內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理概述

一、內(nèi)分泌系統(tǒng)的生理與功效

（一）內(nèi)分泌系統(tǒng)的構(gòu)成及作用

內(nèi)分泌系統(tǒng)由人體內(nèi)分泌腺（下丘腦、垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺、胰島等）及某些含有內(nèi)分泌功效的臟器、組織及細(xì)胞所構(gòu)成的一種體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)。

內(nèi)分泌系統(tǒng)重要通過(guò)它所分泌的激素在局部、鄰近組織、體腔或經(jīng)血液循環(huán)達(dá)成遠(yuǎn)端靶器官對(duì)人體生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖、代謝、運(yùn)動(dòng)、臟器功效、衰老等生命現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)節(jié)，以維持人體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)平衡和穩(wěn)定。

（二）重要內(nèi)分泌腺、激素及其生理功效

常見(jiàn)的內(nèi)分泌激素及其作用有：

①生長(zhǎng)激素：由腺垂體分泌，刺激骨及身體組織的生長(zhǎng)。

②甲狀腺激素：由甲狀腺分泌，重要調(diào)節(jié)熱能代謝，同時(shí)增進(jìn)糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝，增進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育。

③皮質(zhì)醇：由腎上腺皮質(zhì)分泌，參加物質(zhì)代謝、克制免疫功效，抗過(guò)敏、抗炎、抗毒素等。

④醛固酮：腎上腺皮質(zhì)分泌，調(diào)節(jié)遠(yuǎn)端腎小管電解質(zhì)含量，維持有效血容量。

⑤胰島素：由胰島分泌，增進(jìn)葡萄糖的運(yùn)用和轉(zhuǎn)化，使血糖下降。

（三）內(nèi)分泌系統(tǒng)的功效調(diào)節(jié)

1.神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的互相調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)直接由下丘腦所調(diào)控，下丘腦是聯(lián)系神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的樞紐。下丘腦的神經(jīng)細(xì)胞支配和控制垂體，垂體再控制周邊靶腺并影響全身。

2.內(nèi)分泌系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié)

正常狀況下，下丘腦-垂體-靶腺激素的互相作用處在相對(duì)平衡狀態(tài)。反之，內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)下丘腦-垂體存在反饋調(diào)節(jié)作用，當(dāng)周邊靶腺激素分泌增高時(shí)，下丘腦-垂體促激素的分泌受到克制。而靶腺激素水平減退時(shí)，下丘腦-垂體促激素的分泌增加。

3.神經(jīng)、內(nèi)分泌與免疫系統(tǒng)的互相調(diào)節(jié)

神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)之間存在著雙向信息傳遞機(jī)制，互相作用，這種功效是通過(guò)神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)共有的化學(xué)信息分子與受體而實(shí)現(xiàn)的，形成一種神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)。

二、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病病人的癥狀評(píng)定

1.評(píng)定身體外形的變化

（1）身材的變化：觀察病人的骨骼、肌肉的生長(zhǎng)與脂肪分布的外觀狀態(tài)以及身材的變化，評(píng)定病人有否：

①巨人癥：在發(fā)育成熟前垂體功效亢進(jìn)，體格可異常高大；

②侏儒癥：垂體功效減退，生長(zhǎng)激素及生長(zhǎng)激素釋放激素缺少致骨骼及組織生長(zhǎng)發(fā)育緩慢，體格異常矮小，最后身高＜130cm；

③呆小癥：嬰幼兒甲狀腺激素分泌局限性則生長(zhǎng)受限，造成呆小癥。臨床體現(xiàn)為下肢短，上部量＞下部量，骨齡落后，性發(fā)育緩慢，智力低下；部分呈黏液性水腫，體現(xiàn)為水腫、怕冷、心動(dòng)過(guò)緩、食欲減退、便秘等；地方性呆小癥常伴耳聾及神經(jīng)病變。

（2）面容的變化：評(píng)定有否眼球突出、滿月臉、水牛背、向心性肥胖等，有否肢端肥大癥的厚唇、寬鼻、舌大、眉弓突出的特殊面容。

（3）皮膚、黏膜色素從容：色素從容是指皮膚或黏膜色素量增加或色素顏色加深。理解色素從容發(fā)生的時(shí)間、部位、范疇、顏色以及原發(fā)病的其它癥狀；重點(diǎn)檢查皮膚黏膜色素從容的部位、范疇、顏色。評(píng)定有否因促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌增加而出現(xiàn)的全身皮膚黏膜呈彌漫性棕褐色，特別是暴露部位經(jīng)日曬后極易出現(xiàn)。

（4）毛發(fā)的質(zhì)地、分布變化：評(píng)定有否多毛、毛發(fā)稀疏和脫落、發(fā)質(zhì)干燥變細(xì)。

2.營(yíng)養(yǎng)和代謝的異常理解有否食欲亢進(jìn)或減退，有否多飲、多食，進(jìn)食量明顯增加或厭食、食欲減退、消化不良、嘔吐、腹瀉等癥狀，根據(jù)病人的體重指數(shù)（BMI）、腰圍、皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育狀況綜合評(píng)定病人有否營(yíng)養(yǎng)或代謝異常。

體重指數(shù)BMI＝體重（kg）/身高（m）2。鑒于我國(guó)人群狀況的特殊性，4月衛(wèi)生部疾病防止控制司公布的《中國(guó)成人超重和肥胖癥防止控制指南（試用）》中，BMI≥23超重，≥25為肥胖，＜18.5稱為體重過(guò)低。

3.排泄功效異常評(píng)定病人有否多尿、多汗、排便次數(shù)增多、便秘等排泄功效異常。

例題：

下列哪種激素與人類(lèi)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最有關(guān)

A.生長(zhǎng)激素

B.甲狀腺激素

C.腎上腺素

D.腎上腺皮質(zhì)激素

E.胰島素[答疑編號(hào)]

【對(duì)的答案】B

甲狀腺功效亢進(jìn)癥

甲狀腺功效亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲亢），是多個(gè)因素引發(fā)甲狀腺激素（TH）分泌過(guò)多所致的一組臨床綜合征。臨床上以高代謝綜合征（多食、消瘦、心悸等）、甲狀腺腫大、眼征和自主神經(jīng)系統(tǒng)失常為其特性性體現(xiàn)。多個(gè)病因引發(fā)的甲亢中，以毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves）病最多見(jiàn)。本節(jié)重要介紹Graves病。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

