劉沈林教授辨治心病驗(yàn)案3則

劉沈林教授辨治心病驗(yàn)案3則

劉沈林教授是著名中醫(yī)徐景凡教授的學(xué)術(shù)繼承人。第四批國(guó)家著名中醫(yī)藥專家、教授。他一直重視對(duì)醫(yī)學(xué)的研究和醫(yī)學(xué)，擅長(zhǎng)呼吸系統(tǒng)疾病和胃腸道腫瘤的治療。其醫(yī)案理法方藥,絲絲入扣,法度森然。具有很高的學(xué)術(shù)研究?jī)r(jià)值。筆者有幸作為劉教授的博士研究生畢業(yè)后又作為第四批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人繼續(xù)師從劉教授學(xué)習(xí),茲將數(shù)年來侍診所記錄的一些醫(yī)案整理部分,以圖體現(xiàn)劉教授的辨證論治心法。1大服刑人員,瓜仁案1曹某,女,66歲,2004年12月7日初診?；颊叽蟊忝亟Y(jié)難解,脘腹痞脹,舌苔白膩質(zhì)淡,脈細(xì)。證屬脾胃氣機(jī)不和,腑行不暢。藥用:木香10g,砂仁(后下)3g,陳皮6g,法半夏10g,云茯苓12g,川樸10g,火麻仁15g,郁李仁15g,瓜蔞仁15g,檳榔15g,白芍10g,枳實(shí)10g,7劑。案2張某,男,35歲。2004年12月7日初診。大便秘結(jié)2年未緩解,脘腹痞脹,苔薄白質(zhì)紅,細(xì)裂,脈細(xì)弦。治當(dāng)潤(rùn)腸通腑。藥用:大生地15g,玄參15g,白芍10g,全當(dāng)歸10g,桃仁10g,枳實(shí)10g,檳榔15g,火麻仁15g,郁李仁15g,厚樸10g,臺(tái)烏藥10g,川牛膝10g,7劑。2胃加大以神經(jīng)并病案5陳某,女,52歲,于2004年9月14日初診。胃脘痞塞如堵,呃逆頻作,半年余未能緩解?？诟勺骺?夜寐不寧,苔薄淡黃,舌面中裂,脈細(xì)。胃鏡示:胃底部1cm×1cm潰瘍。治擬降逆和胃,理氣暢中。藥用:旋覆花(包煎)10g,代赭石15g,橘皮6g,炒竹茹10g,北沙參15g,麥冬15g,白芍10g,丁香5g,柿蒂10g,木香6g,砂仁(包煎)3g,炒谷芽15g,炒麥芽15g,水煎服7劑。二診頑固性呃逆已緩解,近日吃牛肉后,胃脘痞脹,苔薄白,脈細(xì)弦,治擬理氣暢中。上方去柿蒂,旋覆花,代赭石。加蘇梗10g,烏梅6g,焦山楂15g,焦神曲15g,焦麥芽15g,調(diào)理半月而愈。案6黃某,男,54歲,于2004年11月30日初診。胃癌術(shù)后半年余,經(jīng)6次化療,一般情況尚好。唯呃逆頻作,胃脘痞堵,苔薄質(zhì)淡,脈細(xì)。治擬建中和胃,降逆調(diào)中。藥用:旋覆花(包煎)12g,代赭石15g,丁香5g,柿蒂10g,炙黃芪15g,桂枝10g,白芍15g,全當(dāng)歸10g,蘇梗10g,淡吳萸3g,淮山藥15g,石見穿15g,炙雞內(nèi)金10g,白花蛇舌草20g,炙甘草5g,紅棗15g,14劑。二診呃逆次數(shù)減少,胃脘疼痛,苔薄白,脈細(xì)。上方加高良姜5g,制香附10g,14劑。三診胃已不痛,呃逆偶作,此胃氣虛弱,氣機(jī)上逆。案3陳某,男,51歲,經(jīng)胃腸鏡檢查患糜爛性胃炎,結(jié)腸炎。胃脘部痞脹,食欲不振,大便秘結(jié),小腹或有隱痛,苔薄白質(zhì)淡紅,脈細(xì)弦,中虛氣滯,腑氣不暢。治擬健脾理氣,潤(rùn)腸通腑。藥用:白芍10g,全當(dāng)歸10g,火麻仁15g,郁李仁15g,法半夏10g,檳榔15g,川樸10g,陳皮5g,青皮5g,木香10g,太子參15g,淮山藥15g,決明子15g,14劑。