閩清縣東橋鎮(zhèn)8.25亡人事故調(diào)查報(bào)告

閩清縣東橋鎮(zhèn)“8.25”亡人事故調(diào)查報(bào)告2021年8月25日上午7:35左右，閩清縣東橋鎮(zhèn)閩清北洋悠緣地食用菌專業(yè)合作社發(fā)生一起事故，造成1人死亡。根據(jù)《國(guó)務(wù)院生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）有關(guān)規(guī)定，經(jīng)縣政府批復(fù)，9月13日，成立了由縣應(yīng)急管理局牽頭，縣公安局、總工會(huì)、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、市場(chǎng)監(jiān)管局、東橋鎮(zhèn)政府等相關(guān)單位人員組成的東橋鎮(zhèn)“8.25”亡人事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）開(kāi)展事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)縣監(jiān)委派員參加。事故調(diào)查組還聘請(qǐng)福州市應(yīng)急管理專家委員會(huì)周國(guó)章、李厚棋兩位專家對(duì)事故原因進(jìn)行勘察、技術(shù)鑒定。事故調(diào)查組依照法定程序?qū)Ρ酒鹗鹿收归_(kāi)調(diào)查，通過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察取證，收集事故相關(guān)人員證言證詞，專家技術(shù)鑒定等，對(duì)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因和性質(zhì)進(jìn)行了詳細(xì)調(diào)查分析，并對(duì)事故提出事故防范和整改措施?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：一、事故單位及相關(guān)人員基本情況（一）事故單位基本情況閩清北洋悠緣地食用菌專業(yè)合作社，法定代表人黃某炎，注冊(cè)資金肆佰萬(wàn)圓整，企業(yè)類型為農(nóng)民專業(yè)合作社，位于閩清縣東橋鎮(zhèn)北洋村北洋29號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍包括種植、銷售食用菌、果蔬、苗木；組織采購(gòu)、供應(yīng)成員所需農(nóng)業(yè)生產(chǎn)資料，引進(jìn)新技術(shù)、新品種、開(kāi)展與農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有關(guān)的技術(shù)交流和信息咨詢服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。2018年1月13日，閩清北洋悠緣地食用菌專業(yè)合作社股東黃某炎、林某桂、江某鉤等人與陳某銀簽定了承包合同書(shū)將閩清北洋悠緣地食用菌專業(yè)合作社轉(zhuǎn)給陳某銀，并經(jīng)過(guò)東橋鎮(zhèn)司法所公證。閩清北洋悠緣地食用菌專業(yè)合作社實(shí)際生產(chǎn)地址閩清縣東橋鎮(zhèn)北洋村342號(hào)，主要生產(chǎn)菌包，每年僅8月份中、下旬生產(chǎn)十來(lái)天。事故相關(guān)人員情況黃某炎，男，58歲，閩清北洋悠緣地食用菌專業(yè)合作社法定代表人。陳某銀，男，58歲，閩清北洋悠緣地食用菌專業(yè)合作社承包人。張某國(guó)，男，51歲，閩清北洋悠緣地食用菌專業(yè)合作社臨時(shí)工。4、彭某強(qiáng)，男，39歲，閩清北洋悠緣地食用菌專業(yè)合作社臨時(shí)工，本起事故死者。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及事故救援情況（一）事故經(jīng)過(guò)2021年8月25日上午7點(diǎn)多，張某國(guó)和彭某強(qiáng)在包裝車間外將經(jīng)過(guò)滅菌處理的菌包裝上汽車外運(yùn)，裝完車后，彭某強(qiáng)返回車間喝水，為拿到自己原先放在菌包堆垛上的水壺，彭某強(qiáng)從放置于叉車旁邊的空貨架中間穿插進(jìn)去，進(jìn)入菌包貨架堆垛區(qū)，彭某強(qiáng)正要準(zhǔn)備倒茶喝時(shí)，一個(gè)與已叉起轉(zhuǎn)運(yùn)滅菌處理的菌包貨架毗鄰放置在地面上的裝滿菌包的鐵貨架突然失穩(wěn)傾倒，這時(shí)張某國(guó)看到菌包貨架往彭實(shí)強(qiáng)的方向傾倒時(shí)，立即大叫彭實(shí)強(qiáng)快跑，彭實(shí)強(qiáng)有耳背，沒(méi)有聽(tīng)到，被失穩(wěn)傾倒的菌包貨架壓到，在旁的張某國(guó)等人立即上前將貨架扶起來(lái)將其救出，并通知老板陳某銀，陳某銀聞?dòng)嵹s到現(xiàn)場(chǎng)上前叫彭實(shí)強(qiáng)，彭某強(qiáng)沒(méi)有應(yīng)答，只是在喘氣。