1.遺傳因素本病有明顯的家族性傾向，并與一定的人類(lèi)白細(xì)胞抗原（HLA）類(lèi)型有關(guān)。

2.免疫因素病人的血清中可檢出甲狀腺特異性抗體，即TSH受體抗體（TRAb）以及其它本身抗體；病人的外周血及甲狀腺內(nèi)T淋巴細(xì)胞增多，均證明本病為本身免疫性疾病，并與細(xì)胞免疫有關(guān)。

3.應(yīng)激因素當(dāng)感染、創(chuàng)傷、精神刺激等應(yīng)激因素破壞機(jī)體免疫穩(wěn)定性，使有遺傳性免疫監(jiān)護(hù)和調(diào)節(jié)功效缺點(diǎn)者發(fā)病。

二、臨床體現(xiàn)

典型的臨床體現(xiàn)涉及TH分泌過(guò)多所致的高代謝綜合征、甲狀腺腫和眼征。

（一）甲狀腺激素分泌過(guò)多綜合征

1.高代謝綜合征由于TH分泌過(guò)多和交感神經(jīng)興奮性增高，造成物質(zhì)代謝加速，基礎(chǔ)代謝率明顯增高。產(chǎn)熱和散熱增多，病人常有低熱（體溫＜38℃）、乏力、怕熱、多汗；

TH可增進(jìn)腸道糖吸取，加速糖的氧化運(yùn)用和肝糖原分解，使病人的糖耐量減少；TH可增進(jìn)脂肪合成、分解與氧化，加速膽固醇合成、轉(zhuǎn)化及排泄，使病人血中總膽固醇減少；TH可加速蛋白質(zhì)分解造成負(fù)氮平衡，病人常有體重下降、消瘦。

2.精神、神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，病人常出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、煩躁多慮、多言好動(dòng)、失眠多夢(mèng)等癥狀；舌平伸及手向前平舉時(shí)會(huì)出現(xiàn)細(xì)震顫。

3.心血管系統(tǒng)體現(xiàn)為心悸、胸悶、氣促。常見(jiàn)體征有竇性心動(dòng)過(guò)速（100～120次／分），休息和睡眠時(shí)不緩和；心律失常；脈壓增大；重者發(fā)生甲亢性心臟病體現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心房纖顫，心力衰竭等。

4.消化系統(tǒng)食欲亢進(jìn)，多食消瘦。老年病人可有食欲減退、畏食。因TH刺激腸蠕動(dòng)增快，大便次數(shù)增多或腹瀉，重者可有肝臟腫大及肝功效損害、黃疸。

5.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)常有慢性甲亢性肌病，體現(xiàn)有不同程度的肌無(wú)力和肌萎縮、周期性癱瘓；也可造成骨骼脫鈣而發(fā)生骨質(zhì)疏松。

（二）甲狀腺腫

甲狀腺?gòu)浡浴?duì)稱性腫大，質(zhì)軟、無(wú)壓痛，隨吞咽上下活動(dòng)，可伴有震顫或血管雜音，為本病重要體征。但腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系。

（三）眼征

1.非浸潤(rùn)性突眼（單純性突眼征）因交感神經(jīng)興奮和TH的β腎上腺素能作用于眼外肌群和提上瞼肌張力增高所致。其特性：①眼球向前突出，突眼度普通不大于18mm；②瞬目減少；③上眼瞼攣縮，瞼裂增寬；④雙眼向下看時(shí)，上眼瞼不能隨眼球同時(shí)下垂；⑤向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起；⑥雙眼視近物時(shí)，輻輳不良。

2.浸潤(rùn)性突眼約占5%，多發(fā)生于成年病人。其特性：①由于眼球后組織水腫和浸潤(rùn)，突眼度常不不大于19mm，有時(shí)可達(dá)30mm；②左右眼球突眼度多不對(duì)稱，相差＞3mm；③常有異物感，畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力減退、視野縮?。虎苎矍蚧顒?dòng)度變小甚至固定；⑤嚴(yán)重者眼瞼閉合困難，球結(jié)膜及角膜外露引發(fā)充血、水腫，易繼發(fā)感染形成角膜潰瘍或全角膜炎而失明。

（四）甲狀腺皮膚病

屬本身免疫病變。脛前黏液性水腫，多對(duì)稱性，非凹陷性。

（五）甲亢危象

屬甲亢惡化的嚴(yán)重體現(xiàn)。

1.重要誘因①應(yīng)激狀態(tài)：如感染、嚴(yán)重精神刺激、創(chuàng)傷、放射性碘治療早期、甲亢手術(shù)前病人應(yīng)激狀態(tài)不充足等所致；

②嚴(yán)重軀體疾病，如充血性心力衰竭、低血糖癥、敗血癥、腦血管意外、嚴(yán)重創(chuàng)傷等；③口服過(guò)量TH制劑；④?chē)?yán)重精神創(chuàng)傷；⑤手術(shù)中過(guò)分?jǐn)D壓甲狀腺。

2.臨床體現(xiàn)①高熱（體溫＞39℃）；②心率增快（140～240次／分）；③厭食、嘔吐、腹瀉、大汗、休克；④焦慮、煩躁、意識(shí)含糊、昏迷；⑤可合并心衰、肺水腫等。

三、輔助檢查

1.血清甲狀腺素測(cè)定甲亢時(shí)血清總T3、總T4及游離T3、游離T4水平均增高。游離T3，游離T4是臨床診療甲亢的首選指標(biāo)。

2.促甲狀腺素測(cè)定垂體TSH的分泌由于T3、T4水平的增高而受到克制，明顯減少。

3.甲狀腺攝131碘率增高且高峰前移。

4.甲狀腺本身抗體測(cè)定甲狀腺本身抗體甲狀腺受體抗體（TRAb）或甲狀腺興奮性抗體（TSAb）陽(yáng)性有助于Graves病的早期診療、判斷病情活動(dòng)和復(fù)發(fā)，還可作為治療停藥的重要指標(biāo)。