案4趙某,女,50歲,2005年10曰17日初診,結(jié)腸癌術(shù)后半年余,化療6次,白細(xì)胞下降,谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶偏高。大便干結(jié)如羊糞,數(shù)日1行。伴胸脅脹滿,噯氣少食,倦怠乏力,口干,舌質(zhì)淡紅,中裂。苔根微膩,脈細(xì)。術(shù)后正虛,脾虛肝郁。治擬調(diào)肝運(yùn)脾,養(yǎng)陰和胃,佐以化濕解毒。藥用:全當(dāng)歸10g,白芍10g,太子參15g,炒白術(shù)10g,淮山藥15g,炒木瓜15g,麥冬15g,木香6g,砂仁(后下)3g,瓜蔞仁15g,白花蛇舌草30g,五味子5g,川黃連3g,干姜3g,敗醬草15g,炒谷芽15g,炒麥芽15g,水煎服7劑。二診藥后大便通暢,諸癥好轉(zhuǎn),口干,舌質(zhì)淡紅,苔根膩,仍宗原法調(diào)治。原方去川黃連、干姜、白花蛇舌草。加佩蘭10g,蘆根30g,車前草15g,水煎服7劑。按便秘雖屬大腸傳導(dǎo)功能失常,但與臟腑氣血關(guān)系密切,發(fā)病原因多變?！毒霸廊珪吩?“大便秘結(jié)一癥,在古方書有虛秘、風(fēng)秘、氣秘、熱秘、寒秘、濕秘等說,而東垣又有熱燥、風(fēng)燥、陽結(jié)、陰結(jié)之說?！薄吨x映廬醫(yī)案》在《便閉》中也說:“治大便不通,僅用大黃、巴豆之藥下之,奚難之有?但攻法頗多,古人有通氣之法,有逐血之法,有舒風(fēng)潤(rùn)燥之法,有流行肺氣之法,氣虛多汗,則有補(bǔ)中益氣之法;陰氣凝結(jié),則有開冰解凍之法,且有導(dǎo)法,熨法;無往而非通也,豈僅大黃、巴霜已哉。”可見,便秘一癥,病機(jī)復(fù)雜,臨床經(jīng)常有頑固難愈者,須仔細(xì)辨證,對(duì)證用藥,方能取效。劉教授認(rèn)為,便秘一癥,病位在腸,涉及脾胃,肝腎多臟,性質(zhì)可分寒熱虛實(shí),風(fēng)痰燥濕多端,與氣血津液關(guān)系密切,治法有通因通用,塞因塞用等。具體運(yùn)用則須靈活辨證,不可拘泥一法。案1、案2、案3患者都有便秘、脘腹痞脹之癥狀,但苔脈尚有細(xì)微差別,案3還有食欲不振,小腹或有隱痛的癥狀,所以具體辨證亦有差別,案1以香砂六君丸合麻仁丸加減以調(diào)理脾胃,潤(rùn)腸通腑。案2以增液湯合麻仁丸加減以養(yǎng)陰潤(rùn)腸通腑。案4以歸芍六君湯合麻仁丸加減以柔肝健脾理氣,潤(rùn)腸通腑。此3案可體現(xiàn)劉教授辨證之細(xì)致入微,用藥之靈活貼切。案4患者便結(jié)如羊屎,數(shù)日1行,從癥狀、苔脈看,夾雜有濕熱、陰傷津枯無疑。若從尋常思路則可能以養(yǎng)陰化濕通腑入手,劉教授卻獨(dú)具法眼,另辟蹊徑。蓋患者系中老年女性,癌癥術(shù)后,又經(jīng)化療,肝氣郁結(jié),正氣受戕,而有胸脅脹滿,倦怠乏力,噯氣食少等肝郁脾虛的表現(xiàn)。戴元禮云:“郁者,當(dāng)升者不升,當(dāng)降者不降,當(dāng)傳化者不得傳化,此為傳化失常,六郁之病也。”故肝氣郁結(jié),橫逆侮土,升降逆亂。運(yùn)傳失常,糟粕不能順降而滯于腸道。加之手術(shù)創(chuàng)傷,化療藥物刺激,脾胃更傷,土虛木賊,漸成便秘。是以調(diào)肝運(yùn)脾為主,佐以養(yǎng)陰和胃,化濕解毒。