酒精性肝病診療指南方案

酒精性肝病診療指南

酒精性肝病診療指南2月修訂中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組酒精性肝病是由于長久大量飲酒所致的肝臟疾病。早期普通體現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化；嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚或肝功效衰竭；該病是我國常見的肝臟疾病之壹，嚴(yán)重危害人民健康。為進(jìn)壹步規(guī)范酒精性肝病的診療和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組組織國內(nèi)有關(guān)專家，于參考國內(nèi)外最新研究成果的基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，制訂了本《指南》。其中推薦的意見所根據(jù)的證據(jù)等級(jí)共分為3個(gè)級(jí)別5個(gè)等次，見表l，文中以括號(hào)內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表達(dá)。表1推薦意見的證據(jù)分級(jí)證據(jù)等級(jí)定義I隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)II-1非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)II-2分組或病例對(duì)照分析研究II-3多時(shí)間系列，明顯非對(duì)照實(shí)驗(yàn)III專家、權(quán)威的意見和經(jīng)驗(yàn)，流行病學(xué)描述本《指南》旨于協(xié)助醫(yī)生對(duì)酒精性肝病診治作出對(duì)的決策，且非強(qiáng)制性原則；也不可能涉及或解決該病診治中的全部問題。因此，臨床醫(yī)生于針對(duì)某壹具體患者時(shí)，應(yīng)充足理解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，且于全方面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，制訂合理的診療方案。由于酒精性肝病的研究進(jìn)展快速，本《指南》仍將根據(jù)需要不停更新和完善。壹、酒精性肝病臨床診療原則1.有長久飲酒史，壹般超出5年，折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合酒精量＞80g/d。但應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響。酒精量換算公式為：g=飲酒量(ml)×酒精含量(%)×0.8。2.臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。3.血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、總膽紅素、凝血酶原時(shí)間和平均紅細(xì)胞容積(MCV)等指標(biāo)升高，禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，普通4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，AST/ALT>2，有助于診療。4.肝臟B超或CT檢查有典型體現(xiàn)。5.排除嗜肝病毒的感染、藥品和中毒性肝損傷等。符合l、2、3和5條或l、2、4和5條可診療酒精性肝?。粌H符合1、2和5條可疑診酒精性肝病。符合酒精性肝病臨床診療原則者，其臨床分型診療以下：1.輕癥酒精性肝病：肝臟生物化學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正常或輕微異常。2.酒精性脂肪肝：影像學(xué)診療符合脂肪肝原則，血清ALT、AST可輕微異常。3.酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清總膽紅素增高。重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合且肝昏迷、肺炎、急性腎功效衰竭、上消化道出血，可伴有內(nèi)毒素血癥。4.酒精性肝纖維化：癥狀及影像學(xué)無特殊。未做病理時(shí)，應(yīng)結(jié)合飲酒史、血清纖維化標(biāo)志(透明質(zhì)酸、Ⅲ型膠原、Ⅳ型膠原、層黏連蛋白)、GGT、AST/ALT、膽固醇、載脂蛋白-Al、總膽紅素、α2巨球蛋白、鐵蛋白、穩(wěn)態(tài)模式胰島素抵抗等變化，這些指標(biāo)非十分敏感，應(yīng)聯(lián)合檢測(cè)。5.酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床體現(xiàn)和血清生物化學(xué)指標(biāo)的變化。二、影像學(xué)診療影像學(xué)檢查用于反映肝臟脂肪浸潤的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示與否存于顯性肝硬化，但其不能分辨單純性脂肪肝和脂肪性肝炎，且難以檢出＜33%的肝細(xì)胞脂肪變。應(yīng)注意彌漫性肝臟回聲增強(qiáng)以及密度減少也可見于肝硬化等慢性肝病。（壹）B超診療1.肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)（強(qiáng)于腎臟和脾臟），遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐步衰減；2.肝內(nèi)管道構(gòu)造顯示不清；3.肝臟輕至中度腫大，邊沿倆圓鈍；4.