中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師考試各科重點(diǎn)總結(jié)外科學(xué)必背

中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師考試各科重點(diǎn)總結(jié)外科學(xué)必背Standardizationofsanygroup#QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#第一部外科學(xué)第一單元緒論1、我國第一部外科專著（《金創(chuàng)瘛疭方》）2、我國現(xiàn)存的第一部外科專著（《劉涓子鬼遺方》）3、提出“五善七惡”的著作是（《圣濟(jì)總錄》）4、正宗派的代表（陳實功）5、全生派的代表（汪洪緒）6、心得派代表（高錦庭）第二單元中醫(yī)外科證治概論一、中醫(yī)外科專業(yè)術(shù)語1、 瘍 是一切外科疾病的總稱2、 瘡瘍一一廣義指一切淺顯外科疾患。狹義指感染因素引起體表的化膿性疾病3、腫瘍 體表外科疾病尚未潰破的腫塊4、潰瘍一切外科疾病潰破的瘡面5、 胬肉一一肉芽組織6、 癰一一氣血被邪毒壅聚而發(fā)生的化膿性疾病7、 疽一一氣血被毒邪阻滯而發(fā)于皮肉筋骨的疾病8、 根盤一一腫瘍基底部周圍之堅硬區(qū)，邊緣清楚9、 根腳——腫瘍之基底根部10、 護(hù)場一一在瘡瘍的正邪交爭中，正氣約束邪氣使之不外散11、 痰一一發(fā)于皮里膜外、筋肉骨節(jié)之間的或軟或硬、按之有囊性感的包塊。12、 結(jié)核一一泛指一切皮里膜外淺表部位的病理性腫塊二、治療（一） 內(nèi)治總則一一消、托、補(bǔ)（二） 外治法1、 膏藥 適用于一切外科病癥初起、已成、潰后各個階段。2、 油膏 腫瘍期；潰瘍期；3、箍圍藥 腫瘍初期促其消散4、摻藥5、 酊劑 瘡瘍未潰及皮膚病6、 洗劑——適用于急性、過敏性皮膚病第三單元無菌術(shù)1、 消毒一一用化學(xué)的方法消滅微生物2、 手術(shù)區(qū)皮膚消毒的范圍，應(yīng)距切口周圍（15cm）3、 手術(shù)室的面積應(yīng)為（24－40平米）4、 手術(shù)室的濕度一般為（48%）5、 滅菌——?dú)缪勘ь愇⑸锏谒膯卧樽硪?、麻醉方?、針刺鎮(zhèn)痛與輔助麻醉2、 全身麻醉（吸入麻醉；非吸入性麻醉）3、 局部麻醉（表面麻醉；局部浸潤麻醉；神經(jīng)阻滯；區(qū)域阻滯；椎管內(nèi)麻醉）4、復(fù)合麻醉二、麻醉前用藥（一）麻醉前用藥目的：1、減少病人精神緊張；2、使麻醉過程平穩(wěn)3、增強(qiáng)麻醉效果4、減緩病人疼痛感（二）麻醉前常用藥物1、鎮(zhèn)靜安定藥：苯二氮類（地西泮，咪達(dá)唑），丁酰氨類，吩噻嗪類2、催眠藥：苯巴比妥，戊巴比妥3、麻醉性鎮(zhèn)痛藥：嗎啡，哌替啶，芬太尼，鎮(zhèn)痛新4、抗膽堿類藥：阿托品，東莨菪堿，格隆溴胺5、穩(wěn)定血流動力學(xué)藥：可樂定，右美托咪啶6、防治惡心嘔吐藥：丁酰苯類藥，胃動力，抗膽堿藥7、預(yù)防誤吸及其危害藥：H2受體阻滯劑三、局部麻醉1、常用藥物：丁卡因，利多卡因，達(dá)克羅要，布比卡因2、不良反應(yīng)的處理局麻藥加腎上腺素目的：延緩藥物吸收，延長作用時間局麻前給巴比妥類藥目我：減少局麻藥中毒出現(xiàn)中樞興奮或驚厥時用：苯巴比妥鈉肌注或安定四、椎管內(nèi)麻醉1、腰麻（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉）適應(yīng)證：下腹部及盆腔手術(shù)；下肢手術(shù)；肛門及會陰部手術(shù)并發(fā)癥：術(shù)后頭痛；腰背痛；尿潴留；下肢癱瘓2、硬膜外麻醉適應(yīng)證：胸壁，上肢，下肢，腹部和肛門會陰區(qū)各部位手術(shù)頸椎病，腰背痛及腿痛等急慢性疼痛的治療并發(fā)癥：血壓下降，咀嚼抑制，惡心嘔吐神經(jīng)損傷，硬膜外血腫，硬膜外膿腫，脊髓前動脈綜合征五、氣管插管1、經(jīng)口明視插管：用于除口腔、咽腔手術(shù)之外的病人2、經(jīng)鼻腔明視插管法：主要用于口腔、頜面、咽腔手術(shù)病人3、經(jīng)鼻盲探插管：張口確實梭，喉鏡難以置入并呼吸道管理的4、經(jīng)口盲探氣管內(nèi)插管：部分張口困難；呼吸道部分梗阻；頸部強(qiáng)直，頸椎骨折、脫臼等頸部活動受限者；頸斑痕攣縮面嚴(yán)重影響抬頭活動者；喉結(jié)過高，頸部粗短，下頜退縮等5、清醒氣管內(nèi)插管：不能耐受較深麻醉，但必須要控制呼吸或人工呼吸者；消化道梗阻或飽食者；顱腦、開胸等針麻手術(shù)6、雙腔支敢管導(dǎo)管（DLT）插管術(shù)：“濕肺”全麻；開放性肺結(jié)核其分泌物有擴(kuò)散感染能力者；支氣管胸膜瘺，外傷性支氣管斷裂者；近期有大咯血者。