盆腔炎性疾病

第三節(jié)盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病(PID)是指女性上生殖道及其周邊組織的炎癥，重要涉及子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢炎、盆腔結締組織炎及盆腔腹膜炎。炎癥可局限于一種部位，也可同時累及幾個部位。盆腔炎性疾病多發(fā)生在性活躍期婦女。盆腔炎性疾病未能徹底治愈可造成不孕、輸卵管妊娠、慢性盆腔痛以及炎癥重復發(fā)作。以往將PID分為急性和慢性兩類。慢性盆腔炎大致相稱于盆腔炎性疾病后遺癥。中醫(yī)古籍無盆腔炎性疾病之名。根據(jù)其臨床體現(xiàn)，可散見于“熱入血室”、“帶下病”、“月經不調”、“婦人腹痛”、“癥瘕”、“不孕”、“產后發(fā)熱”等病癥中。一、急性盆腔炎【病因病機】本病多因經期、產后、流產后及宮腔內手術后，攝身不慎，濕熱毒邪乘虛內侵，客于沖任胞宮，與氣血相搏結，邪正交爭所致。常見病因病機分型有熱毒壅盛、濕熱瘀結。（一）熱毒壅盛經期、產后、流產后或手術損傷，體弱胞虛，房室不潔，邪毒內侵，客于胞宮，滯于沖任，化熱釀毒，致高熱腹痛。（二）濕熱瘀結經行產后，余血未凈，濕熱內侵，與余血相搏，沖任脈絡阻滯，瘀結不暢，則瘀血與濕熱內結胞宮、胞脈，滯于少腹，則腹痛帶下，纏綿難愈?！驹\療與鑒別診療】（一）診療1.病史分娩、流產、經期及宮腔內手術等期間有感染史。2.癥狀常見癥狀為下腹痛、發(fā)熱、帶下增多。嚴重者可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛。若有腹膜炎，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉；若有膿腫形成，可出現(xiàn)排尿困難、尿頻，或腹瀉、里急后重和排便困難。3．檢查（1）婦科檢查下腹部肌緊張、壓痛、反跳痛；陰道充血，大量膿性分泌物，穹窿觸痛明顯，飽滿；宮頸充血、水腫，膿性分泌物從宮頸口流出，舉痛明顯；宮體略大，有壓痛，活動受限；子宮兩側壓痛明顯，可觸及包塊，壓痛明顯；膿腫形成且位置較低時，可捫及后穹窿或側穹窿飽滿且有波動感。（2）輔助檢查①實驗室檢查血常規(guī)檢查見白細胞計數(shù)及中性粒細胞升高。血沉加緊，＞20mm／h。宮頸管分泌物涂片及培養(yǎng)可查見病原體。②B超檢查提示盆腔內有炎性滲出，或有炎性包塊。③后穹窿穿刺子宮直腸陷凹積膿時，可穿刺抽出膿液，經培養(yǎng)可查找病原體。（二）鑒別診療1.急性闌尾炎右下腹部持續(xù)性疼痛，多由上腹部轉移而至，麥氏點壓痛、反跳痛。盆腔炎性疾病疼痛多在下腹部兩側，常伴有月經或帶下異常。婦科檢查、后穹窿穿刺術及B超檢查有助鑒別。2.輸卵管妊娠流產或破裂臨床體現(xiàn)為腹痛、陰道流血，甚至暈厥。婦科檢查、妊娠實驗、后穹窿穿刺術及B超檢查有助鑒別。輸卵管妊娠流產或破裂者腹腔內出血，HCG(+)，后穹窿穿刺可抽出不凝固的積血，盆腔炎性疾病者高熱，白細胞明顯升高，后穹窿穿刺可抽出膿液。3.卵巢囊腫蒂扭轉突發(fā)腹痛，漸進加重，甚至伴有惡心嘔吐，普通體溫不甚高。B超檢查或婦科盆腔檢查可資鑒別?！