抗感染臨床藥師實(shí)踐與體會(huì)

抗感染臨床藥師實(shí)踐與體會(huì)摘要目的：探討臨床藥師在在參與感染患者救治中的作用。方法：臨床藥師參與老干科1列肺部感染患者的會(huì)診工作，結(jié)合本院細(xì)菌耐藥情況及藥敏結(jié)果，為患者制定最佳的個(gè)體化治療方案，根據(jù)藥物的PK/PD特點(diǎn)，采用兩步點(diǎn)滴法抗感染治療。結(jié)果：患者感染情況逐漸好轉(zhuǎn)，得到了有效治療。結(jié)論：臨床藥師利用自己的專業(yè)知識(shí)參與感染患者的臨床治療過程，不但可以提高臨床治療水平使患者得到最大的收益，而且可以使臨床藥師逐步得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可。關(guān)鍵詞臨床藥師;兩步點(diǎn)滴法;藥學(xué)監(jiān)護(hù)ClinicalPharmacistPracticeandExperienceABSTRACTOBJECTIVE:Toinvestigatetheroleofclinicalpharmacistinthetreatmentofpatientswithinfections.MRTHODS:ClinicalpharmacistsparticipateLaoganDivision1patientswithpulmonaryinfectionconsultationwork,combinedwiththeCourtthecaseofbacterialresistanceandsusceptibilityresultsforpatientstodevelopthebestindividualizedtreatmentplan,accordingtothedrugPK/PDcharacteristics,usingatwo-stepdripmethodofanti-infectivetherapy.RESULTS:Patientsinfectedconditiongraduallyimproved,havebeeneffectivelytreated.CONCLUSIONS:Clinicalpharmacistsusetheirexpertiseintheclinicaltreatmentofpatientsinfectedwiththeprocess,notonlycanimprovethelevelofclinicaltreatmentsothatpatientsreceivethemaximumbenefit,butalsocanmakeclinicalpharmacistgraduallyrecognizedbyclinicians.KEYWORDSclinicalpharmacist;Two-stepdropmethod;PharmaceuticalCare隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)院藥學(xué)由怎樣發(fā)好藥到怎樣用好藥轉(zhuǎn)變，藥事服務(wù)以提高藥物治療的安全性、有效性、和經(jīng)濟(jì)性為目標(biāo)。開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。本文以一例老年患者肺部感染的藥物治療過程為例，談?wù)勁R床藥師如何進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。1病歷資料患者，老年女性，91歲，病程1天，急性起病，進(jìn)展快。因無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫41℃，持續(xù)高熱，無畏寒、寒戰(zhàn)、咳嗽、咯痰、咯血及尿路刺激征，精神差、納差。2013年6月11日門診擬“肺部感染”收住我院老干科。既往史：2009年左側(cè)股骨頸骨折行手術(shù)治療，后右股骨頸骨折保守治療。有老年癡呆癥及帕金森癥病史，長期服用“奮乃靜”。入院體查：T40.5℃，P112次/分，R22次/分，BP120/70mmHg神志模糊，被動(dòng)體位，急性危重病容，體查欠合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光放射靈敏。呼吸稍促，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音（入院后24小時(shí)內(nèi)可聞及雙肺中等量濕性羅音），心腹未見明顯異常，左股骨頸處可見長約6cm手術(shù)疤痕，四肢肌張力增高，肌力3-4級，雙側(cè)病理征陰性。入院診斷：1.發(fā)熱查因：感染（肺部感染？泌尿系統(tǒng)感染？中暑？其他？）、2.帕金森癥、3.老年癡呆癥、4.左側(cè)股骨頸骨折術(shù)后，右股骨頸骨折（陳舊性）出院診斷：1.肺部感染（重癥細(xì)菌合并真菌）、2.泌尿系統(tǒng)疾患（感染細(xì)菌合并真菌）、3.帕金森氏病、4.老年性癡呆引起的精神病、5、股骨頸骨折（左側(cè)術(shù)后）、6.股骨頸骨折（右側(cè)）抗感染治療經(jīng)過：6月11日血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP均升高，考慮肺部感染性大，血培養(yǎng)，尿培養(yǎng)后經(jīng)驗(yàn)性給予頭孢他啶靜脈滴注抗感染，并配合化痰、護(hù)肝腎、活血、護(hù)腦等藥物治療。