第五單元體液與營養(yǎng)代謝一、體液代謝和酸堿平衡1、體液組成：水、電解質(zhì)和有機(jī)物質(zhì)2、體液總量：男性占體重60%；女性占體征的55%3、體液分布：細(xì)胞內(nèi)液一一存在于骨髂肌中細(xì)胞外液――血漿及組織間液4、水代謝24小時出入量為2000－25005、體液平衡的調(diào)節(jié)：（1）渴感作用（2） 抗利尿（ADH）:提高腎遠(yuǎn)曲小管、集合管對水的重吸收，使尿量減少。（3） 醛固酮：作用于腎遠(yuǎn)曲小管、集合管，促Na+主動重吸收，促K和H的排泌，儲鈉排鉀的作用。（4） 心房利鈉多肽：增加腎小球濾過率，減少血容量（5） 利鈉激素一一使尿內(nèi)水Na+排出增多，減少細(xì)胞外液量（6） 甲狀旁腺素（PTH）——促遠(yuǎn)曲小管對磷酸鹽的重吸收，排Na、K和和HCO3二、水、電解質(zhì)失衡（一）缺水1、等滲性缺水一一水和鈉按正常比例丟失1）病因：消化液的急性丟失；腸梗阻，急性彌漫性腹膜炎，腹膜后感染；大面積燒傷早期大量滲液。（2）表現(xiàn)：輕度（2－4%）：口渴，少尿中度（5%）：脈搏細(xì)快，肢端濕冷，“三陷一低”（眼窩下陷，皮膚干陷，淺表靜脈癟陷，血壓下降或不穩(wěn)）重度（6－7%）：休克，伴代謝性酸中毒。2、高滲性缺水一一高鈉血癥（鈉〉150,血漿滲透壓〉320）（1） 病因：不攝入不足；水分丟失過多；鼻飼要素飲食、靜脈高營養(yǎng)。（2） 表現(xiàn)輕度（2－4%）：口渴中度（4－6%）：極度口渴,乏力,眼窩明顯凹陷,唇舌干燥,皮膚彈性差,心率加速,尿少,尿比重增高。重度（〉6%）：煩躁,譫妄,昏迷；血壓下降,休克,少尿無尿,氮質(zhì)血癥。（3）治療：首先采用5%葡萄糖溶液成人每喪失體重的1%補(bǔ)液400－500ml補(bǔ)液量=（血鈉值一142）*體重*4（女性3,兒童5）3、低滲性缺水一一低鈉血癥（細(xì)胞外液減少）（1）病因：胃腸道消化液長期持續(xù)喪失（如慢性十二指腸瘺）；大創(chuàng)面慢性滲液；大量應(yīng)用排鈉性利尿劑；急性腎功能衰竭多尿期、失鹽性腎炎、腎小管性酸中毒（2）表現(xiàn)輕度（鈉＜135=:乏力、頭昏、手足麻木，無口渴，尿正常中度（鈉＜130=:厭食、惡心嘔吐，脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓變小，視力模糊，站立性暈倒，尿少重度（鈉＜120=:肌痙攣性抽痛，腱反射減弱，神志不清，木僵，昏迷。伴嚴(yán)重休克，少尿或無尿。尿素氮升高。（3）治療:補(bǔ)鈉量=（142一鈉值）/17*體重*（女性）二）鉀異常1、低鉀血癥（Vl表情淡漠、倦怠嗜睡或煩躁不安，肌肉軟弱無力，腱反射遲鈍或消失，眼瞼下垂；心悸、心動過速、心律失常、傳導(dǎo)阻滯，重者室顫；多飲多尿，膀胱收縮無力而排尿困難；代謝性堿中毒；心電圖：T波低平、雙相倒置，繼之S—T段下降、Q—T新時期延長和U波出現(xiàn)。2、高鉀血癥（〉）輕度：四肢乏力、手足麻木、肌肉酸痛；鉀〉時出現(xiàn)軟癱，呼吸困難；心電圖早期改變?yōu)門波高尖，基底變窄；鉀〉時P波消失，QRS波增寬,QT間期延長；血壓波動，心率緩慢，心音遙遠(yuǎn)而弱，重者心跳驟停。（三）鈣異常（—）1、低鈣（1）病因維生素D缺乏，甲狀旁腺肌能減退，慢性腎衰，腸痿，慢性腹瀉和小腸吸收不良；甲狀腺手術(shù)時損傷或切除甲狀旁腺并發(fā)癥急性出血性壞死性胰腺炎（2）表現(xiàn)：手足或面部肌肉痙攣，腱反射亢進(jìn)（3）治療：10%葡萄糖酸鈣20ml或5%氯化鈣10ml靜注2、高鈣血癥（1）病因：甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)；某些惡性腫瘤（2）表現(xiàn)：早期出現(xiàn)疲倦、乏力、納差、惡心嘔吐和腹脹，體重下降重者頭痛，背部和四肢疼痛、幻覺，狂躁昏迷（3）治療：重癥：給予大量生理鹽水，速尿靜推；大劑量激素三、酸堿平衡紊亂1、代謝性酸中毒有嚴(yán)重腹瀉、腸瘺等病史；有深而快的呼吸等臨床表現(xiàn)；pH；,PaC03呈代償性（，C02CP；,SB；,BE呈負(fù)值2、呼吸性酸中毒有呼吸功能受影響的病史；pH；；,PaC02、C02CPf,血漿HC03-正常四、外科營養(yǎng)支持（一）適應(yīng)證：1、胃腸道梗阻2胃腸道外瘺及短腸綜合征3、 消化道廣泛炎癥性疾病4、 高代謝狀態(tài)5、腫瘤患者所接受和大面積放療6、肝、腎功能衰竭7、大手術(shù)圍手術(shù)期營養(yǎng)（二）并發(fā)癥1、技術(shù)性并發(fā)癥插管并發(fā)癥；導(dǎo)管留置期并發(fā)癥；深靜脈插管并發(fā)癥2、感染性并發(fā)癥：細(xì)菌或真菌性敗血癥3、與代謝有關(guān)的并發(fā)癥：糖代謝紊亂；按基酸性并發(fā)癥；營養(yǎng)物質(zhì)缺乏五、腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)本身可發(fā)生一一膽囊結(jié)石、膽汁淤滯腸外營養(yǎng)糖代謝紊亂可發(fā)生――高滲性非酮性昏迷第六單元輸血一、輸血適應(yīng)證：失血量在1000ml以上，必須及時輸血二、輸血并發(fā)癥及防治1、過敏反應(yīng)：腎上腺素2、 發(fā)熱反應(yīng)：立即減慢速度；嚴(yán)重者停輸血，用解熱鎮(zhèn)痛藥。