彩色多普勒血流顯象提示肝內(nèi)彩色血流信號(hào)減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常；5.肝右葉包膜及橫隔回聲顯示不清或不完整。含有上述第l項(xiàng)及第2-4項(xiàng)中壹項(xiàng)者為輕度脂肪肝；含有上述第l項(xiàng)及第2-4項(xiàng)中倆項(xiàng)者為中度脂肪肝；含有上述第1項(xiàng)以及2-4項(xiàng)中倆項(xiàng)和第5項(xiàng)者為重度脂肪肝。（二）CT診療彌漫性肝臟密度減少，肝臟和脾臟的CT值之比不大于或等于l。彌漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但不不大于0.7者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7但不不大于0.5者為中度；肝/脾CT比值≤0.5者為重度。三、組織病理學(xué)診療酒情性肝病病理學(xué)變化重要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細(xì)胞脂肪變性。根據(jù)病變肝組織與否伴有炎癥反映和纖維化，可分為：?jiǎn)渭冃灾靖?、酒精性肝炎肝纖維化和肝硬化。(壹)單純性脂肪肝根據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標(biāo)本量的范疇，分為4度(F0-4)：F0<5%肝細(xì)胞脂肪變；F15%-30%肝細(xì)胞脂肪變；凡F231%-50%肝細(xì)胞脂肪變性；凡F351%-75%肝細(xì)胞脂肪變；凡F475%之上肝細(xì)胞脂肪變。(二)酒精性肝炎肝纖維化酒精性肝炎的脂肪肝程度和單純性脂肪肝壹致，分為4度(F0-4)；根據(jù)炎癥程度分為4級(jí)(G0-4)：G0無炎癥；G1腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)散于個(gè)別點(diǎn)灶狀壞死和中央靜脈周邊炎；G2腺泡3帶明顯氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死增多，出現(xiàn)Mallory小體，門管區(qū)輕-中度炎癥；G3腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死明顯，出現(xiàn)Mallory小體和凋亡小體，門管區(qū)中度炎癥伴/或門管區(qū)周邊炎癥：G4融合性壞死和/或橋接壞死。根據(jù)纖維化的范疇和形態(tài)，肝纖維化分為4期(S0-4)：S0無纖維化；S1腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細(xì)胞周纖維化和中央靜脈周邊纖維化；S2纖維化擴(kuò)展到門管區(qū)，中央靜脈周邊硬化性玻璃樣壞死，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化；S3腺泡內(nèi)廣泛纖維化，局灶性或廣泛的橋接纖維化；S4肝硬化。酒精性肝炎肝纖維化組織病理學(xué)診療方案酒精性肝炎-F(0-4)G(0-4)S(0-4)注：F：脂肪肝分度；C：炎癥分級(jí)；S：纖維化分期(三)肝硬化肝小葉構(gòu)造完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大致為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動(dòng)性和靜止性。四、酒精性肝病的治療(壹)評(píng)定辦法有多個(gè)辦法用于評(píng)價(jià)酒精性肝病的嚴(yán)重程度及近期存活率，現(xiàn)在有下列幾個(gè)辦法：Child-Pugh積分系統(tǒng)、凝血酶原時(shí)間-膽紅素鑒別函數(shù)(Maddrey鑒別函數(shù)）和終末期肝病模型(MELDF)分級(jí)等，其中Maddrey鑒別函數(shù)有較高價(jià)值，其鑒別函數(shù)公式為：4.6×凝血酶原時(shí)間差值(秒)＋血清膽紅素(mg/dl)。(二)治療酒精性肝病的治療原則是：戒酒和營養(yǎng)支持，減輕酒精性肝病的嚴(yán)重程度；改善己存于的繼發(fā)性營養(yǎng)不良和對(duì)癥治療對(duì)酒精性肝硬化及其且發(fā)癥。1.戒酒：戒酒是治療酒精性肝病的最重要方法(Ⅲ)。戒酒過程中應(yīng)注意戒斷綜合征(涉及酒精依賴者，神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)和戒酒有關(guān)，多呈急性發(fā)作過程，常有四肌抖動(dòng)及出汗等癥狀，嚴(yán)重者有戒酒性抽煙或癲癇樣痙攣發(fā)作）的發(fā)生。（Ⅲ）2.營養(yǎng)支持：酒精性肝病患者需良好的營養(yǎng)支持，于戒酒的基礎(chǔ)上應(yīng)提供高蛋白、低脂飲食，且注意補(bǔ)充維生素B、C、K及葉酸。（II-2)3.藥品治療：(1)糖皮質(zhì)類固醇可改善重癥酒精性肝炎患者的生存率。(I)(2)美他多辛可加速酒精從血清中去除，有助于改善酒精中毒癥狀和行為異常。(I)(3)多烯磷脂酸膽堿對(duì)酒精性肝病患者有避免組織學(xué)惡化的趨勢(shì)(I)。甘草酸制劑、水飛薊素類和多烯磷脂酰膽堿等藥品有不同程度的抗氧化、抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)(II-2,II-3)。但不適宜同時(shí)應(yīng)用多個(gè)抗炎保肝藥品，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥品間互相作用而引發(fā)不良反映。（Ⅲ）(4)酒精性肝病患者肝臟常伴有肝纖維化的病理變化，應(yīng)重視抗肝纖維化治療(Ⅲ)。