6月17日尿培養(yǎng)結(jié)果示屎腸球菌，對萬古霉素、環(huán)丙沙星、氯霉素、青霉素慶大霉素等敏感。新增診斷：尿路感染。6月25日尿培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結(jié)果示白色念珠菌感染。7月4日三次痰培養(yǎng)結(jié)果示洋蔥伯克霍爾德菌，對頭孢他啶、環(huán)丙沙星、SMZ、哌拉西林、美洛培南敏感，對氨芐西林舒巴坦、替卡西林克拉維酸鉀、慶大霉素、妥布霉素、多粘菌素耐藥，頭孢吡肟中介。此時(shí)患者高熱，最高體溫達(dá)39.6℃；7月7日有嗆咳現(xiàn)象，吸痰有食物殘?jiān)?。肺部CT考慮慢支肺氣腫并肺部感染。臨床藥師會(huì)診后根據(jù)藥敏及對此菌的常規(guī)治療，選擇“美羅培南”和“環(huán)丙沙星”聯(lián)合注射給藥。7月9日：患者痰多，不能咳出，仍有發(fā)熱，雙肺可聞及少量干濕羅音，血生化示患者肝功能明顯受損，臨床藥師予以停用“環(huán)丙沙星”和“氟康唑注射液”，加用“異甘草酸美”。7月13日臨床藥師考慮吸后有厭氧菌感染，加用“克林霉素”抗菌治療。7月22日-7月28日，患者無發(fā)熱，咳痰，血常規(guī)中，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞未見異常。2臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)時(shí)，須從藥物治療方案的制定出發(fā)，關(guān)注藥物選擇、給藥劑量、給藥間隔、治療療程等問題，觀察患者每日病情變化，評價(jià)藥物治療效果，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，關(guān)注藥物的相互作用[1]。在治療過程中，除了重視病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以循征醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，以細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果為依據(jù)，嚴(yán)格按照抗菌藥物的應(yīng)用指征選擇藥物，盡量減少抗菌藥物對耐藥株的選擇外，還應(yīng)特別注意患者的肝腎功能、抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）特點(diǎn)，有針對性地遴選藥物，制定個(gè)體化給藥方案[2]?？垢腥局委煼桨高x擇與療效監(jiān)護(hù)臨床藥師參與制定抗感染治療方案時(shí)應(yīng)關(guān)注到如下因素，=1\*GB3①抗菌藥物臨床應(yīng)用指征及目前關(guān)于藥物的首選與次選的推薦意見。=2\*GB3②已經(jīng)使用的抗菌藥物的臨床療效及更換藥物后的臨床表現(xiàn)。=3\*GB3③本院流行細(xì)菌耐藥性的流行情況[3]。=4\*GB3④減低耐藥性出現(xiàn)的策略。=5\*GB3⑤注意綜合治療措施。表1抗感染治療方案起止時(shí)間藥名與單次用量給藥途徑/頻次6.11-6.180.9%氯化鈉注射液100ml+頭孢他啶1.5g靜滴q12h6.20-6.22鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液250ml靜滴q24h6.23-6.300.9%氯化鈉注射液100ml+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1.5g靜滴q8h6.26-6.30氟康唑注射液100mg（首次加倍）靜滴q12h7.1-7.4利奈唑胺注射液0.6g靜滴q12h7.6-7.9乳酸環(huán)丙沙星注射液0.4g靜滴q24h7.2-7.10氟康唑注射液100mg靜滴q12h7.5-7.240.9%氯化鈉注射液100ml+美羅培南1.0g靜滴q8h7.13-7.240.9%氯化鈉注射液100ml+克林霉素0.5g靜滴q8h表2感染指標(biāo)監(jiān)測日期血常規(guī)WBC(×10)N(%)CRP(mg/L)PCT(ng/ml)尿常規(guī)6.1115.9092.916.70WBC+PRO2+6.226.607914.900.07RBC5個(gè)/HPPRO1+6.305.667.80.067.1013.9085.90RBC2個(gè)/HPPRO2+WBC+7.1714.3787.7WBC+7.227.6472.507.264.9964.20.02表3其它相關(guān)指標(biāo)日期K(mmol/L)BUN(mmol/LCr(umol/L)白蛋白谷丙谷草TBIL(umol/L)6.153.07.469.9033.567.591.3010.957.63.502.3043.4033.814.9036.809.687.83.6014.60105.0025.60388.30788.4044.947.264.03.3055.6026.3076.2057.9024.08影像學(xué)檢查：6.12胸片慢支肺氣腫，考慮肺部感染，主動(dòng)脈硬化6.20肺部CT1、考慮慢性支氣管炎，肺氣腫并肺部感染2、心影增大考慮高冠心，心衰本患者為91歲，肺部感染診斷明確，并有多器官衰竭等高危因素，入院時(shí)在家使用過抗菌藥物，入院檢查WBC、中性粒細(xì)胞百分比、CRP均高于正常水平，符合ESBIs感染特征，經(jīng)驗(yàn)性給藥頭孢他啶1.5g靜滴抗感染，初始治療方案選擇藥物不合理。