3、 溶血反應(yīng)：停止輸血，積極抗休克，維持循環(huán)功能，保護(hù)腎功能和防治彌散性血管內(nèi)凝血。4、循環(huán)超負(fù)荷：立即停止輸血，半坐位，吸氧和利尿5、 細(xì)菌污染反應(yīng)：抗休克，抗感染（廣譜抗生素、補(bǔ)液、利尿、降溫、糾酸）6、 枸櫞酸鹽中毒：靜脈10%葡萄糖酸鈣10ml7、疾病傳播第七單元休克一、分類：低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過敏性二、表現(xiàn)（一）休克早期（缺血缺氧期或反應(yīng)代償期）主要體征：心律加快。舒張壓稍t,脈搏快，脈壓縮小（二）休克中期（淤血缺氧期或失代償期）主要體征：血壓進(jìn)行性下降，意識模糊，發(fā)紺，酸中毒（三）休克后期（彌漫性血管內(nèi)凝血期）（四）重要器官受損一一腎和胃腸道最先受損三、中醫(yī)辨證論治1、熱傷氣陰證益氣固脫，清熱解毒養(yǎng)陰一一生脈飲加清熱解毒養(yǎng)陰藥2、 熱傷營血證一一氣血兩清，益氣生陰一一清營湯加減3、 陰厥益氣固脫，養(yǎng)血育陰人參養(yǎng)營湯加減4、寒厥 回陽救逆 四味回陽飲加減5、厥逆一一益氣固脫，陰陽雙補(bǔ)一一保元湯合固陽湯加減6、 陰脫一一益氣固脫，養(yǎng)血育陽一一獨(dú)參湯合四逆湯加減7、 陽脫一一益氣固脫一一獨(dú)參湯合四逆湯第八單元圍手術(shù)期處理一、術(shù)前準(zhǔn)備1、 高血壓V160/100房顫伴心室率〉100—西地蘭或口服心得安老年冠心病、心動過緩、心室率V50 皮下注射阿托品2、 糖尿?。貉欠€(wěn)定在9mmol/l左右，尿糖++++，改用胰島素3、 呼吸功能障礙哮喘發(fā)作者 口服地塞米松f減輕氣管粘膜水腫應(yīng)用麻黃素、氨茶堿，異丙腎上腺素霧化吸入術(shù)前3－5天使用抗生素4、腎上腺皮質(zhì)功能不全――術(shù)前2天開始給予適量的激素二、術(shù)后處理1、 腹脹處理一一非胃腸道吻合術(shù)在6小時后口服藥2、 胸腔閉式引流后如無排氣，應(yīng)于48小時后拔管。3、 拆線：頭面頸部4－5天下腹部、會陰部7天胸部、上腹部、背部、臀部9天四肢12天關(guān)節(jié)手術(shù)或有減張縫合14天三、手術(shù)后常見并發(fā)癥1、 術(shù)后大出血或彌漫性血管內(nèi)出血2、 呼吸系統(tǒng)疾病3、循環(huán)系統(tǒng)疾?。ㄐ捏E停、亞重心律失常和高血壓）4、急性肝功能障礙（黃疸，神志改變，肝昏迷）5、急性腎功能障礙6、應(yīng)激性潰瘍7、切口并發(fā)癥（切口裂開，切口感染）8、泌尿系感染（尿潴留，尿路感染）第九單元重癥救治與監(jiān)測一、心肺腦復(fù)蘇1、心跳驟停的安全時限心臟停止活動3秒患者出現(xiàn)――頭暈心臟停止活動10－20秒出現(xiàn)――暈厥心臟停止活動40秒出現(xiàn)――驚厥心臟停止活動30－45秒出現(xiàn)――瞳孔散大心臟停止活動60秒出現(xiàn)——呼吸停止，大小便失禁心臟停止活動4－6分鐘――腦細(xì)胞出現(xiàn)不可逆性損害心臟停止活動10分鐘――腦細(xì)胞死亡2、心肺腦復(fù)蘇（CPCR）的基本過程3個階段9個步驟1）基礎(chǔ)生命支持階段A：保持呼吸道通暢B：進(jìn)行有效的人工呼吸C：建立有效的人工循環(huán)（2） 進(jìn)一步生命支持D：藥物治療E：心電監(jiān)測及其他監(jiān)測F：處理心室顫動（3） 延續(xù)生命支持G：病情判斷H：神志恢復(fù)I：重癥監(jiān)護(hù)治療二、心肺復(fù)蘇（CPR）常用藥物1、腎上腺素一一是CPR時最常用最有效的藥物2、多巴胺3、阿托品一一適用于竇性心動過緩伴血流動力學(xué)障礙或合并頻發(fā)室早4、 利多卡因一一室性異位搏動（室早、陣發(fā)性室性心動過速及室顫）的首選藥物5、 鈣劑 僅用于高鉀血癥或低鈣血癥6、 碳酸氫鈉一一糾正急性代謝性酸中毒的主要藥物7、 腎上腺皮質(zhì)激素一一腦復(fù)蘇和吸入性肺炎時使用三、腦復(fù)蘇腦血流量占心輸出量的（15%）靜息氧耗量占總體氧攝入總量的（20%）低儲備、高供應(yīng)、高消耗治療：低溫－脫水療法高壓氧治療巴比妥類藥物治療一一抑制腦代謝，控制抽搐，防止顱內(nèi)壓增高。