5.T3克制實(shí)驗(yàn)先測(cè)基礎(chǔ)攝131碘率，后口服一定劑量T3后再做攝131碘率，甲亢時(shí)不受克制，而單純性甲狀腺腫者受克制。此實(shí)驗(yàn)可作為甲亢與單純性甲狀腺腫的鑒別。

四、治療原則

1.普通治療適宜休息，合理飲食，予以足夠的熱量和豐富維生素等支持療法，以補(bǔ)充本病所引發(fā)的消耗。緊張不安或失眠者可予以地西泮類(lèi)鎮(zhèn)靜劑。

2.抗甲狀腺藥品治療慣用藥品涉及硫脲類(lèi)（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶等藥品）和咪唑類(lèi)（甲硫咪唑、卡比馬唑等藥品）。重要合用于甲狀腺輕-中度腫大病人、年紀(jì)在20歲下列的病人、孕婦或合并嚴(yán)重心、肝、腎病等不適宜手術(shù)病人、術(shù)前準(zhǔn)備病人，以及放射性131碘治療前后輔助治療的病人。

藥品的作用機(jī)制：克制甲狀腺內(nèi)過(guò)氧化酶系，克制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘，從而克制TH的合成。丙硫氧嘧啶還含有阻滯T4轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)3以及改善免疫監(jiān)護(hù)的功效。故嚴(yán)重病例或甲狀腺危象時(shí)作為首選藥品。

不良反映以粒細(xì)胞缺少最為危險(xiǎn)，應(yīng)注意復(fù)查白細(xì)胞并警惕高熱、咽痛等癥狀，其它不良反映尚有肝臟損害和藥疹等。

其它藥品治療有復(fù)方碘口服液、β受體阻滯劑等。

3.放射性131碘治療重要合用于25歲以上、藥品治療無(wú)效或重復(fù)復(fù)發(fā)及不適宜手術(shù)病人、非本身免疫性家族性毒性甲狀腺腫病人。對(duì)中度甲亢、年紀(jì)不大于25歲、妊娠哺乳、肝腎功效差、活動(dòng)性結(jié)核、重癥浸潤(rùn)性突眼癥、甲狀腺危象等病人禁用。

4.手術(shù)治療合用于中、重度甲亢，長(zhǎng)久服藥無(wú)效；甲狀腺巨大，有壓迫癥狀；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、懷疑惡變等病人。術(shù)前需抗甲狀腺藥品、碘劑等充足準(zhǔn)備，涉及應(yīng)用抗甲狀腺藥品至癥狀控制、血T3、T4正常，以免誘發(fā)甲亢危象。術(shù)前2周始加服復(fù)方碘溶液，使腺體縮小變硬，以減少術(shù)中出血。

5.甲狀腺危象的解決要點(diǎn)①快速減少甲狀腺激素合成及外周組織中T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3，首選丙硫氧嘧啶；②克制已合成甲狀腺激素釋放入血?？捎脧?fù)方碘口服液，首劑30～60滴，后來(lái)每6～8小時(shí)5～10滴，普通使用3～7天后停藥；③減少血TH濃度，可選用血液透析、腹膜透析或血漿置換等方法；④對(duì)癥支持治療，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充熱量和多個(gè)維生素，降溫、吸氧、防治感染，主動(dòng)治療多個(gè)并發(fā)癥。

6.浸潤(rùn)性突眼的解決要點(diǎn)

①保護(hù)眼睛，防止和防治角膜、結(jié)膜炎。適量使用利尿劑可減輕眼周及球后水腫。

②應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫克制劑：可消除局部炎癥及克制免疫反映。

③使用抗甲狀腺藥控制高代謝綜合征。并可同時(shí)應(yīng)用甲狀腺制劑，以調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功效。

④局部治療：高枕，低鹽飲食，戴眼罩、墨鏡，局部點(diǎn)眼藥等。

⑤對(duì)嚴(yán)重突眼、暴露性角膜潰瘍或壓迫性視神經(jīng)病變病人，可做球后放射治療或手術(shù)治療，以減輕眶內(nèi)或球后浸潤(rùn)。

五、護(hù)理方法

1.病情觀察親密觀察病人的高代謝癥狀群、甲狀腺腫和眼征的動(dòng)態(tài)變化，特別要觀察有否甲亢危象的征兆。

2.避免多個(gè)刺激保持病室安靜，避免強(qiáng)光和噪音刺激。注意休息。

3.飲食護(hù)理首先規(guī)定禁碘飲食。予以高熱量、高蛋白、高維生素飲食，并注意補(bǔ)充失去的水分，但忌飲濃茶、咖啡等興奮性飲料，禁食刺激性食物。

4.癥狀護(hù)理保持皮膚清潔舒適。腹瀉較重者，注意保護(hù)肛周皮膚，保持清潔、干燥。有突眼者，應(yīng)加強(qiáng)眼部護(hù)理。

5.藥品護(hù)理遵醫(yī)囑用藥，并注意觀察藥品的療效及其不良反映，警惕粒細(xì)胞缺少，定時(shí)復(fù)查血象，在用藥第1個(gè)月，每七天查1次白細(xì)胞，1個(gè)月后每2周查1次白細(xì)胞。需長(zhǎng)久用藥，囑病人不要任意間斷、變更藥品劑量或停藥。

6.防止甲亢危象防止感染、外傷、精神刺激等應(yīng)激性誘因，需要手術(shù)時(shí)，術(shù)前應(yīng)充足準(zhǔn)備，備好急救用品。

7.浸潤(rùn)性突眼的護(hù)理①加強(qiáng)眼部護(hù)理：對(duì)于眼瞼不能閉合者必須注意保護(hù)角膜和結(jié)膜，經(jīng)常點(diǎn)眼藥，避免干燥、外傷及感染，外出戴墨鏡或用眼罩以避免強(qiáng)光、風(fēng)沙及灰塵的刺激。睡前涂抗生素眼膏，并覆蓋紗布或眼罩。眼睛勿向上凝視，以免加劇眼球突出和誘發(fā)斜視。