由于患者入院后反復(fù)發(fā)熱，咳嗽，痰多不能咳出，雙肺可聞及中等量濕羅音，全院會(huì)診，臨床藥師會(huì)診后改用頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染，6.25日痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)示白色念珠菌，加用氟康唑注射液。7月1日：患者仍有發(fā)熱，無畏寒寒戰(zhàn)，有咳嗽，痰多，有時(shí)咳少量白色粘液痰，降鈣素原0.06ng/ml，肺部CT考慮慢支肺氣腫并肺部感染。之前用抗菌藥物雖抗菌譜廣，但尚有“耐甲氧西林金葡菌”未覆蓋，考慮我院2013年第二季度耐甲氧西林金葡菌檢出率高達(dá)41.52%，臨床藥師建議予以“利奈唑胺”抗感染，停用“舒普深”。7.4日痰培養(yǎng)示洋蔥伯克霍爾德菌感染，根據(jù)藥敏及對此菌的常規(guī)治療，臨床藥師選擇“美羅培南”和“環(huán)丙沙星”聯(lián)合注射給藥，同時(shí)建議美洛培南采取兩步滴定法，以更好的控制感染。7月9日：患者痰多，不能咳出，仍有發(fā)熱，雙肺可聞及少量干濕羅音，血生化示患者肝功能明顯受損，予以停用“環(huán)丙沙星”，加用“異甘草酸美”。7月13日：患者仍有發(fā)熱，痰多不能咳出，雙肺可聞及中等量濕羅音及較多痰鳴音，血常規(guī)示：白細(xì)胞13.54*109/L，中性粒細(xì)胞百分比77.5%，考慮誤吸后有厭氧菌感染，臨床藥師加用“克林霉素”抗菌治療。7月20日起患者無咳嗽咳痰；體溫基本恢復(fù)正常，雙肺未聞及濕羅音；患者血常規(guī)中，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞未見異常。3體會(huì)前期抗菌藥物的選擇及更換有些盲目：（1）、抗菌藥物使用前未做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，導(dǎo)致前期給藥一直在經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物，（2）、患者年老體弱、不能有效排痰等原因，導(dǎo)致病情遷延不愈。2、選用抗菌藥物，對抗菌譜的考慮不夠全面和及時(shí)：（1）、頭孢他定主要針對革蘭氏陰性細(xì)菌，對革蘭氏陽性菌作用相對較弱，甚至對有些革蘭氏陽性菌無效；（2）、7月7日已有嗆咳現(xiàn)象，吸痰有食物殘?jiān)?月13日才考慮誤吸后又厭氧菌感染而改用“克林霉素”抗菌治療。臨床藥師認(rèn)為抗厭氧菌治療起到了很好的作用，今后一定要注意吸入性肺炎抗厭氧菌治療3、選擇抗菌藥物的思路不很妥當(dāng)：治療復(fù)雜危重感染患者，使用抗菌藥物時(shí)，并非一定要按生階梯療法選藥，可按照降價(jià)梯療法選藥，特殊情況下可考慮聯(lián)合使用抗菌藥物，以便迅速控制感染。4、給藥時(shí)間間隔難以做到科學(xué)、合理。作為復(fù)雜危重感染患者的治療用藥，盡可能24小時(shí)內(nèi)均保持有效的抗菌作用，而實(shí)際操作中，往往因不能科學(xué)合理給藥而影響整過治療過程。5、綜合治療及時(shí)跟上：如靜脈用丙種球蛋白的使用增加老年人的抵抗力，烏司他丁的使用減少炎性因子的釋放，鼻飼流質(zhì)飲食防止吸入性肺炎發(fā)生等都起到很好的作用。6、反復(fù)多次進(jìn)行血、痰、尿、大便培養(yǎng)，獲得致病菌，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效抗菌藥物是此病例成功的關(guān)鍵。7、能勸服家屬予病人留置胃管，以增加營養(yǎng)、增強(qiáng)體質(zhì)并有效防止返流及誤吸是此病例成功的積極因素。8、患者老年，在病程中因嚴(yán)重感染先后出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、腎、肝及造血系統(tǒng)的功能障礙，予以了積極的保護(hù)臟器功能治療是此病例成功的強(qiáng)有力保障。9、在整個(gè)病程中護(hù)理部予以病人的優(yōu)質(zhì)服務(wù)預(yù)防了可能出現(xiàn)的壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等是此病例成功不可或缺的條件。10、整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對病人不放棄的堅(jiān)強(qiáng)意志是此病例成功的先決條件。4小結(jié)臨床藥師參與抗菌藥物治療方案制定時(shí)，須了解患者感染的嚴(yán)重程度，肝腎功能狀況，根據(jù)藥物的PK/PD特點(diǎn)，并在細(xì)菌耐藥的最新研究進(jìn)展以及