對(duì)現(xiàn)有多個(gè)抗肝纖維化中成藥或方劑此后應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，按照新藥臨床研究規(guī)范（GCP)進(jìn)行大樣本、隨機(jī)、雙盲臨床實(shí)驗(yàn)，且重視肝組織學(xué)檢查成果，以客觀評(píng)定其療效和安全性。(5)主動(dòng)解決酒精性肝硬化的且發(fā)癥（如門脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病和肝細(xì)胞肝癌等）。(Ⅲ)(6)嚴(yán)重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植，規(guī)定患者肝移植前戒酒3-6個(gè)月。(II-2)參考文獻(xiàn)(略)非酒精性脂肪性肝病診療指南2月修訂中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其它明確的損肝因素所致的，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹匾匦缘呐R床病理綜合征，涉及單純性脂肪肝以及由其演變的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰島素抵抗和遺傳易感牲和其發(fā)病關(guān)系親密。隨著肥胖和糖尿病的高發(fā)，NAFLD現(xiàn)已成為我國常見的慢性肝病之壹，嚴(yán)重危害人民健康。為進(jìn)壹步規(guī)范NAFLD的診療、治療和療效評(píng)定，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組組織國內(nèi)有關(guān)專家，于參考國內(nèi)外最新研究成果的基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，制訂了《非酒精性脂肪性肝病診療指南》（下列簡(jiǎn)稱《指南》）。其中推薦的意見所根據(jù)的證據(jù)共分為3個(gè)級(jí)別5個(gè)等次，文中以括號(hào)內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表達(dá)表達(dá)，推薦意見的證據(jù)分級(jí)，參見《酒精性肝病診療指南》表l。本《指南》只是協(xié)助醫(yī)師對(duì)NAFLD的診療和治療作出對(duì)的決策，不是強(qiáng)制性原則，也不可能涉及或解決NAFLD診療中的全部問題。因此，臨床醫(yī)師于針對(duì)某壹具體患者時(shí)，應(yīng)充足理解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，且于全方面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，制訂合理的診療方案。由于NAFLD的研究進(jìn)展快速，本《指南》將根據(jù)需要不停更新和完善。壹、臨床診療原則凡含有下列第1-5項(xiàng)和第6或第7項(xiàng)中任何壹項(xiàng)者即可診療為NAFLD。1.無飲酒史或飲酒折含乙醇量男性每七天不大于140g，女性每七天＜70g2.除外病毒性肝炎、藥品性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤稍斐芍靖蔚奶囟膊。?.除原發(fā)疾病臨床體現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征；4.可有體重超重和(或)內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征關(guān)聯(lián)組分；5.血清轉(zhuǎn)氨酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平可有輕至中度增高(不大于5倍正常值上限)，普通以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)增高為主；6.肝臟影像學(xué)體現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診療原則；7.肝活體組織檢查組織學(xué)變化符合脂肪性肝病的病理學(xué)診療原則。二、臨床分型原則(壹)非酒精性單純性脂肪肝凡含有下列第1-2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)中任何壹項(xiàng)者即可診療。1.含有臨床診療原則1-3項(xiàng)；2.肝生物化學(xué)檢查基本正常；3.影像學(xué)體現(xiàn)符合脂肪肝診療原則；4.肝臟組織學(xué)體現(xiàn)符合單純性脂肪肝診療原則。(二)非酒精性脂肪性肝炎凡含有下列第l-3項(xiàng)或第l和第4項(xiàng)者即可診療。l.含有臨床診療原則l-3項(xiàng)；2.存于代謝綜合征或不明因素性血清ALT水平升高持續(xù)4周之上；3.影像學(xué)體現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝診療原則；4.肝臟組織學(xué)體現(xiàn)符合脂肪性肝炎診療原則。(三)NASH關(guān)聯(lián)肝硬化凡含有下列第l-2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)中任何壹項(xiàng)者即可診療。1.含有臨床診療原則l-3項(xiàng)；2.有多元代謝紊亂和(或)脂肪肝的病史；3.影像學(xué)體現(xiàn)符合肝硬化診療原則；4.肝組織學(xué)體現(xiàn)符合肝硬化診療原則，涉及NASH合且肝硬化、脂肪性肝硬化以及隱源性肝硬化。三、影像學(xué)診療影像學(xué)檢查用于反映肝臟脂肪浸潤的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示與否存于顯性肝硬化，但其不能分辨單純性脂肪肝和NASH，且難以檢出＜33%的肝細(xì)胞脂肪變。