②指導(dǎo)病人減輕眼部癥狀的辦法：0.5%甲基纖維素或0.5%氫化可的松溶液滴眼，可減輕眼睛局部刺激癥狀；高枕臥位和限制鈉鹽攝入可減輕球后水腫，改善眼部癥狀；每日做眼球運(yùn)動(dòng)以鍛煉眼肌，改善眼肌功效。

③定時(shí)眼科角膜檢查以防角膜潰瘍?cè)斐墒鳌?/p>

④突眼異常嚴(yán)重者，應(yīng)配合醫(yī)生作好手術(shù)前準(zhǔn)備，做眶內(nèi)減壓術(shù)，減低眶內(nèi)壓力。

例題：

Graves病人血液檢查成果描述對(duì)的的是

A.TRH升高

B.TSH升高

C.TSH升高，TSAb陽(yáng)性

D.TSH減少，TSAb陽(yáng)性

E.TSAb陰性[答疑編號(hào)]

【對(duì)的答案】D

既能阻斷甲狀腺激素合成，又能制止外周組織中T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3的藥品是

A.丙基硫氧嘧啶

B.甲疏咪唑（他巴唑）

C.卡比馬唑（甲亢平）

D.普奈洛爾（心得安）

E.大劑量碘[答疑編號(hào)]

【對(duì)的答案】A

抗甲狀腺藥品的不良反映中最常見(jiàn)的是

A.藥疹

B.肝功效損害

C.白細(xì)胞減少

D.藥品熱

E.粒細(xì)胞缺少[答疑編號(hào)]

【對(duì)的答案】C

下列何種因素不至于誘發(fā)甲狀腺危象

A.感染

B.嚴(yán)重精神創(chuàng)傷

C.未準(zhǔn)備充足的甲狀腺次全切除術(shù)

D.作其它部位的大手術(shù)

E.停用抗甲狀腺藥品近1周[答疑編號(hào)]

【對(duì)的答案】E

甲亢病人應(yīng)予以

A.高碳水化合物、高蛋白、高維生素飲食

B.高碳水化合物、高蛋白、高碘飲食

C.高碳水化合物、高蛋白、高脂飲食

D.高蛋白、高脂、高熱量飲食

E.高蛋白、高維生素、粗纖維飲食[答疑編號(hào)]

【對(duì)的答案】A

甲狀腺功效減退癥

甲狀腺功效減退癥（簡(jiǎn)稱甲減），是由于甲狀腺激素分泌及合成局限性或周邊組織對(duì)甲狀腺激素缺少反映所引發(fā)的臨床綜合征。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

1.原發(fā)性甲狀腺功效減退癥約占90%以上，甲狀腺本身疾病所引發(fā)。①由于本身免疫反映或病毒感染等引發(fā)的甲狀腺炎癥，以橋本甲狀腺炎最多見(jiàn)；②缺碘；③甲狀腺大部或全部切除后；④遺傳因素或基因突變；⑤甲狀腺內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移癌。

2.繼發(fā)性甲狀腺功效減退癥由于垂體或下丘腦病變?cè)斐蒚SH分泌局限性而繼發(fā)甲狀腺功效減退癥。常見(jiàn)的因素有腫瘤、手術(shù)、放療或產(chǎn)后垂體缺血性壞死等。

二、臨床體現(xiàn)

臨床體現(xiàn)為全身代謝率減少，器官功效下降，嚴(yán)重者可發(fā)生黏液性水腫、昏迷。

1.基礎(chǔ)代謝率減少綜合征畏寒少汗、體溫偏低、乏力少言、易疲勞、動(dòng)作緩慢、體重增加。典型黏液水腫病人表情淡漠、遲鈍、呆滯、面色蒼白、鼻唇舌增厚，語(yǔ)音不清、聲音嘶啞，毛發(fā)干燥、稀疏、脫落，皮膚干冷粗糙。踝部呈非凹陷性水腫。

2.精神、神經(jīng)系統(tǒng)嗜睡、記憶力減退、智力低下、反映遲鈍、精神抑郁，重癥病人呈癡呆、木僵、昏睡或驚厥。無(wú)欲。

3.肌肉與關(guān)節(jié)肌肉松弛無(wú)力、可有肌強(qiáng)直、痙攣、疼痛，偶見(jiàn)重癥肌無(wú)力。黏液性水腫病人可見(jiàn)關(guān)節(jié)腔積液。

4.心血管系統(tǒng)心動(dòng)過(guò)緩，重則心包積液、胸腔積液、心臟擴(kuò)大。

5.消化系統(tǒng)厭食、腹脹、便秘等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或黏液水腫性巨結(jié)腸、缺鐵性貧血或惡性貧血等。

6.內(nèi)分泌系統(tǒng)體現(xiàn)為性欲減退、月通過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)和不育。男性出現(xiàn)陽(yáng)痿。

7.黏液水腫、昏迷是甲減的終末期體現(xiàn)，需立刻急救。

常見(jiàn)誘由于：感染、心衰、肺水腫、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用等。

體現(xiàn)為：進(jìn)行性無(wú)力、逐步嗜睡，進(jìn)展到木僵、昏迷；低體溫、低通氣、低血糖、低鈉血癥、心動(dòng)過(guò)緩、水中毒，甚至血壓減少、休克等而危及生命。

三、輔助檢查

輔助檢查的內(nèi)容與項(xiàng)目基本與甲亢類(lèi)同。有關(guān)檢查可見(jiàn)：甲狀腺攝131碘率低于正常，T3、T4減少，TSH增高（是最敏感的診療指標(biāo)，亞臨床期僅TSH增高）。

四、治療原則

1.甲狀腺制劑替代治療合用于多個(gè)類(lèi)型的甲減，永久性甲減病人需終身服用。慣用左甲狀腺素（L-T4）口服。治療目的是用最小劑量糾正甲減而不產(chǎn)生明顯不良反映，使血TSH值恒定在正常范疇（0.5～5.0mU／L）內(nèi)。

2.黏液性水腫昏迷的治療

①普通治療：主動(dòng)改善呼吸，保持呼吸道暢通，常需輔助通氣；監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?；提高室溫、保暖；保持水鈉平衡，注意補(bǔ)液速度，避免液體過(guò)多；給氧、維持血壓、抗感染等。②即刻補(bǔ)充甲狀腺激素。③腎上腺皮質(zhì)激素治療。④?chē)?yán)密監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)、酸堿平衡、尿量、血壓的動(dòng)態(tài)變化。