颈孀C論治】急性盆腔炎發(fā)病急、病情重，治療必須及時、徹底，以達成快速控制癥狀、改善體征、避免發(fā)生后遺癥的目的。治法以清熱解毒為主，利濕化瘀為輔。（一）熱毒壅盛證重要證候發(fā)熱，惡寒或寒戰(zhàn)，無汗或有汗，頭重痛，下腹脹痛，拒按，腰脹墜痛；帶下量多，色黃或赤白相兼，質稠或如膿血、臭穢；伴煩躁，口干渴，尿黃或尿痛，大便干結；舌紅，苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)而弦。證候分析熱毒內侵，與沖任胞宮氣血相搏結，邪正交爭，營衛(wèi)不和，故高熱寒戰(zhàn)，腹痛拒按；任脈帶脈損傷，則帶下量多；熱毒上擾心神，則感煩躁，灼傷津液，則口干渴，尿黃便結；舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)亦為熱毒壅盛之征。治療法則清熱解毒，行氣止痛。方藥舉例五味消毒飲(《醫(yī)宗金鑒》)合大黃牡丹皮湯（《金匱要略》）。蒲公英金銀花野菊花紫花地丁天葵子大黃丹皮桃仁冬瓜仁芒硝惡寒加荊芥、牛蒡子；身熱不退加青蒿、白薇；月經量多加地榆、蒲黃；膿腫形成加皂角刺、白芷；腹痛加延胡索、川楝子；腹脹加木香、大腹皮；尿痛加滑石、甘草；帶下量多加椿根皮，若氣營同病，見高熱不退，口渴欲飲，汗多煩躁，甚則神昏譫語，舌紅絳，苔黃燥，脈弦數(shù)，宜選白虎湯(《傷寒論》)合清營湯(《溫病條辨》)加減以清熱涼營，解毒活血。石膏知母粳米甘草水牛角生地玄參麥冬金銀花丹參連翹黃連竹葉心（二）濕熱瘀結證重要證候發(fā)熱惡寒，或高熱雖減，低熱起伏，下腹疼痛拒按；帶下量多，色黃、質稠、臭穢；口干，大便溏或秘結，胸悶泛惡；舌紅有瘀點，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。證候分析邪熱侵襲沖任胞宮，與氣血相搏，下焦氣機阻滯，血行不暢，邪熱瘀結，則身熱腹痛；邪正交爭，互有進退，則熱勢起伏，寒熱往來；濕熱下注則帶下量多，大便溏瀉；熱傷津液則便結，小便短赤；舌紅有瘀點，苔黃膩，脈弦滑數(shù)亦為濕熱瘀結之征。治療法則清熱利濕，活血止痛。方藥舉例仙方活命飲(《校注婦人良方》)加冬瓜仁、薏苡仁。金銀花甘草穿山甲皂角刺當歸赤芍乳香沒藥天花粉陳皮防風貝母白芷腫塊形成加三棱、莪術；大便干結加芒硝、大黃；腹脹加柴胡、枳實；痛甚加紅藤、川楝子；帶下量多加黃柏、椿根皮。【轉歸及預后】急性盆腔炎經及時、徹底的治療，多可在短期內治愈。失治誤治，病勢加重，可發(fā)展為彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克，嚴重者可危及生命；未能得到及時、徹底的治療，可造成不孕、輸卵管妊娠、慢性盆腔痛以及炎癥重復發(fā)作，從而嚴重影響婦女生殖健康?！痉乐辜罢{攝】1．作好經期、產褥期的衛(wèi)生保健。2．嚴格掌握婦產科手術指征，術前認真消毒，術時無菌操作，術后作好護理，防止感染。3．臥床休息，半坐臥位；注意加強營養(yǎng)。二、盆腔炎性疾病后遺癥【病因病機】本病多因經期產后，胞門未閉，寒濕熱毒之邪乘虛內侵，余毒未清，客于沖任胞宮，與氣血相搏結，沖任阻滯，血行不暢，瘀血停聚，或久病不愈，耗傷正氣，虛實錯雜，纏綿難愈。常見病因病機分型有濕熱瘀結、氣滯血瘀、寒濕凝滯、氣虛血瘀。