心房纖顫課件

心房纖顫李宗霖成都中醫(yī)藥大學(xué)

房顫定義心房顫抖〔atrialfibrillation，AF〕是一種室上性快速出現(xiàn)心律失常，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的心房沖動(dòng)并導(dǎo)致心房收縮無(wú)效，心電圖特征包括：R-R間期不規(guī)那么，規(guī)那么有序的P波消失，代以不規(guī)那么的心房顫抖波〔f波〕，過(guò)去被認(rèn)為是許多心血管疾病的并發(fā)癥，現(xiàn)在由于充分認(rèn)識(shí)到由于房顫將導(dǎo)致血栓栓塞、心功能衰竭等不良后果，及由此使死亡率和致殘率升高，隨著人口老齡化，房顫發(fā)病率正逐步上升，許多心血管專(zhuān)家和醫(yī)療政策制定者已經(jīng)將房顫作為獨(dú)立的疾病看待。

心房顫抖病因/危險(xiǎn)因素年齡：Framingham心臟研究發(fā)現(xiàn)55-64歲房顫發(fā)病率：男：每年3%，女：2%，以后每增加10歲房顫發(fā)病率翻倍。〔可能與老年人心房肌纖維化有關(guān)〕心血管疾?。盒牧λソ?、心臟瓣膜病、心肌梗死、高血壓等。心臟手術(shù)：心臟手術(shù)及體外循環(huán)。〔近33%冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)可出現(xiàn)房顫。〕其他疾?。杭卓骸⒎渭膊?、糖尿病等都與房顫發(fā)生密切相關(guān)。遺傳2021年AHA/ACC/HRS心房顫抖患者管理指南房顫分類(lèi)持續(xù)<7d，常<48h，多為自限性。

持續(xù)性AF持續(xù)>7d，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。永久性AF房顫已經(jīng)為患者及其經(jīng)治醫(yī)師所接受，從而不考慮節(jié)律控制策略的類(lèi)型〔放棄轉(zhuǎn)律〕房顫持續(xù)時(shí)間大于12月指除外風(fēng)心病二尖瓣狹窄、生物瓣、機(jī)械瓣置換或瓣膜休班手術(shù)后的房顫患者陣發(fā)性AF長(zhǎng)期持續(xù)性AF非瓣膜疾病相關(guān)的房顫美國(guó)心臟協(xié)會(huì)〔AHA〕、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)〔ACC〕及美國(guó)心律學(xué)會(huì)〔HRS〕發(fā)生房顫的機(jī)制比較復(fù)雜〔多發(fā)子曲折返假說(shuō)、主導(dǎo)折返環(huán)伴顫抖樣傳導(dǎo)理論、局灶沖動(dòng)學(xué)說(shuō)自旋波假說(shuō)等〕，至今仍未完全清楚，多數(shù)可能系多個(gè)小折返沖動(dòng)所致。心房顫抖的臨床表現(xiàn)病癥：房顫患者的病癥可輕可重，根底心臟病的嚴(yán)重程度、心室率快慢及房顫是陣發(fā)性還是持續(xù)性三方面決定了房顫的病癥，局部患者可以沒(méi)有病癥，初次發(fā)作時(shí)多感心悸、氣短、焦慮不安，所以，房顫的病癥診斷不可靠！體征：房顫三大體征！心律絕對(duì)不齊心音強(qiáng)弱不等脈搏短絀不信馬上病人身上驗(yàn)證哦！

心房顫抖血栓形成機(jī)制心臟就象一個(gè)泵，每次搏動(dòng)都將血液泵向全身，為全身的組織和器官提供氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。房顫時(shí)，心臟的電活動(dòng)不再受竇房結(jié)支配，被心房?jī)?nèi)快速，雜亂無(wú)章的電活動(dòng)替代，相應(yīng)地心室出現(xiàn)快速而沒(méi)有規(guī)律的收縮和舒張，房顫發(fā)作時(shí)，心房不能有效地泵出血液，血液滯留在心房?jī)?nèi)，使血栓形成的危險(xiǎn)性增高心房的顫抖使其失去了正常的收縮功能，血液在心房中形成湍流或緩慢。血栓的形成有三個(gè)要素，血流動(dòng)力學(xué)改變、血管內(nèi)皮損傷以及血液高凝狀態(tài)，正常血液的流動(dòng)是層流，血流緩慢、湍流可以增加血小板之間接觸的幾率，使之粘附，容易形成血栓。心房?jī)?nèi)形成的血栓是附壁血栓，容易脫落，脫落后隨著血流，進(jìn)入體循環(huán)系統(tǒng)的動(dòng)脈中，出現(xiàn)各種栓塞，最常見(jiàn)的就是腦動(dòng)脈栓塞。

CHA2DS2-VASc評(píng)分方法歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)心房顫抖處理指南〔2021年版〕最早提出了CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)，為非瓣膜性房顫患者發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估方法，可確定危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)抗栓治療。總分9