應(yīng)注意彌漫性肝臟回聲增強(qiáng)以及密度減少也可見于肝硬化等慢性肝病。(壹)B超診療1.肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)(強(qiáng)于腎臟和脾臟)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐步衰減；2.肝內(nèi)管道構(gòu)造顯示不清；3.肝臟輕至中度腫大，邊沿角圓鈍；4.彩色多普勒血流顯象提示肝內(nèi)彩色血流信號(hào)減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常；5.肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。含有上述第l項(xiàng)及第2-4項(xiàng)中壹項(xiàng)者為輕度脂肪肝；含有上述第l項(xiàng)及第2-4項(xiàng)中倆項(xiàng)者為中度脂肪肝；其備上述第1項(xiàng)以及2-4項(xiàng)中倆項(xiàng)和第5項(xiàng)者為重度脂肪肝。(二)CT診療彌漫性肝臟密度減少，肝臟和脾臟的CT值之比不大于或等于l。彌漫性肝臟密度減少，肝/脾CT比值≤1.0但不不大于0.7者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7但不不大于0.5者為中度；肝/脾CT比值≤0.5者為重度。四、組織病理學(xué)診療根據(jù)病變肝組織與否伴有炎癥反映和纖維化，NAFLD可分為：?jiǎn)渭冃灾靖巍ASH、NASH關(guān)聯(lián)性肝硬化。(壹)單純性脂肪肝根據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標(biāo)本量的范疇，分為4度(F0-4)：F0<5%肝細(xì)胞脂肪變；F15%-30%肝細(xì)胞脂肪變；F231%-50%肝細(xì)胞脂肪變性；F351-75%肝細(xì)胞脂肪變；F475%之上肝細(xì)胞脂肪變。(二)NASHNASH的脂肪肝程度和單純性脂肪肝壹致，分為4度(F0-4)；根據(jù)炎癥程度把NASH分為3級(jí)(G0-3)：G0無炎癥；G1腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)散于個(gè)別點(diǎn)灶狀壞死；G2腺飽3帶明顯氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死增多，門管區(qū)輕-中度炎癥；G3腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死明顯，門管區(qū)輕-中度炎癥伴/或門管區(qū)周邊炎癥。根據(jù)纖維化的范疇和形態(tài)，把NASH肝纖維化分為4期(S4)：S0無纖維化；S1腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細(xì)胞周纖維化；S2纖維化擴(kuò)展到門管區(qū)，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化；S3纖維化擴(kuò)展到門管區(qū)周邊，局灶性或廣泛的橋接纖維化；S4肝硬化。NASH組織病理學(xué)診療方案NASH-F(0-4)G(0-3)S(0-4)注：F：脂肪肝分度；G：炎癥分級(jí)；S：纖維化分期*小朋友NASH組織學(xué)特點(diǎn)，小葉內(nèi)炎癥輕微，門管區(qū)炎癥重于小葉內(nèi)炎癥，極少氣球樣變，小葉內(nèi)竇周纖維化不明顯，門管區(qū)及其周邊纖維化明顯，可能為隱原性肝硬化的重要因素。**肝細(xì)胞核糖原化是“靜態(tài)性NASH”的組織學(xué)特點(diǎn)。(三)NASH關(guān)聯(lián)肝硬化：肝小葉構(gòu)造完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大致為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動(dòng)性和靜止性。五、治療(壹)最初評(píng)定1.關(guān)聯(lián)危險(xiǎn)因素的存于，且證明NAFLD的診療；2.NAFLD/NASH的肝臟脂肪變性以及炎癥和纖維化程度；3.代謝綜合癥累及的其它器官的病變狀態(tài)；4.其它，對(duì)涉及家族史、環(huán)境因素、生活方式變化、服藥史、醫(yī)患之間配合等方面進(jìn)行全方面評(píng)定。(二)治療對(duì)策1．防治原發(fā)病或關(guān)聯(lián)危險(xiǎn)因素(Ⅲ)。2．基礎(chǔ)治療：制訂合理的能量攝入以及飲食構(gòu)造調(diào)節(jié)、中檔量有氧運(yùn)動(dòng)，糾正不良生活方式和行為(Ⅲ)。3．避免加重肝臟損害：避免體重急劇下降、濫用藥品及其它可能誘發(fā)肝病惡化的因素；4．減肥：全部體重超重、內(nèi)臟性肥胖以及短期內(nèi)體重增加快速的NALD患者，均需通過變化生活方式控制體重、減少腰圍?；A(chǔ)治療6個(gè)月體重下降每月＜0.45kg，或體重指數(shù)(BMI)＞27kg/m2合且血脂、血糖、血壓等倆項(xiàng)之上指標(biāo)異常者，可考慮加用西布曲明或奧利司他等減肥藥品，每七天體重下降不適宜超出1.2kg(小朋友不超出0.5kg)；BMI＞40kg/m2或BMI＞35kg/m2合且睡眠呼吸暫停綜合征等肥胖關(guān)聯(lián)疾病者，可考慮近端胃旁路手術(shù)減肥。5.胰島索增敏劑：合且2型糖尿病、糖耐量損害、空腹血糖增高以及內(nèi)臟性肥胖者，可考慮應(yīng)用二甲雙胍和噻唑烷二酮類藥品，以期改善胰島素抵抗和控制血糖。6.降血脂藥：