（一）濕熱瘀結濕熱內侵，余邪未盡，正氣未復，氣血阻滯，濕熱瘀血內結胞宮、胞脈，纏綿日久。（二）氣滯血瘀七情內傷，臟氣不宣，肝氣郁結，脈絡不通；或濕熱余毒未清，滯于沖任胞宮，氣機不暢，瘀血內停胞宮、胞脈。（三）寒濕凝滯素體陽虛，下焦失于溫煦，水濕不化，寒濕內結；或寒濕之邪乘虛侵襲，與胞宮內余血濁液相結，凝滯胞宮、胞脈。（四）氣虛血瘀素體虛弱，或正氣內傷，邪伏沖任，血行不暢，瘀血停聚；或久病不愈，瘀血內結，耗傷正氣，以致氣虛血瘀?！驹\療與鑒別診療】（一）診療1.病史多有急性盆腔炎病史。2.癥狀下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛，常在勞累、性交后及月經前后加重?？砂橛械蜔?、月經失調、不孕等。3.檢查（1）婦科檢查子宮后位、壓痛、活動受限或粘連固定；子宮一側或兩側觸及條索狀增粗或片狀增厚或囊性包塊、壓痛、活動受限；宮骶韌帶增粗、變硬、觸痛。（2）輔助檢查①B超檢查可顯示盆腔一側或兩側附件液性包塊。②子宮輸卵管造影檢查可提示輸卵管迂曲、阻塞或通而不暢。③腹腔鏡檢查可見盆腔粘連，輸卵管積水、傘端閉鎖。（二）鑒別診療1.子宮內膜異位癥以進行性加重的痛經為特性。腹腔鏡檢查有助于確診。2.卵巢囊腫輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫需與卵巢囊腫相鑒別。卵巢囊腫多為圓形或橢圓形，周邊無粘連，活動自如，常無明顯自覺不適。B超可資鑒別。【辨證論治】本病多為邪熱余毒殘留于沖任、胞宮，與氣血相搏結，凝聚成瘀，日久難愈，耗傷氣血，虛實錯雜。臨床以濕熱瘀結、氣滯血瘀、寒濕凝滯、氣虛血瘀證多見。治療以活血化瘀為大法，以綜合治療為宜。（一）濕熱瘀結證重要證候下腹墜脹，一側或兩側隱痛，低熱起伏，經期、勞累后加重；帶下量多，色黃、質稠；胸悶泛惡，大便溏或秘結，小便黃赤；舌質紅或有瘀點，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。證候分析濕熱之余邪與氣血搏結于沖任、胞宮，則少腹部疼痛；邪正交爭，病勢進退，則低熱起伏，經行、勞累耗傷氣血，正氣虛衰，則病勢加重；濕熱下注則帶下量多色黃；濕熱瘀結內傷，則胸悶泛惡，大便溏或秘結，小便黃赤；舌質紅或有瘀點，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)亦為濕熱瘀結之征。治療法則清熱利濕，活血化瘀。方藥舉例銀甲丸(《王渭川婦科經驗選》)。金銀花鱉甲連翹升麻紅藤蒲公英紫花地丁生蒲黃椿根皮大青葉茵陳琥珀末桔梗腫塊形成加貝母、桃仁；便溏加白術、藿香；痛甚加延胡索、香附。（二）氣滯血瘀證重要證候下腹或少腹脹痛或刺痛，經行乳房脹痛、腰腹疼痛加重，經色黯紅有塊，帶下色白或黃，質粘稠；平時煩躁易怒，胸脅脹滿，喜太息，或有噯氣，胃納欠佳；舌黯紅，苔薄，脈弦澀。證候分析肝氣內傷，氣行不暢，血行瘀阻，滯于沖任胞脈，則少腹部疼痛，經期加重；瘀血下行則經色黯紅有塊；氣血瘀結，帶脈失約則帶下量多；肝氣不疏，肝經阻滯，則胸脅脹滿；舌黯紅，苔薄，脈弦澀亦為氣滯血瘀之征。治療法則行氣活血，祛瘀止痛。方藥舉例膈下逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)。