僅用于抗驚厥鈣離子拮抗劑――改善腦缺血后的腦血流和神經(jīng)功能四、急性腎衰一）病因1、 腎前性：有效血容量減少；心臟及血管疾患；腎血管阻力f2、 腎內(nèi)性3、 腎后性：尿路梗阻性病變（二）診斷無尿與突然尿量增多交替是（尿路梗阻）典型表現(xiàn)血漿尿素氮及肌酐濃度f血鉀f,血鈉、氯和二氧化碳結(jié)合力/（三）治療1、保持體液平衡2、糾正電解質(zhì)平衡紊亂3、 糾正代謝性到中毒4、 防治感染5、營養(yǎng)療法6、透析療法多尿期治療：口服氫氯噻嗪25—50mg，每日3次第十單元疼痛與治療一、 慢性疼痛的治療方法（一）藥物1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥（阿片類）：嗎啡，哌替啶，芬太尼，可待因2、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（非甾體抗炎藥）：阿司匹林，吲哚美辛、布洛芬芬必得，雙氯芬酸鈉，保泰松3、 催眠鎮(zhèn)靜：地西泮，硝基安定，艾司唑侖4、 抗癲癇藥：苯妥英鈉和卡馬西平5、抗憂郁藥：丙米嗪，阿米替林，多塞平（二）神經(jīng)阻滯低濃度局麻藥神經(jīng)破壞藥：無水乙醇，酚甘油二、 手術(shù)后鎮(zhèn)痛1、藥物：嗎啡，哌替啶，芬太尼；局麻：布比卡因利多卡因2、不良反應(yīng)：惡心，嘔吐，皮膚瘙癢，尿潴留，呼吸抑制第十一單元腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證及常見并發(fā)癥一、手術(shù)適應(yīng)證目前探索中的手術(shù)：Whipple手術(shù)，解剖性肝切除術(shù)，門靜脈斷流術(shù)或轉(zhuǎn)流術(shù)二、常見并發(fā)癥1、CO2氣腹相關(guān)的并發(fā)癥與不良反應(yīng)皮下氣腫，氣胸，心包積氣，氣體栓塞，高碳酸血癥與酸中毒，心律失常，下肢靜脈淤血和血栓形成，腹腔內(nèi)缺血，體溫下降2、血管損傷腹膜后大血管腹壁、腸系膜和網(wǎng)膜血管手術(shù)區(qū)血管第十二單元外科感染分類：非特異性感染：癤、癰、膿腫、丹毒、闌尾炎特異性感染：結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛及功能障礙。局部感染組織發(fā)生壞死時可形成膿腫一、 癤一一一個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。致病菌――金葡球菌面部癤引起――化膿性海綿狀靜脈竇炎二、癰有頭疽――多個相鄰毛囊及其皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染好發(fā)地皮膚韌厚的項部和背部致病菌――金葡菌局部癥狀：局部淋巴結(jié)腫大、疼痛三、丹毒皮膚和粘膜網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。很少發(fā)生組織壞死和化膿，全身反應(yīng)劇烈和容易復(fù)發(fā)。致病菌——（b—溶血性鏈球菌）表現(xiàn)：好發(fā)于下肢和頭面部?？蓪?dǎo)致淋巴水腫，象皮腿呈片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚，略為隆起。四、急性蜂窩組織炎一一發(fā)于皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性彌漫性化膿性感染。致病菌——溶血性鏈球菌，金葡菌，厭氧菌特點(diǎn)：感染不易局限，擴(kuò)散迅速，邊界不清，壓痛明顯。表現(xiàn)：發(fā)于口底、頜下、頸部f喉頭水腫，呼吸困難f窒息五、 急性淋巴結(jié)炎一一外癰致病菌——金葡菌，溶血性鏈球菌六、 急性淋巴管炎一一紅絲疔致病菌——金葡菌，溶血性鏈球菌七、 膿腫——淺部：外癰；深部：流注1、 結(jié)核桿菌引起的：病程長，發(fā)展慢，無紅腫熱痛，常繼發(fā)于骨結(jié)核和淋巴結(jié)核。2、 動脈瘤形成的：觸診有搏動，聽診有雜音，阻斷動脈近側(cè)搏動和雜音消失。八、 手部急性感染(—)甲溝炎蛇眼疔――甲溝及周圍組織的化膿性感染。金葡菌（二） 膿性指頭炎一一蛇頭疔――手指末節(jié)掌面皮下組織的化膿性感染。金葡菌不及時治療f慢性骨髓炎（三） 掌深部是隙感染一一托盤疔九、全身性感染（毒血癥，菌血癥，膿血癥，敗血癥） 走黃、內(nèi)陷十、特異性感染（一）破傷風(fēng)致病菌――革蘭染色陽性厭氧性芽孢桿菌主要毒素——痙攣毒素f全身橫紋肌持續(xù)性收縮或陣發(fā)性痙攣溶血素f對局部組織產(chǎn)生破壞，吸收后組織局部壞死和損害心肌。1、表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀：10－24小時典型癥狀：苦笑面容，頸項強(qiáng)直，角弓反張，牙關(guān)緊閉陣發(fā)性痙攣和抽搐并發(fā)癥：呼吸困難，窒息；主要致死原因肺部感染；水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒；肌肉撕裂，骨折2、治療抗生素：青霉素及甲硝唑（二）氣性壞疽一一爛疔――梭狀芽孢桿菌所致的肌壞死或肌炎1、診斷：傷肢沉重或疼痛，腫脹及皮膚張力增高，周圍淋巴結(jié)無明顯腫大；傷口周圍皮下可觸及捻發(fā)音傷后1－4日病情突然惡化。