3.對(duì)癥解決針對(duì)病人出現(xiàn)的貧血、胃酸減少等予以對(duì)應(yīng)的解決。

五、護(hù)理方法

1.病情觀察注意生命體征、神志、皮膚、胃腸道癥狀以及精神、動(dòng)作、語(yǔ)言狀態(tài)等。若出現(xiàn)體溫低于35℃、呼吸淺慢、心動(dòng)過(guò)緩、血壓減少、嗜睡或出現(xiàn)口唇發(fā)紺、呼吸深長(zhǎng)、喉頭水腫等體現(xiàn)，應(yīng)考慮有可能發(fā)生黏液性水腫昏迷，應(yīng)立刻告知醫(yī)生。

2.協(xié)助病人的日常生活涉及飲食的照顧；便秘者的護(hù)理；環(huán)境溫度的調(diào)節(jié)，注意保暖防燙傷；保護(hù)皮膚完整性，避免皮膚干裂；避免外傷的發(fā)生；適量運(yùn)動(dòng)等。

3.藥品治療的護(hù)理甲狀腺制劑應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐步增加；用藥前后分別測(cè)脈搏、體重及水腫狀況，方便觀察藥品療效；觀察有無(wú)心悸、心律失常、胸痛、出汗、情緒不安等藥品過(guò)量的癥狀。長(zhǎng)久替代治療的病人，應(yīng)每6～12個(gè)月檢測(cè)血TSH。

例題：

甲狀腺功效減退癥中最具特性的臨床體現(xiàn)是

A.明顯畏寒，體溫低于正常

B.皮膚蒼白，干燥

C.心動(dòng)過(guò)緩

D.黏液性水腫

E.記憶力減退[答疑編號(hào)]

【對(duì)的答案】D

皮質(zhì)醇增多癥

皮質(zhì)醇增多癥是多個(gè)因素所致腎上腺皮質(zhì)醇分泌增多引發(fā)的臨床綜合征，又稱庫(kù)欣綜合征。以滿月臉、向心性肥胖、多血質(zhì)、皮膚紫紋、痤瘡、糖尿病傾向、高血壓和骨質(zhì)疏松等為重要體現(xiàn)。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

1.腎上腺皮質(zhì)增生常繼發(fā)于垂體微腺瘤或垂體以外的惡性腫瘤（最常見(jiàn)的是肺癌、胸腺癌和胰腺癌、甲狀腺髓樣癌）等引發(fā)的ACTH過(guò)分分泌。多見(jiàn)于庫(kù)欣綜合征。

2.腎上腺皮質(zhì)腫瘤腎上腺皮質(zhì)腺瘤或腎上腺皮質(zhì)腺癌可自主性地分泌皮質(zhì)醇。

3.醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥與長(zhǎng)久大量使用ACTH、腎上腺皮質(zhì)激素有關(guān)。

二、臨床體現(xiàn)

1.脂肪代謝障礙特性性體現(xiàn)為向心性肥胖——滿月臉、水牛背、球形腹，但四肢瘦小。

2.蛋白質(zhì)代謝障礙大量皮質(zhì)醇增進(jìn)蛋白質(zhì)分解，克制蛋白質(zhì)合成，形成負(fù)氮平衡狀態(tài)。病人因蛋白質(zhì)過(guò)分消耗而體現(xiàn)為皮膚菲薄，毛細(xì)血管脆性增加，呈現(xiàn)典型的皮膚紫紋。

3.糖代謝障礙病體現(xiàn)為血糖升高，糖耐量減低。

4.電解質(zhì)紊亂大量皮質(zhì)醇有潴鈉、排鉀作用。病人體現(xiàn)為輕度水腫或低血鉀癥。

5.心血管病變常體現(xiàn)為高血壓。

6.神經(jīng)精神障礙病人易出現(xiàn)不同程度的激動(dòng)、煩躁、失眠、抑郁、妄想等神經(jīng)精神的變化。

三、輔助檢查

1.血漿皮質(zhì)醇測(cè)定血游離皮質(zhì)醇升高，但皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失，上午高于正常，晚上不明顯低于上午。

2.24小時(shí)尿皮質(zhì)醇測(cè)定17-羥皮質(zhì)類(lèi)固醇增高。

3.ACTH實(shí)驗(yàn)原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤病人，多數(shù)無(wú)反映，垂體性庫(kù)欣病和異源ACTH綜合征病人有反映。

4.地塞米松克制實(shí)驗(yàn)大劑量地塞米松克制實(shí)驗(yàn)：能被克制到對(duì)照值的50%下列者，病變大多為垂體性，不能被克制者可能為原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤或異位ACTH綜合征。

5.影像學(xué)檢查涉及腎上腺超聲檢查、蝶鞍區(qū)斷層攝片、CT、MRI等。

四、治療原則

1.垂體ACTH瘤可采用經(jīng)蝶竇纖維外科手術(shù)、垂體放射治療、垂體手術(shù)加腎上腺切除術(shù)，必要時(shí)還可應(yīng)用作用于下丘腦-垂體的藥品。

2.腎上腺腫瘤手術(shù)有效；不能手術(shù)者，可選用皮質(zhì)醇合成克制劑。

3.異源ACTH綜合征取決于原發(fā)腫瘤的治療，可采用手術(shù)、放療、化療或聯(lián)合使用皮質(zhì)醇合成克制劑。

五、護(hù)理方法

1.病情觀察

涉及：①向心性肥胖的體現(xiàn)；②皮膚、肌肉、骨骼狀態(tài)；③有無(wú)咽痛、發(fā)熱、傷口或穿刺部位皮膚紅腫熱痛、尿路感染等癥狀；④高血壓、糖尿病、電解質(zhì)紊亂的癥狀；⑤精神狀況；⑥月經(jīng)紊亂體現(xiàn)。