房顫治療三要點(diǎn)抗凝頻率控制節(jié)律控制Ⅰ類(lèi)推薦：推薦有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作〔TIA〕病史或CHA2DS2-VASc≥2患者服用口服抗凝藥，藥物選擇：華法林〔證據(jù)水平A〕,Ⅹ因子抑制劑〔達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班〕〔證據(jù)水平B〕推薦華法林抗凝治療，初始時(shí)每周監(jiān)測(cè)INR值，穩(wěn)定后每月監(jiān)測(cè)一次〔證據(jù)水平A〕2021AHA/ACC/HRS房顫指南推薦——抗凝Ⅱa類(lèi)推薦：非瓣膜性房顫且CHA2DS2-VASc評(píng)分為0，可以不接受抗栓治療〔證據(jù)水平B〕Ⅱb類(lèi)推薦：非瓣膜性房顫且CHA2DS2-VASc評(píng)分為1，可以考慮一種口服抗凝藥或阿司匹林治療〔證據(jù)水平C〕血運(yùn)重建及CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2，建議氯吡格雷聯(lián)用口服抗凝藥，不建議使用阿司匹林〔證據(jù)水平B〕Ⅰ類(lèi)推薦：房顫或房撲≥48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明確，復(fù)律前華法林抗凝3周，復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周〔“前3后4〞〕〔證據(jù)水平B〕房顫或房撲≥48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明確且需要緊急復(fù)律，盡快啟動(dòng)抗凝治療并至少持續(xù)4周〔證據(jù)水平C〕對(duì)于房顫或房撲<48小時(shí)且高危卒中患者，復(fù)律前或復(fù)律后立即靜脈用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制劑或直接凝血酶抑制劑，隨后長(zhǎng)期抗凝治療2021AHA/ACC/HRS房顫指南推薦——復(fù)律時(shí)間與抗凝Ⅱa類(lèi)推薦：房顫或房撲≥48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明確，復(fù)律前3周和復(fù)律后4周可以使用達(dá)比加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治療〔證據(jù)水平C〕Ⅱb類(lèi)推薦：對(duì)于房顫或房撲<48小時(shí)且低危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者，復(fù)律前可以靜脈用肝素、低分子肝素，一種新型口服抗凝藥或不抗栓治療〔證據(jù)水平C〕Ⅰ類(lèi)推薦：推薦β受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑控制陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫心室率〔證據(jù)水平B〕2021AHA/ACC/HRS房顫指南推薦——心率控制Ⅱa類(lèi)推薦：有病癥房顫，靜息心率控制在80次/分以下〔證據(jù)水平B〕永久性房顫，藥物治療不適宜或心律控制不理想可以采用房室結(jié)消融術(shù)〔證據(jù)水平B〕Ⅱb類(lèi)推薦：有病癥房顫且左室射血分?jǐn)?shù)保存的患者心率控制可以適當(dāng)放寬〔平靜心率<110次/分〕〔證據(jù)水平B〕其他治療無(wú)效或存在禁忌的情況下，可以口服胺碘酮控制心室率〔證據(jù)水平C〕Ⅰ類(lèi)推薦：無(wú)禁忌的條件下，氟卡尼、多非利特、普羅帕酮和靜脈用伊布利特可用于房顫或房撲復(fù)律〔證據(jù)水平A〕推薦華法林抗凝治療，初始時(shí)每周監(jiān)測(cè)INR值，穩(wěn)定后每月監(jiān)測(cè)一次〔證據(jù)水平A〕2021AHA/ACC/HRS房顫指南推薦——藥物復(fù)律Ⅱa類(lèi)推薦：胺碘酮可用于房顫藥物復(fù)律〔證據(jù)水平A〕——直流電復(fù)律Ⅰ類(lèi)推薦：推薦直流電復(fù)律用于房顫或房撲患者恢復(fù)竇性心律，如果不成功，可以考慮屢次電復(fù)律〔證據(jù)水平B〕對(duì)于藥物復(fù)律無(wú)反響的房顫或房撲合并快速心室反響患者，推薦直流電復(fù)律〔證據(jù)水平C〕房顫或房撲合并預(yù)激且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況下推薦直流電復(fù)律〔證據(jù)水平C〕

胺碘酮抗心律失常機(jī)制胺碘酮是Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物，其藥理作用復(fù)雜可表現(xiàn)出所有抗心律失常藥物的全部電生理特性，該藥的主要電生理作用是延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程和不應(yīng)期，阻斷鈉通道及內(nèi)在鈣通道,還能抑制ATP敏感的鉀通道不應(yīng)期，并有非競(jìng)爭(zhēng)性腎上腺素能受體阻斷作用，可降低心律失常發(fā)生率，可轉(zhuǎn)復(fù)心房顫抖等多種心律失常，胺碘酮為多通道阻滯劑，可輕度阻斷鈉通道，同時(shí)抑制慢、快延遲整流鉀電流(IKs、IKr)，特別是開(kāi)放狀態(tài)的IKs，阻滯L型鈣通道，可延長(zhǎng)心肌組織的動(dòng)作電位及有效不應(yīng)期，抑制竇房結(jié)及房室結(jié)的功能，延長(zhǎng)房室結(jié)區(qū)傳導(dǎo)，從而有效地終止各種微折返，因此具有較好的防顫抗顫作用。

胺碘酮藥物復(fù)律臨床如何使用？靜脈泵入：3-5mg/kg，10min〔5%GS7ml+可達(dá)龍150mg，60ml/h，泵入〕

1mg/minx6h〔5%GS44ml+可達(dá)龍300mg，10ml/h，泵入，維持6h〕

0.5mg/minx12-36h〔5%GS44ml+可達(dá)龍300mg，5ml/h，泵入，維持12-36h〕口服:可達(dá)龍0.2g，tidx7d；

可達(dá)龍0.2g，bidx7d；

維持量：0.1-0.2g，qd心房顫抖的臨床診治思路一.快速型房顫1.房顫發(fā)生時(shí)間≤48小時(shí)，及時(shí)考慮復(fù)律1〕藥物復(fù)律：胺碘酮，普羅帕酮2〕電復(fù)律：同步電復(fù)律2.房顫發(fā)生時(shí)間>48小時(shí)，應(yīng)首先控制心室率和抗凝治療，抗凝治療2個(gè)月之后，考慮復(fù)律1〕控制心室率：β受體阻滯劑，鈣離子通道阻斷劑，洋地黃類(lèi)藥物。靜息心室率控制在80次/分以下，最高