出現(xiàn)心動過速，神志改變抗生素：首選大劑量青霉素一、抗菌藥物的選擇消化道真菌感染一一制霉菌素、克霉唑真菌性敗血癥一一5-氟胞嘧啶、二性霉素B,酮康唑脆弱擬桿菌感染――首選甲硝唑克雷伯桿菌感染――首選妥布霉素第十三單元損傷一、分類（一） 閉合性損傷1、 挫傷：嚴(yán)重者可致深部血腫、內(nèi)臟器官損傷2、 扭傷3、 擠壓傷：嚴(yán)重者見休克、急性腎衰一一擠壓綜合征4、 沖擊傷（爆震傷）（二） 開放性損傷2、刺傷3、切傷（割傷）4、裂傷5、撕脫傷6、火器作二、清創(chuàng)術(shù)的時限1、 清創(chuàng)縫合術(shù) 傷后6—8小時內(nèi)進(jìn)行2、 在有效抗生素應(yīng)用的前提下可根據(jù)傷口污染情況，適當(dāng)延長至傷后12—24小時3、 超過12小時或污染嚴(yán)重者均應(yīng)按感染傷口處理或僅清創(chuàng)而暫不縫合，待3—4天后傷口無明顯感染時再行延期縫合4、 頭皮、面頰部傷口血運(yùn)豐富，即使超過24小時仍可縫合。三、顱腦損傷（一）頭皮血腫1、 皮下血腫 局限且易于發(fā)現(xiàn)，疼痛較重，有凹陷感2、 帽狀腱膜下血腫一一范圍大，嚴(yán)重時頭部顯著畸形，波動感3、骨膜下血腫一一限于某一顱骨范圍內(nèi)，以骨縫為界，質(zhì)較硬二）頭皮裂傷（三）顱骨骨折顱底骨折f眼耳鼻咽等處淤血或流血鼻出血――顱中窩骨折（四）腦震蕩一過性昏迷，V半小時；近事遺忘癥；無陽性體征（五）腦挫裂傷昏迷〉半小時，局灶癥狀與體征，腦脊液呈血性改變。（六）顱內(nèi)血腫1、硬腦膜外血腫一一出血主要為腦膜中動脈原發(fā)性昏迷時間短，有中間清醒期；伴有頭痛，嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀；出現(xiàn)神經(jīng)定位體征，偏癱并進(jìn)行性加重，可有錐體束征一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，對光反射遲鈍漸至消失；隨血腫增大及腦疝的加重，生命體征變化明顯；頭顱X線平片有骨折線;頭CT在病變區(qū)有高密度陰影，中線結(jié)構(gòu)移位。2、硬腦膜下血腫缺乏典型的“中間清醒期”；昏迷進(jìn)行性加重；肢體運(yùn)動障礙多出現(xiàn)在血腫對側(cè)，且瞳孔擴(kuò)大多見；頭X線常無骨折；頭CT病變區(qū)有半月形高密度影，側(cè)腦室受壓，中線移位3、腦內(nèi)血腫以進(jìn)行性意識障礙加重為主；顱內(nèi)壓增高癥狀明顯；出現(xiàn)相應(yīng)的局灶性癥狀；CT腦實質(zhì)內(nèi)見高密度血腫影，側(cè)腦室受壓，中線移位四、胸部損傷一）肋骨骨折紫紺見于――張力性氣胸反常呼吸見于一一多根多處肋骨骨折，胸廓軟化內(nèi)陷定位明確的胸廓擠壓痛+,骨擦感+――單純肋骨骨折（二） 氣胸1、 閉合性氣胸：多伴肋骨骨折。肺壓迫30%可無癥狀大量：胸膜腔穿刺或胸膜腔引流術(shù)2、 開放性氣胸：氣促，呼吸困難，發(fā)紺，休克。無菌敷料加棉墊封蓋傷口并固定。3、 張力性氣胸：頸面胸部皮下氣腫。診斷依據(jù)：胸膜腔穿刺抽出高壓氣體。立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力，放置胸腔引流管。（三） 血胸小量積血V；中量一1L；大量〉1L五、腹部損傷一）肝破裂1、右側(cè)胸腹部外傷史；2、右上腹部疼痛或向右肩部放射；3、腹腔穿刺于右下腹抽出不凝血液；4、X線示：右膈肌升高；B超CT示：液性暗區(qū)、肝臟移位（二）脾破裂1、 左上腹及左季肋區(qū)有外傷史2、 不同程度的休克，惡心嘔吐，腹脹，腹膜刺激征以左上腹為甚，左肩部放射性疼痛；叩診脾區(qū)有固定的擴(kuò)大的實音區(qū)。3、 RBC、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積出現(xiàn)進(jìn)行性下降4、 X線：脾區(qū)陰影擴(kuò)大，腰大肌陰影不清及左膈肌抬高5、 診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗為血性液6、 B超CT:脾區(qū)積血及脾臟破損。（三）胰腺損傷1、 有上腹部穿透傷或嚴(yán)重擠壓傷史2、 重者在傷后即出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，嘔吐，甚至休克3、較重的胰腺損傷腹膜刺激征為陽性，腸鳴音減弱或消失4、血清淀粉酶產(chǎn)高，腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶升高（四）小腸損傷1、有鈍性或銳性暴力損傷史2、損傷后即有腹痛，并很快呈全腹性劇烈疼痛，伴惡心嘔吐3、損傷早期即出現(xiàn)腹膜炎體征，可叩出移動性濁音4、X線：膈下游離氣體，腹穿可抽出腸內(nèi)容物（五）腎損傷1、有腎損傷史2、臨床表現(xiàn)主要有休克，血尿，疼痛及發(fā)熱等3、體征：腰腹部腫塊和觸痛，壓痛和叩擊痛4、尿中有多量紅細(xì)胞5、影像檢查呈陽性結(jié)果（六）尿道損傷1、尿道損傷史2、臨床表現(xiàn)多有休克，尿道出血，疼痛，排尿困難3、尿外滲體征見陰部、陰囊處淤斑、腫脹，可蔓延至腹壁4、尿道造影：確定損傷部位及有無尿外滲騎跨傷多引起――球部尿道損傷婦科或直腸手術(shù)多引起――輸尿管損傷六、擠壓綜合征病機(jī)中心環(huán)節(jié)：肌肉缺血性壞死和腎缺血。