥,發(fā)現(xiàn)疏肝健脾方藥不僅能明顯改善巨噬細胞功能,而且還能減輕瘤重。由此得出疏肝健脾方藥能明顯改善肝郁脾虛證荷瘤小鼠巨噬細胞的功能和減緩腫瘤細胞的生長,以此說明疏肝健脾方藥對該模型的反證作用。另外,可通過觀察顯效方劑對所選擇的特異性強、敏感性高、重現(xiàn)性好、客觀指標變化的影響來反映此種病證。分析模型中特征指標的變化,指標之間的相互影響以及在模型中的作用,最終建立病證結(jié)合動物模型的評價指標體系?？梢?將“方證相應”思維應用于創(chuàng)建既具有西醫(yī)病的特點,又體現(xiàn)中醫(yī)理論特色的病證結(jié)合的動物模型研究之中,制定完善的評價指標體系,再應用相應的方劑反證性驗證,是將中醫(yī)學思維與現(xiàn)代科學融合的體現(xiàn)。2.經(jīng)典配方與生物活性物質(zhì)的作用機理:臨床使用與心理的研究辨證論治是中醫(yī)獨特的理論體系和臨床思維,是中醫(yī)學的精髓,但無論如何辨證,其論治必然著眼于方藥,即體現(xiàn)了“方證相應”的必然性。因此,可以將某一疾病某一證候的患者或動物模型在相應方劑治療下機體所發(fā)生的物質(zhì)變化視為該證候的物質(zhì)基礎(chǔ),即通過選用經(jīng)典方劑,對所建立的證候動物模型進行治療,觀察方劑對模型的影響,檢測模型宏觀指標和微觀指標的變化,這些變化即為模型的生物學基礎(chǔ),亦是方劑的作用機理。因為,正是該方劑在機體內(nèi)發(fā)揮其藥理作用過程中糾正了這些物質(zhì)后,才使該證候的臨床癥狀得以緩解甚至完全消失。因此,找到這些物質(zhì)也就是找到了證的物質(zhì)基礎(chǔ),這為中醫(yī)“證”的客觀化研究提供了有效的研究方法。如黎敬波等在麻醉下采用20%醋酸微量注射法造模,后施加寒熱病因刺激,發(fā)現(xiàn)胃實熱組大鼠中脘穴區(qū)溫度升高的同時,pH值及氧分壓值均增高,說明潰瘍病胃實熱證大鼠中脘區(qū)局部組織表現(xiàn)為代謝增強;胃實寒組則相反,中脘穴區(qū)溫度降低的同時,pH值及氧分壓值也降低,說明胃實寒證大鼠中脘穴區(qū)局部組織表現(xiàn)為代謝減弱。四、采用方證相應治療“方證相應”理論為通過“方”來探索已知疾病中醫(yī)“證”的病機研究提供了科學假說的可能,其在病證結(jié)合臨床研究中的運用主要體現(xiàn)在對現(xiàn)代疾病的中醫(yī)證候病機的探索上。方證相應研究有助于闡明臨床上不同方劑針對相同疾病的不同作用機理,闡明現(xiàn)代醫(yī)學疾病的主要中醫(yī)證候病機。王階等探討了血府逐瘀湯不同拆方干預冠心病心絞痛血瘀氣滯證的臨床療效,以闡明該方作用機理及配伍規(guī)律。采用隨機雙盲安慰劑對照臨床研究方法,用不同的方藥進行干預。123例符合冠心病心絞痛血瘀氣滯證患者隨機分為四個組,在規(guī)范治療的基礎(chǔ)上,分別接受血府逐瘀湯原方、精制血府逐瘀方、柴胡-赤芍藥對及安慰劑對照治療。結(jié)果表明,臨床療效及客觀指標改善與方劑組成及方證對應的程度相關(guān),不同方藥干預不同的靶點,提示方證相應—即理法方藥的統(tǒng)一是保證臨床療效的關(guān)鍵,病證結(jié)合、方證對應進行拆方研究有利于闡明病證關(guān)系及作用機理,體現(xiàn)中醫(yī)治病的優(yōu)勢特色。張?zhí)m鳳等對63例冠心病心絞痛的臨床研究證實,血府逐瘀湯與生脈二號對冠心病心絞痛氣陰兩虛證及血瘀證進行干預,不同證候組均分別給予生脈二號與血府逐瘀湯。結(jié)果表明,方證對應治療不僅能改善臨床證候,對病理生物學指標也有改善,兩者不僅療效有差異,且所改變的理化指標不同,方證對應的治療效果優(yōu)于方證不對應組。從中醫(yī)的角度看,生脈二號主要干預了氣陰虛,而血府逐瘀湯則干預了血瘀氣滯。從現(xiàn)代理化指標變化來分析,兩方可能作用于不