烏藥赤芍桃仁枳殼延胡索丹皮香附五靈脂川芎當歸甘草素體陽盛且經量多者，去當歸，易丹參；大便不暢，枳殼改為枳實或檳榔；乳房脹痛，加郁金、香附、川楝子；乏力納差，加白術、焦山楂、雞內金；有癥塊，加皂角刺、三棱、莪術。（三）寒濕凝滯證重要證候小腹冷痛或墜脹疼痛，得熱則舒，經行加重，月經延后，量少色黯，帶下淋瀝；畏寒肢冷，面色蒼白，神疲乏力，腰骶冷痛；舌黯紅，苔白膩，脈沉遲。證候分析寒濕之邪侵襲沖任、胞宮，與氣血相結，血行不暢，則小腹冷痛，經行加重；寒性凝滯故經行錯后量少；濕邪下注則帶下淋瀝；寒傷陽氣，陽氣不振，臟腑失溫，則畏寒肢冷，面色蒼白，神疲乏力，腰骶冷痛；舌黯紅，苔白膩，脈沉遲亦為寒濕凝滯之征。治療法則祛寒除濕，活血化瘀。方藥舉例少腹逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)。當歸川芎赤芍延胡索沒藥小茴香干姜肉桂蒲黃五靈脂帶下量多加茯苓、蒼術、椿根皮；腹中結塊加雞內金、桃仁、莪術。（四）氣虛血瘀證重要證候下腹部疼痛結塊，纏綿日久，痛連腰骶，經行加重，經血量多有塊，帶下量多；精神不振，疲乏無力，食少納呆；舌黯紅，有瘀點瘀斑，苔白，脈弦澀無力。證候分析瘀血內結，留著于沖任、胞宮，則下腹部疼痛結塊，痛連腰骶；經期胞宮血蓄滿溢，瘀血隨下，則疼痛加重，經血量多有塊；氣虛津液不化，水濕下注，則帶下量多；病久氣血耗傷，中氣局限性則精神不振，疲乏無力，食少納呆；舌黯紅，有瘀點瘀斑，苔白，脈弦澀無力亦為氣虛血瘀之征。治療法則益氣活血，化瘀散結。方藥舉例理沖湯(《醫(yī)學衷中參西錄》)。生黃芪黨參白術山藥天花粉知母三棱莪術雞內金納呆便溏去知母加佛手、藿香；身熱加生地、黃芩；腰酸加桑寄生、牛膝；小便頻數(shù)加覆盆子、益智仁?！巨D歸及預后】盆腔炎性疾病后遺癥經主動、有效的治療，大多可好轉或治愈。因本病常重復纏綿，故治療周期較長。未能得到主動、有效的治療，可造成月經不調、不孕、輸卵管妊娠、癥瘕以及炎癥重復發(fā)作。【防止及調攝】1．注意個人衛(wèi)生。2．急性盆腔炎應徹底治愈。3．鍛煉身體，增強體質。4．避免精神刺激，保持心情舒暢。【文獻摘錄】張景岳《景岳全書·婦人規(guī)·經脈類》：婦人傷寒，或勞役，或怒氣發(fā)熱，適遇經行，以致熱入血室，或血不止，或血不行，令人晝則明了安靜，夜則澹語如見鬼狀者是也。若熱因外邪由表而入者，宜一柴胡飲，或三柴胡飲，或四柴胡飲，或良方黃龍湯加生地酌而用之。若或怒、或勞，火由內生，其人多汗而無表證者，宜保陰煎、清化飲、當歸六黃湯之類加減主之。若病雖漸愈，但元氣素弱，而熱有未退，血未止者，宜補陰益氣煎，或補中益氣湯。若脾氣素弱，宜歸脾湯。血氣俱弱者，宜十全大補湯庶無誤矣。若血熱多滯者，宜小柴胡湯加丹皮、紅花、當歸。巢元方《諸病源候論·卷三十八·八瘕候》：若經血未盡而合陰陽，即令婦人血脈攣急，小腹重急支滿，胸脅腰痛相引，四肢酸痛，飲食不調，結牢惡血不除，月水不時，或月前或月后，因生積聚如懷胎狀……瘕之聚，令人苦四肢寒熱身重淋露不欲食……腰背相引痛，月水不利，令人不產，小腹下，陰中如刀刺，不得小便，時苦寒熱，下赤黃病，令人無子。葉天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