2.飲食護(hù)理

予以高蛋白、高維生素、低糖類(lèi)、低脂、低鹽、含鉀、含鈣豐富食物。含鉀豐富的食品有菠菜、白菜、蔥頭、橘子、香蕉、獼猴桃等，含鈣豐富的食品有豆制品、牛奶、芝麻醬、蝦等。若并發(fā)糖尿病者應(yīng)予以糖尿病飲食。

3.適宜運(yùn)動(dòng)增加耐受性，減緩肌肉萎縮進(jìn)程，但應(yīng)勞逸結(jié)合，活動(dòng)范疇及活動(dòng)量均不適宜過(guò)大。

4.保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡根據(jù)病情需要減少液體攝入量，統(tǒng)計(jì)出入量，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平及pH值；建議病人坐位時(shí)抬高低肢，以減輕下肢水腫。

5.心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心病人，建立良好的護(hù)患關(guān)系；激勵(lì)病人體現(xiàn)自己的感情，不要壓抑不良情緒；告之本病形成的因素、治療及護(hù)理方法，用藥注意事項(xiàng)；激勵(lì)病人親友多探視，予以其關(guān)心和愛(ài)惜。

6.防止感染。

7.避免外傷、骨折提供安全舒適的環(huán)境，移除環(huán)境中不必要的家具或擺設(shè)，浴室應(yīng)鋪上防滑腳墊，減少多個(gè)安全隱患，避免意外。

例題：

皮質(zhì)醇增多癥最常見(jiàn)的病因是

A.原發(fā)性腎上腺皮脂腺瘤

B.原發(fā)性腎上腺皮脂腺癌

C.垂體ACTH分泌過(guò)多

D.異位ACTH綜合征

E.醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥[答疑編號(hào)]

【對(duì)的答案】C

下列皮質(zhì)醇增多癥癥狀中最具特性的體現(xiàn)是

A.向心性肥胖。而四肢相對(duì)瘦小

B.皮膚紫紋

C.痔瘡

D.高血壓

E.低血鉀性堿中毒[答疑編號(hào)]

【對(duì)的答案】A

皮質(zhì)醇增多癥的下列臨床體現(xiàn)中，那一項(xiàng)少見(jiàn)

A.向心性肥胖

B.高血壓

C.腎結(jié)石

D.月經(jīng)量少

E.糖耐量減退[答疑編號(hào)]

【對(duì)的答案】C

皮質(zhì)醇增多癥病人的飲食應(yīng)為

A.高熱量，高碳水化合物，高蛋白，高鈉低鉀飲食

B.低熱量，低碳水化合物，高蛋白，高鈉低鉀飲食

C.低熱量，低碳水化合物，低蛋白，高鈉低鉀飲食

D.低熱量，低碳水化合物，低蛋白，低鈉含鉀飲食

E.低熱量，低碳水化合物，高蛋白，低鈉含鉀飲食[答疑編號(hào)]

【對(duì)的答案】E

糖尿病

糖尿病是一組常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝疾病，其基本的病理生理為由多個(gè)因素造成的絕對(duì)或相對(duì)胰島素分泌局限性或作用的缺點(diǎn)，所引發(fā)的代謝紊亂，涉及糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水及電解質(zhì)等，重癥者造成酸堿平衡失調(diào)；其特性為高血糖、糖尿、葡萄糖耐量減少及胰島素釋放實(shí)驗(yàn)異常。

一、分類(lèi)

1997年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)和世界衛(wèi)生組織發(fā)表的糖尿病分類(lèi)為：

1.1型糖尿病胰島β細(xì)胞毀壞，常造成胰島素絕對(duì)局限性。分免疫介導(dǎo)和特發(fā)性兩種亞型的糖尿病。

2.2型糖尿病胰島素抵抗和（或）胰島素分泌障礙。

3.特殊類(lèi)型糖尿病胰島β細(xì)胞功效基因缺點(diǎn)、胰島素作用遺傳性缺點(diǎn)、胰腺外分泌病、內(nèi)分泌疾病、藥品或化學(xué)品所致糖尿病、感染、不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)糖尿病、其它可能與糖尿病有關(guān)的遺傳性綜合征。

4.妊娠期糖尿病。

二、病因及發(fā)病機(jī)制

糖尿病病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今未完全闡明，與遺傳、本身免疫和環(huán)境等因素有關(guān)。

遺傳因素不管在1型或2型糖尿病均較必定。病毒感染作為最重要的環(huán)境因素可啟動(dòng)胰島β細(xì)胞的本身免疫反映。病毒感染可直接損傷胰島組織，或通過(guò)損傷胰島組織后誘發(fā)本身免疫反映，后來(lái)隨胰島β細(xì)胞減少，胰島分泌功效下降，血糖逐步升高，最后發(fā)展為臨床糖尿病。

研究認(rèn)為2型糖尿病是多基因遺傳疾病，含有更強(qiáng)的遺傳基礎(chǔ)，營(yíng)養(yǎng)因素、中央型肥胖、體力活動(dòng)局限性和化學(xué)毒物等均為2型糖尿病發(fā)病的環(huán)境因素。其發(fā)病機(jī)制為胰島素抵抗和胰島素分泌缺點(diǎn)及兩者的互相作用。

三、臨床體現(xiàn)

（一）代謝紊亂綜合征（三多一少）

1.多尿由于血糖升高，超出腎糖閾而經(jīng)腎臟大量排泄，尿液滲入壓升高隨著大量水分排出，產(chǎn)生多尿。多可達(dá)2～3L／d以上。

2.多飲繼發(fā)于多尿失水，病人常煩渴多飲。

3.多食葡萄糖大量丟失，體內(nèi)能量來(lái)源減少而易饑餓，進(jìn)食量明顯增加。

4.消瘦、疲乏、體重減輕組織葡萄糖運(yùn)用不好，則脂肪、蛋白質(zhì)分解消耗增加，加之失水而體重減輕。

5.皮膚瘙癢由于尿糖局部刺激，多見(jiàn)于會(huì)陰部瘙癢，也有病人產(chǎn)生全身皮膚病瘙癢。

（二）糖尿病急性并發(fā)癥

1.糖尿病酮癥酸中毒這是糖尿病嚴(yán)重的急性并發(fā)癥。當(dāng)代謝紊亂發(fā)展至脂肪分解加速、血清酮體超出正常水平為酮血癥、尿酮體排出增多時(shí)稱為酮尿，臨床上統(tǒng)稱為酮癥。當(dāng)體內(nèi)酮體積聚，超出機(jī)體的解決能力時(shí)，便發(fā)生代謝性酸中毒，也稱為酮癥酸中毒。

