糖尿病抑郁癥的六經(jīng)辨證

糖尿病抑郁癥的六經(jīng)辨證

糖尿病抑郁屬于中醫(yī)學(xué)的“干渴”和“抑郁綜合征”范疇。臨床上常見(jiàn)的癥狀是情緒抑郁，早上很輕，思維慢，反應(yīng)慢，記憶力下降，胸悶、心悸、失眠、心下苦、腹脹和其他癥狀。由于近年來(lái)其發(fā)病率的逐步上升,日益為臨床所重視。歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家目前已就本病展開(kāi)了相關(guān)循證醫(yī)學(xué)的大樣本研究,我國(guó)尚在發(fā)展階段。研究發(fā)現(xiàn),我國(guó)糖尿病抑郁癥的發(fā)病率是健康人群的2~3倍,51%的糖尿病患者存在不同程度的抑郁癥。而從傷寒六經(jīng)厥陰病思路入手認(rèn)識(shí)和探討消渴郁證,目前尚未見(jiàn)有相關(guān)報(bào)道。1消癥有證,仍以郁陰之病為主《靈樞·五變》云:“五臟皆柔弱者,善病消癉?！薄端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》認(rèn)為本病可“木郁達(dá)之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之”。黃元御之《四圣心源》提出:“消渴者,足厥陰之病也……凡木之性,專欲疏泄,疏泄不遂,則相火失其蟄藏?！鼻宕呤罇蛩夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌穭t以為:“消癥生于厥陰下水而卜火,風(fēng)火相煽,故生消渴諸癥?！北静‰m與肺、脾、腎三經(jīng)密切相關(guān),而厥陰肝、心包經(jīng)發(fā)病,則是貫穿消渴郁證始終的發(fā)病基礎(chǔ)。情志失調(diào)、肝郁失疏、氣滯血瘀是消渴病的重要病因病機(jī),而厥陰心包、肝二經(jīng)功能的失調(diào),在糖尿病抑郁癥的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中則起到了極其重要的作用。2口渴綜合征厥陰病的辨證分型2.1中醫(yī)病因病機(jī)六經(jīng)厥陰肝經(jīng)耗傷太過(guò),營(yíng)血不足,復(fù)因外邪所干,寒氣郁遏,肝陽(yáng)失用,伸展升達(dá)疏泄失常,出現(xiàn)營(yíng)衛(wèi)交接不暢,并陰陽(yáng)之氣不相順接,因而致病。歷代醫(yī)家均認(rèn)為,本證在病機(jī)上可分陽(yáng)虛血弱、血虛寒凝、寒凝血瘀,陰陽(yáng)虧虛,寒凝厥陰經(jīng)脈,虛實(shí)并現(xiàn)的特點(diǎn),但以血虛寒凝為辨證關(guān)鍵。肝血不足,臟無(wú)所藏,心無(wú)所主,肝陽(yáng)失用,在外則營(yíng)衛(wèi)不和,在內(nèi)則陰陽(yáng)不接,臨床乃見(jiàn)心悸、煩躁、失眠、面色無(wú)華、眩暈、肢厥、脈細(xì)欲絕等證,方選當(dāng)歸四逆湯為宜,以取溫經(jīng)散寒,養(yǎng)血通脈,安神解郁之效。2.2病在少陰,實(shí)胃不和四逆散證雖方屬少陰,但其證屬厥陰熱厥范疇。厥陰風(fēng)木疏泄失常,肝經(jīng)陽(yáng)氣郁結(jié),伸展條達(dá)不利,致陽(yáng)氣郁而失伸,心失溫養(yǎng),或肝經(jīng)郁久化熱,上擾心神,是以發(fā)為消渴郁證。前有學(xué)者提出,四逆散當(dāng)屬于少陰陽(yáng)郁證的范疇。張璐玉則認(rèn)為:“邪傳至少陰,陷下于里,而不能交通于陽(yáng)分,乃至四逆下利。此證雖屬少陰,實(shí)脾胃不和?！薄夺t(yī)宗金鑒》則提出:“熱厥者,三陽(yáng)傳厥陰合病也,此則少陽(yáng)厥陰?！标愐嗳苏J(rèn)為此證“由肝胃氣滯,氣機(jī)不暢,陽(yáng)郁于里,不能通達(dá)四末所致”。推張璐玉之說(shuō),病在少陰兼陽(yáng)明、太陰,宜和脾胃,通陽(yáng)分;綜《醫(yī)宗金鑒》之意,病在少陽(yáng)厥陰,宜調(diào)暢樞機(jī),暢達(dá)陰陽(yáng)即可。陽(yáng)氣的升達(dá)宣散,與脾胃中州斡旋、腎陽(yáng)溫助、肝陽(yáng)升發(fā)密切相關(guān)。