1、擠壓傷病史和相應(yīng)的局部表現(xiàn)2、脫水和創(chuàng)傷性休克癥狀3、出現(xiàn)少尿、無尿和肌紅蛋白尿，以及尿比重。4、氮質(zhì)血癥、高血鉀5、筋膜腔內(nèi)組織壓測定〉七、燒傷1、深度判定I燒傷：僅傷及表皮淺層、生發(fā)層健在。表面呈紅斑狀淺II燒傷：傷及表皮生發(fā)層、真皮乳頭層。有大小皰形成深I(lǐng)I燒傷：傷及皮膚真皮層。水皰，紅白相間，痛覺較遲鈍III燒傷：全層皮膚燒傷。呈蠟白或焦黃，甚炭化，痛覺消失。2、面積計算頭、面、頸9%雙上肢2*9%=18%軀干前后包括外陰3*9%=27%雙下肢包括臀部5*9%+1%=46%兒童V12歲頭頸部：9+（12-年齡）雙下肢：46－（12－年齡）八、毒蛇咬傷1、神經(jīng)毒（風(fēng)毒）――阻斷神經(jīng)肌肉的接砂引起的弛緩型麻痹一肌肉運(yùn)動障礙表現(xiàn)：疼痛輕，局部麻木或蟻行感，周圍不紅腫全身：潛伏期較長，多在傷后1－6小時出現(xiàn)癥狀，重者聲音嘶啞，語言不利，呼吸困難，瞳孔散大，全身癱瘓一呼吸麻痹死亡。2、血循毒（火毒）――強(qiáng)烈的溶組織、溶血和抗凝作用。心、血液系統(tǒng)毒性作用表現(xiàn)：疼痛劇烈，腫脹明顯，傷口有血性液體滲出。淋巴結(jié)、淋巴管紅腫疼痛。全身：在短期內(nèi)出現(xiàn)全身中毒癥狀3、混合毒（風(fēng)火毒）表現(xiàn)：疼痛漸加重，有麻木感，傷口周圍皮膚迅速紅中，有水皰血皰。重者傷口壞死潰爛，區(qū)域淋巴結(jié)腫大壓痛?；旌隙镜乃劳鲋饕蛉詾樯窠?jīng)毒。第十四單元腫瘤概論一、概述1、惡性腫瘤的生物學(xué)行為：自主性生長浸潤性生長，轉(zhuǎn)移，腫瘤的自發(fā)消退腫瘤的逆轉(zhuǎn)2、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延；淋巴道轉(zhuǎn)移；血道轉(zhuǎn)移；接種轉(zhuǎn)移二、常見體表腫瘤1、皮樣囊腫：囊內(nèi)為脫落的上皮細(xì)胞、皮脂及毛發(fā)；無疼痛2、皮脂腺囊腫：與表皮粘連，不易分開，可多發(fā)或單發(fā)3、脂肪瘤：柔軟的分葉狀腫瘤4、血管瘤：有彈性，邊境清，壓之退色，放松后恢復(fù)紅色海綿狀血管瘤：蔓延狀血管瘤：瘤體外觀及手感呈蚯蚓狀蜿蜒迂曲5、神經(jīng)纖維瘤：皮膚上有色素改變，質(zhì)地軟且多發(fā)三、原發(fā)性支氣管肺癌1、類型：鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）小細(xì)胞癌（未分化小細(xì)胞癌）腺癌大細(xì)胞癌2、轉(zhuǎn)移：直接擴(kuò)散；淋巴轉(zhuǎn)移；血行轉(zhuǎn)移及支氣管內(nèi)播散3、表現(xiàn)：咳嗽，血痰，胸痛，發(fā)熱，氣短，胸悶4、中央型肺癌的病理類型多見：鱗癌周圍型肺癌的病理類型多見：腺癌四、食管癌1、類型：髓質(zhì)型；蕈傘型；潰瘍型；縮窄型；腔內(nèi)型2、表現(xiàn)：早期：吞咽梗噎感，胸骨后疼痛，食管內(nèi)異物感中晚期：吞咽困難，梗阻，疼痛，出血，聲音嘶啞，體重（晚期：惡病質(zhì)，脫水，衰竭五、胃癌1、部位：胃竇部多見，其次胃小彎，再次賁門2、分類：腺癌；腺鱗癌；鱗癌；未分化癌；未分化類癌六、原發(fā)性肝癌1、病因：最常見的是肝硬化2、組織學(xué)分型：肝細(xì)胞；膽管細(xì)胞型；混合型3、擴(kuò)散途徑：以肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移多見4、體征：肝腫大，黃疸，腹水七、大腸癌（一）結(jié)腸癌1、組織學(xué)分型：乳頭狀腺癌；管狀腺癌；粘液腺癌；印戒細(xì)胞癌；鱗狀細(xì)胞癌；腺鱗癌；未分化癌2、表現(xiàn)：主要為排便習(xí)慣或糞便形狀改變右半結(jié)腸癌的表現(xiàn)主要為貧血、腹部腫塊、腹痛左半結(jié)腸癌的表現(xiàn)主要為便血、粘液便、腸梗阻（二）直腸癌1、組織類型：腺癌；粘液腺癌；未分化癌；印戒細(xì)胞癌；類癌2、表現(xiàn)：早期為排便習(xí)慣改變；后期出血、膿血便、大便變細(xì)或變形以及轉(zhuǎn)移征象第十五單元急腹癥急腹癥的常見中醫(yī)病機(jī)：熱蘊(yùn)；血瘀；氣滯；食滯一、急性闌尾炎二、急性胰腺炎1、病因：梗阻因素，過量飲酒，暴飲暴食，高脂、高鈣血癥、創(chuàng)傷，胰腺缺血，病毒感染及某些藥物2、基本病理改變：水腫、出血、壞死3、中醫(yī)病機(jī)：蛔蟲上擾，忺食不節(jié)，創(chuàng)傷，手術(shù)4、表現(xiàn)：腹痛，惡心嘔吐，腹脹發(fā)熱，黃疸，腹膜炎體征，休克，皮膚淤斑，手足搐搦，呼吸窘迫綜合征，多器官功能衰竭5、治療：原則：對膽源性胰腺炎，伴膽道梗阻者一一急診手術(shù)對非膽源性重癥胰腺炎，未感染者一一非手術(shù)，已感染手術(shù)3)急性反應(yīng)期不做手術(shù)，全身感染期對感染灶行積極外科處理，殘余感染及時擴(kuò)創(chuàng)引流(4)急性假性囊腫V6cm可不處理發(fā)生感染或〉6cm有癥狀者可行外引流胰腺膿腫首選外引流手術(shù)方式：三腔造瘺；胰周引流術(shù)；壞死組織清除術(shù)；規(guī)則性胰腺切除術(shù)三、膽道感染及膽石病急性膽囊炎1、病理：急性單純性膽囊炎：粘膜層炎癥急性化膿性膽囊炎：侵犯膽囊壁全層急性壞疽性膽囊炎：膽囊壁呈片狀或廣泛壞疽，常合并膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎急性梗阻性化膿性膽管炎(急性重型膽管炎1、病因：膽道梗阻和細(xì)菌感染2、表現(xiàn)：多有膽道疾病反復(fù)發(fā)作和膽道手術(shù)史。