高血壓前期人群的心血管危險因素

高血壓前期人群的心血管危險因素

2003年，聯(lián)合高血壓防治委員會在第7次報告中首次提出了高血壓的概念。從那時起，人們開始意識到高血壓的廣泛存在及其潛在的風險。世界各國眾多學者開始研究其與心血管危險因素之間的關系。該文對高血壓前期與血糖、血脂、體質(zhì)指數(shù)和腰圍、呼吸暫停和低通氣指數(shù)、血尿酸、血管彈性、微量白蛋白尿、血清C-反應蛋白、血漿γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶等心血管危險因素的關系進行綜述。1高血壓的發(fā)生率高血壓是冠心病、腦卒中等心血管疾病的重要危險因素。心腦血管事件多數(shù)是不可逆的,一旦發(fā)生便嚴重影響患者的生活質(zhì)量,因此有必要針對高血壓前期人群進行研究和干預。JNC-7把收縮壓為120~139mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒張壓為80~89mmHg定義為高血壓前期,但也有研究者將該范圍定義為正常血壓高值。高血壓前期在人群中廣泛存在,對印度18歲以上城市人群進行橫斷面流行病學調(diào)查顯示高血壓前期發(fā)生率約為47.4%(男性為46.6%,女性為49.8%)。美國高血壓指南指出引起心血管疾病的血壓危險起始值:收縮壓為115mmHg,舒張壓為75mmHg;且收縮壓每升高20mmHg,舒張壓每升高10mmHg,危險性就會加倍。高血壓前期人群心、腦、腎疾病患病風險增加,伴有心血管病危險因素的概率較正常血壓者高,甚至部分人群已出現(xiàn)靶器官的損害。歐洲高血壓學會(ESH)和歐洲心臟病學會(ESC)2003年公布的指南著重強調(diào)了血壓水平和心血管疾病風險的連續(xù)相關性以及基于總體心血管疾病風險的各階段血壓水平的診斷和干預措施。美國弗明漢心臟研究中心對6859名無高血壓和心血管病對象隨訪12年,觀察基礎血壓水平與心腦血管事件發(fā)生的關系,結果顯示以收縮壓為<120mmHg,舒張壓為80mmHg為基礎,收縮壓為121~129mmHg且舒張壓為80~84mmHg組的心腦血管疾病發(fā)生危險度為其1.3~1.5倍;收縮壓為130~139mmHg且舒張壓為85~89mmHg組的心腦血管疾病發(fā)生危險度為其1.6~2.5倍。由此可見,心腦血管疾病危險從高血壓前期就已經(jīng)出現(xiàn)。2錯誤原因治療高血壓的發(fā)展是多因素累積作用的結果?！吨袊哐獕悍乐沃改稀分赋?高血壓危險因素包括高血糖、血脂紊亂、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、飲食習慣、社會心理因素等。有資料顯示,90%的高血壓前期病人存在數(shù)量不等的危險因素,矯正這些因素后,高血壓前期的死亡率并不比正常血壓者高。因此,在未出現(xiàn)臨床癥狀之前及早發(fā)現(xiàn)高血壓前期并存的危險因素并加以干預對減少心腦血管病變的發(fā)生至關重要。2.1高血壓前期人群4個月內(nèi)固血壓病患者發(fā)生的變化情況見表1,2有研究指出高血壓前期已經(jīng)出現(xiàn)了血糖代謝紊亂,高血糖可以增強交感神經(jīng)活性,提高心輸出量、心率,增加外周血管阻力,從而使血壓升高。高血壓前期人群糖尿病患病率是正常血壓人群的1.5倍(正常血壓人群患病率為3.5%,高血壓前期人群為5.2%)。有資料顯示,高血壓前期的病理生理機制可能與胰島素抵抗有關,這也是高血壓前期人群不能像正常血壓者耐受葡萄糖的原因之一。另有研究顯示,高血壓前期組的胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)明顯高于正常血壓組,而胰島素分泌第1時相和胰島素分泌指數(shù)明顯低于正常血壓組,收縮壓與HOMA-IR密切相關,而與胰島素分泌第1時相關系不大,因此,認為胰島素抵抗及胰島功能異常可能在高血壓前期人群中已經(jīng)存在。Anan等在對102例葡萄糖耐量減低患者的研究中發(fā)現(xiàn),高血壓前期與高胰島素血癥的存在有關,并且可以將空腹血糖作為高血壓前期的獨立預測因子。2.2血脂紊亂、血脂紊亂和血脂紊亂有資料顯示,高血壓前期與血脂紊亂也密切相關,血脂包括血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。血脂紊亂分為4類,即高TG血癥、高TC血癥、低HDL-C血癥和混合型血脂紊亂。