1型糖尿病病人有自發(fā)糖尿病酮癥酸中毒傾向。2型糖尿病病人常見(jiàn)誘由于感染、手術(shù)、外傷、精神刺激等。也可由于飲食過(guò)量、胰島素治療中斷或劑量局限性、飲食不調(diào)或嚴(yán)重刺激等。

早期為原有糖尿病癥狀加重，繼之出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡或煩躁、病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重失水，組織少?gòu)椥?，眼球下陷，血壓下降，?dāng)pH＜7.2時(shí)，呼吸深大，呼氣中出現(xiàn)爛蘋(píng)果味，中樞神經(jīng)受克制而出現(xiàn)意識(shí)含糊、昏迷。

2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷又稱高滲性昏迷，是糖尿病急性代謝紊亂的一種臨床類(lèi)型，約2／3病人于發(fā)病前無(wú)糖尿病史或僅為輕癥。常見(jiàn)的誘由于感染、血液或腹腔膜透析、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)，少數(shù)從未診療為糖尿病者因輸入葡萄糖液或飲用大量含糖飲料等可誘發(fā)。起病時(shí)先有多尿、多飲，多食不明顯，繼而出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，體現(xiàn)為嗜睡、幻覺(jué)、定向障礙、偏盲、偏癱等，最后造成昏迷。

3.感染以皮膚、膽道、泌尿道部位最常受累。癤、癰等皮膚化膿性感染多見(jiàn)，可致敗血癥或膿毒血癥。糖尿病人的肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞。

（三）糖尿病慢性并發(fā)癥

1.大、中血管病變重要為動(dòng)脈粥樣硬化的多個(gè)體現(xiàn)?？赡苁軗p的動(dòng)脈涉及主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和肢體動(dòng)脈。下肢動(dòng)脈硬化可致下肢壞疽。

2.微血管病變涉及腎臟病變和視網(wǎng)膜病變。糖尿病性腎病變可涉及毛細(xì)血管間腎小球硬化癥、腎動(dòng)脈硬化。典型臨床體現(xiàn)為蛋白尿、水腫和高血壓。晚期還可出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。

3.神經(jīng)病變周邊神經(jīng)病變最常見(jiàn)，體現(xiàn)為對(duì)稱性肢體隱痛、刺痛或燒灼樣痛，下肢較上肢嚴(yán)重，肢痛前常有肢端感覺(jué)異樣（如襪套狀或手套狀）。后期因累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，可出現(xiàn)肌力削弱、肌萎縮。

4.眼部病變糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病微血管病變的重要體現(xiàn)。本病還可引發(fā)黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、屈光變化等。

5.糖尿病足神經(jīng)末梢變化、下肢動(dòng)脈供血局限性及細(xì)菌感染等多個(gè)因素可使糖尿病病人發(fā)生足部疼痛、皮膚深潰瘍和肢端壞疽等病變，統(tǒng)稱為糖尿病足。

四、輔助檢查

1.尿糖測(cè)定尿糖陽(yáng)性可為糖尿病判斷提供重要線索。

2.血糖測(cè)定空腹及餐后2h血糖升高是診療糖尿病的重要根據(jù)。餐后2小時(shí)血糖＞11.1mmol／L和（或）空腹血糖＞7.0mmol／L即可診療為糖尿病。

3.口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)（OGTT）合用于有糖尿病可疑而空腹或餐后血糖未達(dá)成糖尿病診療原則者。實(shí)驗(yàn)于清晨進(jìn)行，禁食最少10小時(shí)。實(shí)驗(yàn)日晨空腹取血后成人口服葡萄糖水（75g葡萄糖粉溶于250ml水中），在5分鐘內(nèi)服下。服后30、60、120和180分鐘時(shí)取靜脈血測(cè)血糖。

4.糖化血紅蛋白測(cè)定糖化血紅蛋白測(cè)定可反映糖尿病病人近2～3個(gè)月內(nèi)血糖總的水平。也為糖尿病病人近期病情監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。

5.血漿胰島素和C肽測(cè)定有助于理解胰島β細(xì)胞儲(chǔ)藏功效。

五、治療原則

糖尿病治療重要涉及飲食與運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥及胰島素治療，糖尿病的控制是長(zhǎng)久的、終身的。

（一）糖尿病控制原則

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)《中國(guó)糖尿病防治指南》中提出的糖尿病抱負(fù)控制原則為：①空腹血糖4.4～6.1mmol／L，非空腹血糖4.4～8.0mmol／L；

②血糖化血紅蛋白＜6.5%；③血脂：總膽固醇＜4.5mmol／L；甘油三酯＜1.5mmol／L；④血壓：＜130／80mmHg；⑤體重指數(shù)BMI（kg／m2）：男性＜25；女性＜24。

（二）飲食治療

飲食治療是全部糖尿病病人的基本治療辦法，更是2型糖尿病的重要治療方法。飲食治療的原則：

1.限制每日攝入的總熱量根據(jù)病人的身高、體重，計(jì)算原則體重（原則體重（kg）＝[身高（cm）－100]×0.9），按照病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（正常、肥胖、體重過(guò)低）、勞動(dòng)強(qiáng)度（輕、中、重體力勞動(dòng)）以及每公斤原則體重需要25～35千卡的原則計(jì)算病人所需的每日總熱卡。應(yīng)確保每日熱卡不低于1200千卡以維持人體基礎(chǔ)代謝。

2.合理的飲食構(gòu)造在擬定每日總熱量的基礎(chǔ)上，普通按糖類(lèi)占50%～60%、蛋白質(zhì)占10%～20%、脂肪占20%～25%比例安排三大營(yíng)養(yǎng)的熱卡。