夏柯三聯(lián)征（Charcot）：腹痛，寒戰(zhàn)高熱，黃疸雷諾五聯(lián)征：休克，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)體溫高，脈搏快，血壓降低3、治療：解除膽管梗阻，控制感染以及防治多臟器功能不全（三）膽石病1、病因：膽汁淤滯，膽道感染，膽道異物，代謝因素2、治療：（1） 排石：膽管結(jié)石直徑Vlcm；膽管或肝管多發(fā)小結(jié)石；手術(shù)后膽管殘余結(jié)合；較小的膽囊結(jié)石，膽囊舒縮功能好（2） 溶石：膽囊功能好，膽囊管通暢，直徑VlOmm結(jié)石（3） 體外沖擊波碎石：癥狀性膽囊結(jié)石；口服膽囊造影顯示膽囊功能正常；陰性膽結(jié)石；膽囊內(nèi)直徑一的單顆結(jié)石，或一lcm的多發(fā)結(jié)石，但不超過5顆；單發(fā)膽管陰性結(jié)石且定位準(zhǔn)確四、急性腸梗阻1、 病因：機(jī)械因素（腸腔堵塞；腸壁病變；腸管受壓）動力因素（麻痹性腸梗阻；痙攣性腸梗阻）血動因素2、 病理：（1） 局部改變機(jī)械性腸梗阻――梗阻上段腸管的蠕動增強(qiáng)麻痹性腸梗阻――腸蠕動減弱或消失腸腔膨脹、積氣積液腸壁充血水腫、通透性增加腸壁壞死穿孔（2） 全身改變體液喪失――腸梗阻主要的病理生理改變電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)感染和中毒3、中醫(yī)病機(jī)：痞結(jié)－瘀結(jié)－疽結(jié)4、表現(xiàn)：腹痛，嘔吐，腹脹，停止排便排氣單純性腸梗阻可有不固定的輕壓痛絞窄性腸梗阻出現(xiàn)壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征5、X線：腸管的氣液平面是腸梗阻特有的X線表現(xiàn)第十六單元甲狀腺疾病甲狀旁腺有（4）個一、單純性甲狀腺腫1、 甲狀腺腫大表現(xiàn)：甲狀腺呈對稱、彌漫性腫大，腺體表面光滑質(zhì)地柔軟，隨吞咽上下移動2、 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫表現(xiàn)：在腫大腺體的一側(cè)或兩側(cè)可捫及單個或多個結(jié)節(jié)二、甲狀腺炎1、亞急性甲狀腺炎表現(xiàn)：甲狀腺常不對稱腫大，質(zhì)硬而表面光滑，疼痛治療：腎上腺皮腩激素首選2、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎表現(xiàn)：結(jié)節(jié)增大，伴有疼痛，甲狀腺自身抗體滴度較高治療：甲狀腺激素替代療法和免疫抑制治療3、慢性侵襲性甲狀腺炎表現(xiàn)：甲狀腺無痛性腫塊，固定，質(zhì)硬，抗甲狀腺抗體不高治療：腎上腺皮腩激素三、甲狀腺腫瘤（一）甲狀腺腺瘤――單個或多個光滑結(jié)節(jié)，不伴有甲狀腺腫大。無痛性（二）甲狀腺癌1、病理分型：乳頭狀癌濾泡狀腺癌――惡性程度最低未分化癌髓樣癌――惡性程度最高2、表現(xiàn)：單發(fā)甲狀腺腫塊，質(zhì)硬，不光滑，邊界欠清，活動差第十七單元乳腺疾病一、急性乳腺炎表現(xiàn)：乳房腫脹，疼痛，發(fā)熱二、乳腺囊性增生病表現(xiàn)：多發(fā)乳房腫塊，腫塊在月經(jīng)來潮后可縮小變軟；乳脹，乳頭溢液三、乳房纖維腺瘤表現(xiàn)：單發(fā)乳房腫塊，微痛四、乳腺癌1、病理分型：低分化乳腺癌一一硬癌，髓樣癌，炎性乳腺癌，膠樣癌高分化乳腺癌一一腺癌，導(dǎo)管癌，乳狀狀癌，濕疹樣癌2、表現(xiàn)：無痛性單發(fā)包塊，質(zhì)硬，表面不光滑，粘連局部凹陷性酒窩征，橘皮樣改變，皮膚血管怒張乳頭抬高或乳頭內(nèi)陷，乳頭血性滲液炎性乳癌：好發(fā)于年輕婦女，多見于妊娠期或哺乳期，局部癥狀顯著，發(fā)病后患乳迅速增大。