若陽(yáng)郁而體瘦兼有熱象者,宜增梔子、牡丹皮之品;若脾胃氣虛者,可予四逆散合理中丸;脾胃升降不和者,可予瀉心湯、小柴胡湯類方合方加減;若肝陽(yáng)不足者,可給予吳茱萸湯;兼腎陽(yáng)不足,陽(yáng)失溫助者,予以四逆湯加減合方治療。2.3消郁郁證的病機(jī)厥陰寒熱錯(cuò)雜之證,上、中、下三焦各有差異,上有真熱,中陽(yáng)不足,下有真寒,元陽(yáng)大傷。寒邪郁滯肝陽(yáng),久致厥陰肝、少陽(yáng)膽二經(jīng)相火郁極而發(fā),木火之氣上沖,表現(xiàn)出一派上熱、中虛、下寒之證。肝血失藏,心營(yíng)失養(yǎng),魂不入肝;脾腎陽(yáng)虛,元陽(yáng)大傷,心失溫煦;木火上沖,逆亂心神,魂不歸舍;肝失疏泄,陰陽(yáng)之氣不相順接,陰陽(yáng)失交,水火不濟(jì)。以上諸因兼挾,神魂逆亂,陰陽(yáng)巔倒,故可發(fā)為消渴郁證。傷寒大家劉渡舟認(rèn)為,此證初為厥陰陽(yáng)郁,寒邪凝滯,相火失伸,怠少陰陰寒氣衰,二經(jīng)相火作星火燎原之勢(shì),郁極而發(fā),同時(shí)兼有中焦脾胃虛寒之證。姜建國(guó)強(qiáng)調(diào)厥陰陰氣之量最小,陰精不足。朱章志認(rèn)為厥陰病表現(xiàn)為“肝熱脾寒,或上熱下寒,寒是真寒,熱是真熱”的病機(jī)特點(diǎn)。綜合以上各家學(xué)說(shuō)之長(zhǎng),可以較好地概括厥陰病消渴郁證的病機(jī)特征。本證臨床上,上有厥陰氣、火上沖之熱證,中有太陰脾陽(yáng)虛弱,下有少陰腎陽(yáng)衰憊,外有厥陰在經(jīng)在表血虛寒凝,入里尤尚可見(jiàn)厥陰臟寒,以“消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔,下之利不止”,四肢逆冷,嘔煩并作,表現(xiàn)為“時(shí)煩時(shí)止,得食而煩,須臾復(fù)止”的臨床特點(diǎn)。張仲景方選烏梅丸以清上溫下,養(yǎng)陰溫陽(yáng),引陽(yáng)入陰。方中以黃柏、黃連瀉肝火,烏梅斂肝陰,當(dāng)歸養(yǎng)肝血,桂枝、細(xì)辛助肝陽(yáng)(即一半當(dāng)歸四逆湯),人參、川花椒、干姜(一半理中湯)溫中陽(yáng),附子、干姜(一半四逆湯)固元陽(yáng),人參大補(bǔ)元陽(yáng)之氣?？v觀本方,實(shí)即當(dāng)歸四逆湯、四逆湯、理中湯三方合方而成,三陰并治,重在厥陰,兼顧太陰、少陰,具有寒溫并用,偏于酸收的特點(diǎn)。2.4陰血?dú)怅幭麣怅庩?陰血清營(yíng)衛(wèi)以和胃厥陰病證屬寒熱錯(cuò)雜,肺熱脾寒之證。其證陽(yáng)氣郁遏失于條達(dá),陰陽(yáng)互傷各居上下,陽(yáng)氣并于上,陰液并于下,陰陽(yáng)之氣不相順接。陽(yáng)郁之熱逆于上,灼傷肺絡(luò),煩亂心神,故見(jiàn)喉咽不利、唾膿血、心胸?zé)?、失眠等癥。脾虛寒盛滯于中,故見(jiàn)“泄利不止”“下部脈不至”。邪陷入里,臟腑所干,陽(yáng)郁失伸,故見(jiàn)“寸脈沉而遲,手足厥逆”等證。仲景方選麻黃升麻湯以發(fā)越郁陽(yáng),清肺溫脾,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),滋營(yíng)養(yǎng)血。劉渡舟認(rèn)為本證“陽(yáng)郁不伸,陰陽(yáng)失和”,遣方寒熱并用,偏于宣發(fā)。方中白術(shù)、茯苓補(bǔ)中焦,止下利,交通陰陽(yáng)、上下,總不失交通心腎、調(diào)和陰陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之旨。2.5養(yǎng)血?dú)?性熱厥陰病證屬寒熱錯(cuò)雜,肝熱犯胃,肝胃不和,兼太陰脾寒之證。其證胃熱脾寒,寒熱格拒,寒為真寒,熱為真熱,易與黃連湯證混淆。臨證但除心煩失眠,煩躁易怒,面部烘熱,便溏下利,仍以嘔吐為主,表現(xiàn)為“食入即吐”的特征。方選干姜黃芩黃連人參湯,以清胃溫脾,交通陰陽(yáng)。