方用歸芍六君加減,柔肝健脾,伍用川黃連、干姜,暗合理中丸、瀉心湯之意,苦降辛開,使脾升胃降,木氣調(diào)達(dá),則糟粕順降,大便暢通也?？v觀全方無一味硝黃之流,而數(shù)月壅滯之舟,競(jìng)順流而下,讀來真有“輕舟已過萬重山”之快意,此等圓機(jī)活法,非爐火純青者不能也。藥用:旋覆花(包煎)12g,代赭石15g,丁香5g,柿蒂10g,炒竹茹10g,化橘紅10g,白芍10g,全當(dāng)歸10g,桂枝5g,白花蛇舌草30g,法半夏10g,枳殼10g,石見穿15g,沉香(后下)3g,炙甘草5g,14劑。四診呃逆已止,食欲尚好,苔薄白,脈細(xì)。上方加雞內(nèi)金10g,紅棗15g,7劑。按呃逆,是指因氣逆動(dòng)膈,致喉間呃呃有聲,聲短而頻,不能自控的病證。古稱“噦”,又稱“噦逆”,至明代以后稱“呃逆”,俗稱“打嗝”。西醫(yī)學(xué)中的單純性膈肌痙攣即屬呃逆范疇,其他疾病如胃腸神經(jīng)官能癥、胃炎、胃擴(kuò)張、肝硬化晚期、腦血管病、尿毒癥,以及胃、食管手術(shù)后或其他原因引起的膈肌痙攣,屬呃逆范疇。呃逆的病因較為復(fù)雜,其病機(jī)主要由于胃氣上逆動(dòng)膈。非器質(zhì)性的呃逆經(jīng)治可愈,因其他臟器疾病而引起的呃逆難以治愈。若偶然發(fā)作,大多輕微,不治自愈,但兼見于其他疾病,發(fā)作不止者,常難以自愈,給患者帶來極大的痛苦。呃逆多由其他疾病引發(fā),病情輕重與原發(fā)病輕重、患者體質(zhì)有很大關(guān)系。文獻(xiàn)中有術(shù)后呃逆、中風(fēng)呃逆、腦血管病呃逆等名稱,嚴(yán)重者稱頑固性呃逆。劉教授認(rèn)為,呃逆病位在膈,主要病機(jī)是胃氣上逆動(dòng)膈,多涉及脾胃肝臟器功能失調(diào)因脾失運(yùn)化,停濕化痰,胃失通降,氣壅上逆;肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,故易形成呃逆。臨床可見寒熱虛實(shí)等多種證型,而且呃逆并非單獨(dú)發(fā)生,常見之于中醫(yī)多種病證之中,所以論治呃逆還必須針對(duì)其他病證的病機(jī),配合相應(yīng)方藥才能奏效。案5患者基礎(chǔ)病有胃潰瘍,但為呃逆所苦,半年不愈,四診合參,患者系肝氣郁結(jié),橫逆犯胃,致胃失和降,而生痞滿,呃逆,但同時(shí)患者還存在胃陰不足,夾有虛熱的病機(jī)。故治療取益胃湯,丁香柿蒂竹茹湯,旋覆代赭湯之意,組合用方,共奏養(yǎng)陰清熱,降逆和胃之功。旋覆代赭湯源自《傷寒論》,是仲景為治療誤治后心下痞硬,噫氣不除而設(shè),其中旋覆花苦,辛,咸,微溫,歸肺,脾,胃,大腸經(jīng)。主消痰行水,降氣止嘔是治療嘔逆上氣的一味引藥下行之品,藥諺有“諸花皆升,旋覆獨(dú)降”之說。代赭石味苦甘,性微寒,歸肝心經(jīng),主平肝潛陽,重鎮(zhèn)降逆,涼血止血。《本草新編》云:“代赭石,雖能旋轉(zhuǎn)逆氣,然非旋覆花助之,亦不能成功,二味并用為佳”。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中論胃氣不降治法時(shí),特別推崇代赭石,認(rèn)為“陽明胃氣以息息下行為順,治胃氣不降,非重用代赭石不能奏效也”。劉教授在治療頑固性呃逆時(shí)一般都在辨證的基礎(chǔ)上加用這兩味藥,取得了滿意的療效。丁香柿蒂竹茹湯乃丁香柿蒂加竹茹,橘皮而成,主治氣郁有痰的呃逆,沙參、麥冬生津養(yǎng)胃,白芍柔肝斂肝,木香健脾理氣,砂仁和胃行氣,谷麥芽疏肝理