趙冬等在對30378人的研究中發(fā)現(xiàn),高血壓前期人群已有明顯血脂紊亂(高TC、高TG、高LDL-C、低HDL-C),可見,高血壓前期以存在混合型血脂紊亂為主。TC、TG、LDL-C升高影響血液流變,在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用。有資料表明可以通過LDL-C和載脂蛋白B之比、TC和HDL-C之比、非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)和HDL-C之比的變化預測高血壓前期的危險度。另有資料顯示,高血壓前期高TC血癥與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)密切相關,它可以增加1型血管緊張素Ⅱ受體(AT1)密度及加強受體對血管緊張素Ⅱ的反應,對高血壓的發(fā)展有重要作用。2.3高血壓前期人群的優(yōu)勢比和危險度高血壓前期血壓與BMI呈正相關,體重超標與高血壓前期的發(fā)生獨立相關。Kawamoto等在對2841名體檢人員進行的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)高血壓前期人群的收縮壓和舒張壓隨BMI的增加而增加,尤其是男性,與BMI<21.0kg/m2的人群相比,BMI為21.0~23.4kg/m2、23.5~24.9kg/m2、BMI≥25.0kg/m2的高血壓前期人群的優(yōu)勢比分別為1.90、2.38、3.79,由此可見,隨BMI的增加高血壓前期發(fā)生的危險度明顯升高。Yang等在對36075名女性的研究中發(fā)現(xiàn)高血壓前期的發(fā)生率為47%,從其20歲開始,隨著體重增加高血壓前期的發(fā)生率明顯升高,反之則降低。腹型肥胖與高血壓前期密切相關,高血壓前期人群中腹型肥胖的比例是正常血壓人群的1.7倍(正常血壓人群為24.1%,高血壓前期人群為40.2%)。國外學者研究認為WC比BMI更有助于預測心血管疾病。Rachel等對15540名中國成年人的研究發(fā)現(xiàn),腰圍增加BMI的危險性,同時測量WC和BMI有助于心血管疾病危險分層。有研究顯示,青少年男性和女性之間的血壓差別可能與他們體內(nèi)的性激素以及脂肪分布的位置不同有關,男孩的腹型肥胖發(fā)生率較高,故青少年男性的高血壓前期發(fā)生率較高。2.4osacpsis的定義和治療高血壓的重要性1997年美國預防、檢測、評價與治療高血壓聯(lián)合委員會第6次報告(JNC6)中第一次明確OSAHS對于高血壓的重要性,指出處理難治性高血壓時應排除OSAHS。而2003年JNC7將OSAHS列于可識別的高血壓病因的首位。Wisconsin的睡眠隊列研究結果證實,呼吸暫停和低通氣指數(shù)(AHI)≥15的OSAHS患者4年后發(fā)生高血壓的相對危險度增加3倍。國外另有研究顯示,至少30%的高血壓患者合并OSAHS,50%以上的OSAHS是獨立于年齡、體重、飲食、遺傳等原因外的高血壓發(fā)病因素之一。薛紅等對619人的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)打鼾與高血壓前期密切相關,其機制主要為呼吸暫停激活了交感神經(jīng)系統(tǒng)活性和氧化應激,反復發(fā)生的呼吸暫停激活血流動力學,增加交感活性和肺動脈壓,從而導致血壓升高。2.5高血壓前期和尿酸水平高血壓前期與血尿酸也存在著一定的關系。美國健康與營養(yǎng)調(diào)查研究對1913人進行的調(diào)查發(fā)現(xiàn),高血清尿酸水平與高血壓前期有關。對14451例血壓正常的中國人調(diào)查顯示,高血壓前期與尿酸水平相關,且獨立于其他代謝指標。隨著血清尿酸水平的增高,高血壓前期的風險增加,這種關系無性別差異,但在60歲以上人群中此效應消失。高血壓前期與尿酸水平線性關系顯示:血清尿酸水平在200μmol/L可能是高血壓前期發(fā)生的閾值。Jung等對6771人的研究發(fā)現(xiàn),血尿酸水平與高血壓前期人群的微量白蛋白尿密切相關,微量白蛋白尿比正常白蛋白尿高血壓前期人群的血尿酸水平高。2.6高血壓前期和正常血壓人群的血壓指標踝肱脈搏波傳導速度(baPWV)是近年來用于衡量動脈硬化的新指標,其變化主要取決于動脈壁的順應性和彈性狀態(tài),血管的擴張性越小、彈性越差,脈搏波的傳導速度越快。baPWV的正常參考值<14m/s,大于該值提示全身動脈僵硬度升高,升高水平與僵硬度成正比。