成人住院患者跌倒風(fēng)險評估及預(yù)防,中華護理學(xué)會團體標(biāo)準(zhǔn)

成人住院患者跌倒風(fēng)險評估及預(yù)防，中華護理學(xué)會團體標(biāo)準(zhǔn)前百本文件按照GB/TI.-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)叱文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由中華護理學(xué)會提出并歸口。本文件起草單位：江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、北京協(xié)和醫(yī)院、中華護理學(xué)會護理管理專業(yè)委員會、中日友好醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、北京醫(yī)院、山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、吉林大學(xué)第一醫(yī)院、武漢市中心醫(yī)院、無錫市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院。本文件主要起草人：顧則娟、吳欣娟、鄭一寧、趙菁、劉義蘭、宋葆云、高紅梅、孫超、楊輝、王穎、宋瑰琦、欒曉嫌、溫賢秀、殷欣、付阿丹、蔡英華、謝莉玲、李亞玲、王榮、夏麗霞、魯婕雨、陳鵬、刁慶慶。成人住院患者跌倒預(yù)防風(fēng)險評估及預(yù)防1范圍本文件規(guī)定了成人住院患者跌倒風(fēng)險評估和預(yù)防的基本要求及措施。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)的護理人員，其他機構(gòu)參照執(zhí)行。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件：不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T431-2013護理分級3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。1跌倒fall住院患者在醫(yī)療機構(gòu)任何場所，未預(yù)見性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外傷。4基本要求1應(yīng)當(dāng)提供安全的住院環(huán)境，包括功能良好的床單元及設(shè)施、活動區(qū)域無障礙物、地面干燥防滑等。4.2在判定跌倒風(fēng)險等級的同時，應(yīng)據(jù)評估確定的鳳險因素，采取針對性的預(yù)防措施。3應(yīng)當(dāng)對跌倒風(fēng)險因素及風(fēng)險級別進行動態(tài)評估，并及時調(diào)整預(yù)防措施。4應(yīng)當(dāng)對患者和/或照護者進行預(yù)防跌倒的健康教育，并鼓勵主動參與預(yù)防措施的制訂與實施。5風(fēng)險評估5.1評估時機在患若入院時、轉(zhuǎn)科時，應(yīng)進行跌倒風(fēng)險評估。2住院期間出現(xiàn)病情變化、使用高跌倒鳳險藥物、跌倒后、跌倒高風(fēng)險患者出院前,應(yīng)再次評估。2評估跌倒風(fēng)險因素包括但不限于下列風(fēng)險因素：一頭暈、眩暈；視力障礙：一肌力、平衡及步態(tài)異常： 體位性低血壓；—大便/小便失禁，旦緊急和頻繁的排泄：—使用高跌倒風(fēng)險藥物（如鎮(zhèn)痛藥、抗驚厥藥、降壓利尿劑、催眠藥、鎮(zhèn)靜劑和精神類藥）：—有跌倒史；—攜帶導(dǎo)管；—認(rèn)知功能受損。3判定跌倒風(fēng)險等級可按表1臨床判定法，判定為跌倒低風(fēng)險、中風(fēng)險和高風(fēng)險。表1跌倒風(fēng)險臨床判定法咪倒風(fēng)險等級患者情況跌倒低風(fēng)險昏迷或完全癱瘓跌倒中風(fēng)險存在以下情況之一：一過去24h內(nèi)曾有手術(shù)鎮(zhèn)靜史：-使用2種及以上高跌倒風(fēng)險藥物跌倒高風(fēng)險存在以卜，情況之一：—年齡叁80歲；院前6個月內(nèi)有2次及以上跌倒經(jīng)歷，或此次住院期間有跌倒經(jīng)歷;—存在步態(tài)不穩(wěn)、下肢關(guān)節(jié)和/或肌肉疼痛、視力障礙等：—6h內(nèi)使用過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、安眠藥物3.2當(dāng)患者不符合表1中任何條目時，宜使用Morse跌倒風(fēng)險評估量表（見附錄A）進行評彳占,根據(jù)總分判定為跌倒低風(fēng)險、跌倒中風(fēng)險、跌倒高風(fēng)險。6預(yù)防措施1跌倒低風(fēng)險患者6.L1應(yīng)當(dāng)在床邊、就餐區(qū)、衛(wèi)生間、盥洗何等跌倒商危區(qū)域及腕帶上放置防跌倒警示標(biāo)識。2成將日常用物、呼叫鈴放在患者方便取用位置。6.1.3宜減少跌倒風(fēng)險的因素，如協(xié)助肌力、平衡及步態(tài)功能訓(xùn)練改善步態(tài)不穩(wěn)。6.L4使用帶輪子的床、輪椅等器具時，靜態(tài)時應(yīng)鎖定輪鎖，轉(zhuǎn)運時應(yīng)當(dāng)使用安全帶或護欄。