3.每日規(guī)律進(jìn)食少食多餐，與運(yùn)動(dòng)、藥品親密配合。

4.長(zhǎng)久堅(jiān)持。

（三）運(yùn)動(dòng)治療

運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)組織對(duì)胰島素的敏感性，增進(jìn)肌肉和其它組織對(duì)糖的運(yùn)用，減輕體重，減少血脂、血黏度及血壓，防治心血管并發(fā)癥。重要合用于輕、中度2型肥胖的糖尿病病人以及病情穩(wěn)定的1型糖尿病病人。

運(yùn)動(dòng)量的大小是由運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)的頻度三個(gè)因素決定的。運(yùn)動(dòng)量與否適宜取決于病人在運(yùn)動(dòng)后10分鐘內(nèi)，心率數(shù)恢復(fù)至安靜狀態(tài)時(shí)的心率；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度決定了運(yùn)動(dòng)的效果，臨床上將能獲得較好運(yùn)動(dòng)效果并能確保安全的運(yùn)動(dòng)中心率（靶心率）作為評(píng)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的指標(biāo)。計(jì)算辦法：靶心率＝170－年紀(jì)。運(yùn)動(dòng)時(shí)間，以10分鐘開(kāi)始。逐步延長(zhǎng)，達(dá)成靶心率的運(yùn)動(dòng)累計(jì)時(shí)間以每日20～30分鐘為佳。運(yùn)動(dòng)頻度，堅(jiān)持每日進(jìn)行。

（四）口服降糖藥品治療

1.磺脲類(lèi)重要作用機(jī)制是刺激胰島素分泌，合用于有一定胰島功效、經(jīng)飲食控制效果不滿意的2型糖尿病。藥品分第一代和第二代。其中第一代的代表為甲苯磺丁脲（D860），第二代的代表為格列本脲（優(yōu)降糖）、格列齊特（達(dá)美康）和格列喹酮（糖適平）。

2.雙胍類(lèi)可增進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖，加速無(wú)氧糖酵解和克制葡萄糖異生。合用于癥狀輕、體形肥胖的2型糖尿病，與磺脲類(lèi)合用可增加降血糖作用。慣用藥品為二甲雙胍（降糖片）。

3.α-葡萄糖苷酶克制劑通過(guò)克制小腸α-葡萄糖苷酶來(lái)延遲多個(gè)多糖在腸道的吸取，可減少餐后高血糖。慣用藥品為阿卡波糖（拜糖平）。

（五）胰島素治療

1.適應(yīng)證①1型糖尿??；②糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性并發(fā)癥；③糖尿病合并重癥感染、消耗性疾病、腎病、視網(wǎng)膜病變腦血管意外、心肌梗死等病人；④需外科手術(shù)的圍術(shù)期病人；⑤經(jīng)飲食及口服降糖藥治療無(wú)效的2型糖尿病病人。

2.使用方法和用量胰島素的應(yīng)用應(yīng)在普通治療和飲食治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行。對(duì)2型糖尿病病人普通選用中效胰島素，于每天早餐前半小時(shí)使用，開(kāi)始劑量為4～8U，根據(jù)血糖和尿糖成果進(jìn)行調(diào)節(jié)，直至達(dá)成滿意控制。1型糖尿病病人如上述治療仍無(wú)效時(shí)，可采用強(qiáng)化胰島素治療，每日分別于早、午、晚餐前注射胰島素，慣用中效和（或）速效胰島素。強(qiáng)化胰島素治療時(shí)，低血糖反映的發(fā)生率較高，應(yīng)及早識(shí)別和解決。

（六）糖尿病酮癥酸中毒治療

1.靜脈輸液靜脈輸液是急救糖尿病酮癥酸中毒首要的、極其核心的方法。普通采用生理鹽水，溶液稀釋血糖，規(guī)定于最初2小時(shí)內(nèi)快速輸入1000～ml，以快速補(bǔ)充血容量，改善周邊循環(huán)和腎功效，后來(lái)根據(jù)血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)、中心靜脈壓等狀況決定輸液量和速度。

2.胰島素治療當(dāng)血糖降至13.9mmol／L（250mg／dl）時(shí)改輸葡萄糖液，并加入速效胰島素（按每時(shí)每3～4g葡萄糖加1U胰島素計(jì)算），小劑量持續(xù)靜脈滴注速效胰島素，每2小時(shí)根據(jù)血糖調(diào)節(jié)胰島素劑量，至尿酮體消失。

3.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)輕、中度酸中毒無(wú)需補(bǔ)堿。嚴(yán)重酸中毒者通過(guò)靜滴碳酸氫鈉溶液來(lái)調(diào)節(jié)。要定時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀水平，結(jié)合心電圖、尿量調(diào)節(jié)補(bǔ)鉀量和速度。

4.治療誘因和并發(fā)癥涉及休克、嚴(yán)重感染、心功效衰竭和腦水腫。

六、護(hù)理方法

1.飲食護(hù)理嚴(yán)格按糖尿病飲食進(jìn)餐。①三餐熱量分派：普通早、中、晚餐的熱量分派依次為1／5，2／5，2／5或1／3，1／3，1／3。②食物的選擇：倡導(dǎo)食用粗制米、面和適量雜糧，忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品。每日攝取的蛋白質(zhì)中動(dòng)物蛋白應(yīng)占總量的1／3。忌食動(dòng)物脂肪，少食膽固醇含量高的食物（動(dòng)物內(nèi)臟類(lèi)、海鮮等）。飲食中應(yīng)增加纖維含量，每日飲食中食用纖維含量不適宜少于40g。③每七天定時(shí)測(cè)量體重。

2.運(yùn)動(dòng)治療的護(hù)理

①規(guī)定病人堅(jiān)持長(zhǎng)久而有規(guī)律的體育鍛煉。②采用的鍛煉方式應(yīng)為有氧活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目因人而異，選擇病人感愛(ài)好、簡(jiǎn)樸、易堅(jiān)持的項(xiàng)目如步行、騎自行車(chē)、健身操及家務(wù)勞動(dòng)等，循序漸進(jìn)、定時(shí)、定量；③運(yùn)動(dòng)時(shí)間：餐后1小時(shí)運(yùn)動(dòng)可達(dá)較好降糖效果，最佳不要空腹運(yùn)動(dòng)，以免發(fā)生低