Tomiyama等在對777名(42±8)歲的日本中青年高血壓前期患者進行3年的跟蹤調(diào)查,結果顯示baPWV可以作為預測高血壓發(fā)性指數(shù)(C1、C2),是評價動脈順應性的重要指標,高血壓前期組和高血壓組的C1、C2都比正常血壓組低,隨著血壓水平的升高,C1、C2也逐漸下降。2.7微量白蛋白尿有研究顯示高血壓前期與微量蛋白尿有一定的關系,尿微量白蛋白是血管內(nèi)皮細胞功能受損的敏感指標之一,血管內(nèi)皮受損與動脈粥樣硬化等心血管事件密切相關。有資料顯示,微量白蛋白尿的發(fā)生在高血壓前期和正常血壓人群中的比例分別為7.9%和4.0%。微量白蛋白尿與心血管疾病的發(fā)生有關,可以作為全身血管病變的標志。另外,童敏等研究發(fā)現(xiàn)隨C2的降低微量白蛋白尿水平明顯提高,說明在高血壓前期人群中微量白蛋白尿的出現(xiàn)預示著早期C2的減退。2.8高血壓前期人群CRP是機體組織受到各種損傷或炎癥刺激后由肝臟產(chǎn)生的一種急性期蛋白,是機體非特異性炎癥反應的敏感標志物之一。國內(nèi)外有很多關于CRP與高血壓前期有關的報道。在希臘進行的3042人的研究顯示,與正常血壓組相比,高血壓前期組人群血液中與動脈粥樣硬化相關的一些氧化應激標記物和炎癥標記物水平明顯增高,包括CRP、腫瘤壞死因子、淀粉狀蛋白-α、高同型半胱氨酸以及白細胞計數(shù)。但是Tomiyama等的研究發(fā)現(xiàn)血清CRP與高血壓前期的關系并不是很明顯,可能與種族差異及研究對象的年齡有關。因此,CRP與高血壓前期及高血壓發(fā)展之間的關系還有待進一步的研究。2.9高血壓前期的血壓及降壓指標Kawamoto等在對754名日本男性的研究中發(fā)現(xiàn)高血壓前期的發(fā)生率為37%,高血壓前期人群的血清GGT水平較高。最近有研究發(fā)現(xiàn)GGT與高血壓前期人群的收縮壓或舒張壓有明顯的關系,而與正常血壓者幾乎無關系,表明GGT可能是預測高血壓前期的收縮壓或舒張壓變化的生化標志。GGT能直接影響活性氧族的增殖,另外,它對維持細胞內(nèi)抗氧化的谷胱甘肽發(fā)揮作用有幫助,它還與慢性炎癥及胰島素抵抗有關,從而影響心血管系統(tǒng)。與正常血壓者比,高血壓前期可能是一種與增強的GGT活性有關的氧化應激狀態(tài)、炎癥反應或胰島素抵抗狀態(tài),監(jiān)測血漿GGT對于觀察血壓的連續(xù)變化可能有幫助。另外,研究GGT的生物學作用可以部分闡釋其在高血壓發(fā)展中的機制。2.10高血壓前期的發(fā)生與自身的特征有界分析其他危險因素包括年齡、性別、種族、靜息性心率(RHR)、社會經(jīng)濟狀況、心電圖等。有資料顯示,隨著年齡的增加高血壓前期的發(fā)生率變化不大,甚至有所下降。2004年12月—2005年2月伊朗進行的全國范圍(包括男性35048人,女性34674人)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)高血壓前期的發(fā)生率存在性別差異,其中男性為59.6%,女性為44.5%。美國的一項對942名黑人和白人青少年的研究發(fā)現(xiàn),高血壓前期的發(fā)生與家族遺傳密切相關,特別在黑人中表現(xiàn)得更明顯,提示高血壓前期的心血管特征有種族差異。另外,謝宗林等通過對2039例健康體檢者血壓及RHR進行分析發(fā)現(xiàn)在高血壓形成之前,中青年男性高血壓前期人群RHR增快現(xiàn)象已經(jīng)存在。還有報道稱高血壓前期與社會經(jīng)濟狀況有關。Cagirci等對156人的研究發(fā)現(xiàn)高血壓前期與正常血壓人群相比,P波持續(xù)時間明顯延長,提示可能會發(fā)生房顫。3正常血壓與正常高值血壓對于JNC7中高血壓前期的血壓范圍尚存在一些爭議,Julius等對381人進行4年的隨訪研究之后,認為JNC7規(guī)定的范圍過寬,高血壓前期只應該包括收縮壓為130~139mmHg,舒張壓為85~89mmHg的人群而不是收縮壓為120~139mmHg,舒張壓為80~89mmHg的人群,認為應該將舒張壓為120~129mmHg,收縮壓為80~84mmHg定義為正常血壓高值。2003年歐洲高血壓指南將收縮壓為120~129mmHg,舒張壓為80~84mmHg列為正常血壓,舒張壓為130~139mmHg,收縮壓為85~89mmHg列為正常高值。在高血壓患者心血管危險分層標準中將正常血壓和正常高值血壓水平伴有≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病者列為中危及高危對象,并存臨床疾病患者列為高危及