6.2跌倒中風(fēng)險患者6.2.1應(yīng)執(zhí)行跌倒低風(fēng)險的預(yù)防措施。6.2.2應(yīng)執(zhí)行WS/T431-2013規(guī)定，確定患者需要照護的程度，按實施要求提供護理。6.2.3告知患者離床活動時應(yīng)有他人陪同。6.3跌倒高風(fēng)險患者應(yīng)當(dāng)執(zhí)行跌倒低、中風(fēng)險的預(yù)防措施。6.3.2應(yīng)當(dāng)有專人24h看護，保持患者在照護者的視線范圍內(nèi)。6.3.3應(yīng)當(dāng)每班床邊交接跌倒風(fēng)險因素及跌倒預(yù)防措施的執(zhí)行情況。6.4針對風(fēng)險因素的預(yù)防措施6.4.1頭暈、眩暈應(yīng)當(dāng)將頭暈、眩暈引起跌倒的可能性提前告知患者和/或照護者。6.4.1.2可鼓勵患者記錄頭暈、眩暈病史日記。6.4.1.3應(yīng)當(dāng)評估頭暈及眩暈感受、誘發(fā)因素、持續(xù)時間和強度、性質(zhì)、相關(guān)癥狀、緩解方法。6.4.1.4應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者頭暈及眩暈時及時蹲下或扶靠牢固穩(wěn)定物體。6.4.1.5宜鼓勵患者和/或照護者參加由康復(fù)醫(yī)師實施的前庭療法。6.4.2視力障礙64.2.1如有不同用途的兩副以上眼鏡，應(yīng)貼上相應(yīng)的標(biāo)簽。6.4.2.2應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)因視力減弱曾有跌倒史或跌倒風(fēng)險的患者使用單光眼鏡。6.4.2.3護理偏盲患者時，宜站在盲側(cè)，并通過聲音等增強患者對空間、位置的感知。6.4.2.4發(fā)現(xiàn)患者存在尚未診斷的視力問題時，應(yīng)報告醫(yī)師。肌力、平衡及步態(tài)異常6.4.3.1應(yīng)當(dāng)觀察和洵問患者在行走或平衡方面遇到的問題。6.4.3.2宜鼓勵患者參加由康復(fù)醫(yī)師制訂的肌力、平衡及步態(tài)訓(xùn)練計劃，并督促實施。6.4.3.3應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者正確使用助行器等保護性器具。6.4.3.4對嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、儆關(guān)節(jié)骨折的患者，可協(xié)助佩戴儆部保護器。6.4.4體位性低血壓6.4.4.1應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者體位轉(zhuǎn)換時速度緩慢，避免彎腰后突然站起，減少彎腰動作及彎腰程度。6.4.4.2應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者臥位轉(zhuǎn)為站位時，遵循“三部曲〃，即平躺30s、坐起30s、站立30s再行走。6.4.4.3應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者睡眠時抬高床頭10℃~30℃,以舒適為宜。6.4.4.4應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者淋浴時水溫以37℃~40℃為宜。6.4.4.5宜對患者有計劃進行有氧耐力訓(xùn)練，站立時可行間歇踮腳尖或雙下肢交替負(fù)重訓(xùn)練。6.4.4.6宜協(xié)助下肢靜脈曲張或靜脈回流差的患者穿彈力襪、緊身褲或使用繃帶等。6.4.4.7應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者一旦發(fā)生體位性低血壓，或患者體位改變、外出行走出現(xiàn)頭阜、肢體無力等不適癥狀時，應(yīng)當(dāng)立即就近坐下或攙扶平躺休息：指導(dǎo)陪同人員按摩四肢并立即呼救。6.4.5大便/小便失禁且緊急和頻繁的排泄6.4.5.1宜將患者安置在離廁所較近的區(qū)域，或在床旁提供洗漱和如廁的替代設(shè)施。6.4.5.2應(yīng)當(dāng)觀察、識別患者大/小便失禁的原因。6.4.5.3可對患者進行大小便自控能力訓(xùn)練。6.4.5.4宜制定如廁計劃，對頻繁如廁的患者，可使用大/小便失禁護理褲、護理床等。6.4.6使用高跌倒風(fēng)險藥物6.4.6.1應(yīng)識別并明確告知患者和/或照護者可能增加跌倒風(fēng)險的藥物。6.4.6.2指導(dǎo)患者服用高跌倒風(fēng)險藥物時，在藥效期內(nèi)宜限制活動。6.4.6.3應(yīng)當(dāng)與醫(yī)師溝通減少使用或及早停用高跌倒風(fēng)險藥物。6.4.7認(rèn)知功能受損6.4.7.1宜據(jù)康復(fù)醫(yī)師評定的認(rèn)知功能受損情況提供幫助。6.4.7.2當(dāng)患者出現(xiàn)精神與行為癥狀時，應(yīng)當(dāng)移除周圍可能造成傷害的物品。6.4.7.3對產(chǎn)生幻覺并出現(xiàn)游走或夜間異常行為的患者，夜間可反鎖門窗或?qū)嵤┍Ｗo性約束。附錄A(資料性)Morse跌倒風(fēng)險評估量表(MorseFallScale