有學(xué)者認(rèn)為本方寓有一半理中,故臨證治療“胃熱脾寒,脾胃不和”之證,亦可隨證加減變化而收良效。2.6肝陰陰之證,兼肝陰虛之證消渴郁證,臨床除典型的厥陰病寒熱錯(cuò)雜證致郁之外,還有厥陰肝經(jīng)偏于陰虛、陽(yáng)虛的病證發(fā)生。肝陽(yáng)虛衰,肝用失助,肝臟的生理機(jī)能衰退,臨床常見(jiàn)郁郁寡歡、疲乏無(wú)力、憂思善慮等癥狀。范平等亦提出肝腎陽(yáng)氣“主動(dòng)”維持腎-腦-心-肝系統(tǒng),是“陽(yáng)虛致郁”的生理基礎(chǔ)?；颊哧幒畠?nèi)盛,上擾清陽(yáng),中困中州,下傷元陽(yáng),外凝于經(jīng)脈,里侵于肝脾腎,三陰經(jīng)脈陽(yáng)氣俱虛。厥陰為病,本源于少陰之臟披寒,相火抑郁而陽(yáng)復(fù),兼病程遷延,多耗傷陰精營(yíng)血,尚可出現(xiàn)心肝血虛、肝腎陰虛之證。針對(duì)厥陰、少陰兼見(jiàn)的肝腎陰虛之證,宜取黃連阿膠湯證方意加減?；蚝现倬八釛椚蕼?添雞血藤、夜交藤、珍珠母、石決明、茯神、遠(yuǎn)志等品平肝養(yǎng)血,重鎮(zhèn)安神。兼肝陰虛者,方宜六味地黃湯、一貫煎、當(dāng)歸芍藥散等亦佳。兼肝血虛者,必寓四物湯補(bǔ)養(yǎng)方宜。臨床若見(jiàn)肝腎陰虛、心火上炎之證,致消渴郁證以心悸、善驚為主證,可參照李東垣朱砂安神丸(《內(nèi)外傷辨惑論·卷中》)、程國(guó)彭安神定志丸(《醫(yī)學(xué)心悟·不得臥》)加減治療。3質(zhì)量以附陰陰之經(jīng)為前提仲景從六經(jīng)辨證,厥陰經(jīng)包括足厥陰肝、手厥陰心包二經(jīng)。厥陰為三陰之樞,其經(jīng)多血少氣,內(nèi)寄相火,與足少陽(yáng)膽經(jīng)相表里,亦為一身神明出入心主、腎舍的肇始之經(jīng)。厥陰肝木藏經(jīng)之血,滋養(yǎng)心神,在臟可助心腎陰陽(yáng)調(diào)和,出表可助四末營(yíng)衛(wèi)氣血、陰陽(yáng)氣順利交接?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)類論》云“一陰至絕作朔晦”,說(shuō)明厥陰經(jīng)本具有“兩陰交盡,陰盡陽(yáng)生,陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化”的特點(diǎn)。丁德用亦謂:“三焦者,臣使之官,位應(yīng)相火,宣行居火命令,行使諸陽(yáng)經(jīng)中?！闭f(shuō)明少陽(yáng)膽、三焦二經(jīng)亦可代厥陰于陽(yáng)經(jīng)行使相火之令,故謂之“厥陰之使”。厥陰為陰陽(yáng)轉(zhuǎn)換之樞,可助陰陽(yáng)上下升降,陽(yáng)氣生發(fā)交接,水火陰陽(yáng)既濟(jì)。少陽(yáng)為半陰半陽(yáng)、半表半里之樞,可助陰陽(yáng)二氣表里出入,營(yíng)衛(wèi)交接,暢達(dá)三焦。機(jī)體通過(guò)調(diào)暢樞機(jī),調(diào)和陰陽(yáng),實(shí)現(xiàn)厥陰肝、心包二經(jīng)自身的順序交接,則肝藏魂、主疏泄及心包護(hù)主藏神的功能可維持正常狀態(tài)。綜上所述,凡外邪侵犯厥陰,致肝經(jīng)郁滯不暢,血不歸肝,魂不入臟,神無(wú)所主,心包護(hù)主失常,乃影響厥陰經(jīng)脈兩陰交盡,陰盡陽(yáng)生,以致陰陽(yáng)轉(zhuǎn)換之樞不利,這就是實(shí)邪所致厥陰消渴郁證的基本病機(jī)。如果厥陰經(jīng)脈營(yíng)氣衰少,血無(wú)所藏,陰不制陽(yáng),肝氣內(nèi)伐,肝陽(yáng)上逆,乃影響厥陰經(jīng)脈兩陰交盡,陰盡陽(yáng)生,以致陰陽(yáng)轉(zhuǎn)換之樞不利,此則為虛邪所致厥陰消渴郁證的基本病機(jī)。張有為等辨抑郁癥為初、中、末三期,實(shí)及肝、膽、脾、胃,虛及心、肺、肝、腎。但臨床三期少見(jiàn),虛實(shí)挾雜者仍為多數(shù)。施海婷專從脾論治,認(rèn)為因脾致郁。郁生必因脾虛為本,脾虛而致肝虛;肝虛為機(jī),疏泄失常,是而生郁。臨床治消渴郁證,仍需太陰、少陰、厥陰三陰并治,厥陰為重,