在場(chǎng)的工人撥打閩清縣東橋中心衛(wèi)生院電話，大概10分鐘后，東橋中心衛(wèi)生院的救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，立即將彭某強(qiáng)抬上救護(hù)車，老板陳某銀隨同救護(hù)車將其送往福建省立醫(yī)院搶救，彭某強(qiáng)經(jīng)搶救無(wú)效死亡。（二）事故救援情況接到事故報(bào)告后，東橋派出所、東橋鎮(zhèn)政府、縣應(yīng)急管理局工作人員立即趕往現(xiàn)場(chǎng)。目前，事故善后事宜已處理完畢。三、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況及專家技術(shù)分析意見(jiàn)詳見(jiàn)專家技術(shù)鑒定報(bào)告。四、事故造成的人員傷亡本起事故共造成1人死亡。五、事故原因和性質(zhì)（一）事故原因根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)目擊人員描述的事故發(fā)生經(jīng)過(guò)，及專家技術(shù)鑒定報(bào)告，閩清北洋悠緣地食用菌專業(yè)合作社食用菌包加工車間是利用山坡搭建的簡(jiǎn)易鋼結(jié)構(gòu)廠房，車間地面凹凸不平，裝滿菌包的貨架前后緊貼相互毗鄰；彭某強(qiáng)裝車后返回車間喝水，為拿到自己原先放在菌包堆垛上的水壺，不顧叉車已叉起裝滿菌包貨架準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)滅菌柜進(jìn)行滅菌處理，從放置于叉車旁邊的空貨架中間穿插進(jìn)去，冒險(xiǎn)闖進(jìn)入叉車裝載作業(yè)危險(xiǎn)區(qū)域，進(jìn)入菌包貨架堆垛區(qū)，彭某強(qiáng)拿起水壺正要準(zhǔn)備倒茶喝時(shí)，一個(gè)與已叉起轉(zhuǎn)運(yùn)滅菌處理的菌包貨架毗鄰放置在地面上的裝滿菌包的鐵貨架突然失穩(wěn)傾倒，傾倒的菌包貨架壓到彭實(shí)強(qiáng)身上，是這起事故發(fā)生的直接原因。（二）事故性質(zhì)本起事故為死者彭某強(qiáng)思想麻痹，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)叉車裝載作業(yè)區(qū)域存在危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不清，存在僥幸心理，端起水壺喝水，不顧叉車已叉起裝滿菌包貨架準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)情況下，冒險(xiǎn)闖入叉車裝載作業(yè)危險(xiǎn)區(qū)域，被突然失穩(wěn)傾倒的菌包貨架壓到，應(yīng)屬于死者個(gè)人原因和不安全行為而導(dǎo)致發(fā)生的亡人事故，本起事故為非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。六、事故防范和整改措施（一）東橋鎮(zhèn)政府要認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)屬地管轄職責(zé)，按照安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)實(shí)施方案要求，強(qiáng)化安全管理，加大宣傳安全生產(chǎn)法等法律法規(guī)的力度，全面提高本轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)意識(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)日常安全監(jiān)管，努力推動(dòng)轄區(qū)安全生產(chǎn)形勢(shì)有效好轉(zhuǎn)。（二）縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局要以此為契機(jī)，舉