3、轉(zhuǎn)移途徑：直接浸潤，淋巴浸潤，血運(yùn)轉(zhuǎn)移，種植性轉(zhuǎn)移五、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥――多有先天性乳頭凹陷畸形，乳頭孔有粉刺或油脂樣物溢出第十八單元胃、十二指腸潰瘍并發(fā)癥及外科治療一、 常用手術(shù)方式一一胃大部切除術(shù)老年人瘢痕性幽門梗阻，全身情況差一一首選胃腸吻合術(shù)二、 胃十二指腸潰瘍急性穿孔表現(xiàn)典型體征――腹肌強(qiáng)直呈板狀典型癥狀一一腹脹，腸鳴音消失第十九單元門靜脈高壓癥1、 門靜脈壓力正常值：一(13-24cmH20)2、 表現(xiàn)：脾腫大和脾亢，腹水，嘔血或柏油樣黑便3、 門靜脈與腔靜脈之間的四個交通支：胃底、食管下端交通支；直腸下端肛管交通支前腹壁交通支；腹膜后交通支4、病理：門體靜脈開放，交通支擴(kuò)張脾腫大，脾亢腹水（肝性腦病，門體性腦病，門靜脈高壓性胃病）5、治療：（1）非手術(shù)：補(bǔ)充血容量；應(yīng)用血管加壓素和生長抑素；內(nèi)鏡；三腔管壓迫止血；經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)（2）手術(shù)：分流術(shù)；斷流術(shù)；轉(zhuǎn)流術(shù)；脾切除術(shù)；肝移植術(shù)第二十單元腸道炎性疾病的外科治療一、克羅恩病1、診斷：（1）青壯年有慢性反復(fù)發(fā)作性右下腹疼痛與腹瀉、腹塊或壓痛、發(fā)熱等表現(xiàn)。X線或結(jié)腸鏡：腸道炎性病變主要在回腸末段與鄰近結(jié)腸且呈節(jié)段性分布2、治療非手術(shù)：氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑手術(shù)：病變腸段切除術(shù)，直結(jié)腸或次全結(jié)腸切除術(shù)，回腸造瘺術(shù)，腹腔引流術(shù)二、慢性潰瘍性結(jié)腸炎1、診斷：反復(fù)持續(xù)發(fā)作腹瀉和粘液血便、腹痛，或有全身癥狀X線：早期：結(jié)腸粘膜紊亂，袋加深，腸壁痙攣晚期：袋消失，壁強(qiáng)直呈水管狀，結(jié)腸縮短2、治療非手術(shù)：氨基水楊酸、糖皮質(zhì)激素手術(shù)：全結(jié)腸、直腸切除及回腸造口術(shù)；結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù)；結(jié)直腸切除回腸囊袋肛管吻合術(shù)第二十一單元腹外疝典型腹外疝組成：疝環(huán)，疝囊，疝內(nèi)容物，疝外被蓋一、臨床類型：易復(fù)性疝難復(fù)性疝――疝內(nèi)容因粘連不易回納入腹滑動性疝――疝囊壁部分由腹內(nèi)臟器構(gòu)成嵌頓性疝一一疝內(nèi)容物強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸進(jìn)入疝囊后，因嚇頸的紀(jì)律性收縮將內(nèi)容物卡住，使其不能回納絞窄性疝――嵌頓性疝發(fā)展到腸壁動脈血流障礙階段二、腹股溝疝腹股溝三角：外：腹壁下動脈，內(nèi)：腹直肌外側(cè)緣，底：腹股溝韌帶1、斜疝診斷1）多見于兒童和青壯年2）疝塊發(fā)生在腹股溝管區(qū)，呈梨形，質(zhì)軟，可入陰囊3）咳嗽時局部有沖擊感和沖擊性膨大4）疝塊多數(shù)可還納，且時大時小，平臥后?？上?；疝塊還納后指壓內(nèi)環(huán)可阻止復(fù)現(xiàn)5）疝環(huán)擴(kuò)大、松弛精索在疝囊后方2、直疝診斷1）多見于老年男性體弱者2）疝塊發(fā)生在直疝三角區(qū)，呈半球形，質(zhì)軟，不入陰囊3）咳嗽時局部有沖擊感和沖擊性膨大4）疝塊多數(shù)可還納，且時大時小，平臥后?？上В火迚K還納后指壓內(nèi)環(huán)不能阻止其復(fù)視5）疝環(huán)擴(kuò)大、松弛6）很少發(fā)生嵌頓精索在疝囊前方3、治療：疝高位結(jié)扎；疝修補(bǔ)主；疝成形術(shù)；經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)三、股疝腹股溝韌帶下方卵圓窩外出現(xiàn)一半球形腫塊，易嵌頓和絞窄四、 臍疝一一2周歲以內(nèi)嬰幼兒可采用非手術(shù)治療五、 切口疝第二十二單元消化道大出血的診斷與處理上消化道：食管、胃、十二指腸、空腸上段及膽道下消化道：小腸及其以下消化道一、 上消化道大出血（〉800ml）不同部分出血特點(diǎn)：1、 食管胃底區(qū)出血（曲張靜脈破裂）：出血量500—1000ml，常伴休克，以嘔血為主2、 胃、十二指腸球部潰瘍、胃粘膜病變、胃癌出血：出血量V500ml,表現(xiàn)為嘔血，也可以黑糞為主3、 肝內(nèi)膽道出血：出血量200—300ml,以黑糞癥為主二、 下消化道大出血（一）病因：腫瘤、血管畸形、特異和非特異性炎癥、小腸憩室、腸套二）表現(xiàn)1、小腸腫瘤：腹痛，貧血，便血，部分中有腸梗阻表現(xiàn)2、血管發(fā)育異常：急性發(fā)作，常可自行停止3、小腸憩室：鮮紅色或果醬色出血4、腸套疊出血：多見于小兒，為果醬色大便，伴腸梗阻表現(xiàn)5、急性出血性壞死性小腸炎：多見兒童，暗紅色糊狀便，或呈紅豆湯樣血水便，具有特殊的腥臭味1、Crohn?。阂阅┒位啬c多見，反復(fù)腹痛，無里急后重的腹瀉2、結(jié)、直腸出血：多為結(jié)、直腸癌，其次為慢性潰瘍性結(jié)腸炎