小兒血液系統(tǒng)疾病備課新nn課件

十月231十月232第十五章

血液系統(tǒng)疾病第一節(jié)小兒造血和血液特點(diǎn)第二節(jié)小兒貧血第三節(jié)營(yíng)養(yǎng)性貧血十月233一.造血特點(diǎn)(featuresofhematopoiesis)〔一〕胚胎期造血(hematopoiesisinfetalperiod)1中胚葉造血期(mesoblastichematopoiesis)2肝臟造血期(hepatichematopoiesis)

肝臟造血脾臟造血

胸腺造血淋巴結(jié)造血

3骨髓造血期(medullaryhematopoiesis)

第一節(jié)小兒造血和血液特點(diǎn)

十月234中胚葉造血期肝脾造血期骨髓造血期3-6-10周

6-8周~4-5月~6月-出生4月~生后2-5周卵黃囊中胚葉組織原始造血成分(成紅細(xì)胞)肝臟主要為有核RBC,少量粒細(xì)胞巨核細(xì)胞脾8周RBC為主稍后粒系活潑12w淋巴單核-5個(gè)月紅、粒減退，出生成為終生造血淋巴器官。胸腺6-7周淋巴干細(xì)胞---前T-cell,成熟T-cell,遷移淋巴結(jié)11周淋巴細(xì)胞,短暫紅系造血骨髓各系細(xì)胞

胚胎期造血十月235十月236〔二〕生后造血(hematopoiesisafterbirth)1骨髓造血(medullaryhematopoiesis)生后主要造血器官，生成各種血細(xì)胞嬰兒期所有骨髓均為紅骨髓，全部參與造血5~7歲出現(xiàn)黃骨髓，至年長(zhǎng)兒和成人紅髓僅限于扁平骨?不規(guī)那么骨和長(zhǎng)骨近端.黃骨髓仍具有造血潛能。2淋巴器官造血胸腺脾臟淋巴結(jié)繼續(xù)產(chǎn)生淋巴細(xì)胞3單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)十月237十月2384骨髓外造血extramedullaryhematopoiesis正常情況下，骨髓外造血極少出生后，尤其是嬰兒期，當(dāng)發(fā)生感染性貧血或溶血性貧血等造血需要增加時(shí)，肝脾和淋巴結(jié)可適應(yīng)需要，恢復(fù)到胎兒時(shí)的造血狀態(tài)，出現(xiàn)肝脾淋巴結(jié)腫大，外周血中可出現(xiàn)有核紅細(xì)胞或〔和〕幼稚中性粒細(xì)胞。為小兒造血器官的一種特殊反響，稱為骨髓外造血。感染及貧血糾正后即恢復(fù)正常十月239二.血象特點(diǎn)(featuresofbloodfilm)〔一〕紅細(xì)胞和血紅蛋白R(shí)BC生成造血物質(zhì)EPO調(diào)節(jié)

十月2310生理性貧血(physiologicalanemia)出生后隨著自主呼吸的建立，血氧含量增加，紅細(xì)胞生成素〔EPO〕減少，骨髓造血功能暫時(shí)低下；胎兒紅細(xì)胞壽命較短，破壞較多〔生理性溶血〕；同時(shí)生長(zhǎng)發(fā)育迅速，循環(huán)血量迅速增加〔稀釋〕等,紅細(xì)胞和血紅蛋白逐漸降低，至2~3個(gè)月時(shí)，紅細(xì)胞降至3.0×1012/L，血紅蛋白降至100g/L左右。

▲網(wǎng)織紅細(xì)胞生后3天內(nèi)0.04~0.06，4~7天迅速下降至0.003~0.01，4~6周升至0.02~0.08，5個(gè)月后與成人相同十月2311〔二〕白細(xì)胞數(shù)與分類▲白細(xì)胞數(shù):出生時(shí)15~20×109/L，6~12小時(shí)21~28×109/L7天12×109/L左右，嬰兒期10×109//L左右，8歲后接近成人▲白細(xì)胞分類

N65%L30%0天4~6天4~6歲十月2312出生后紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量的變化十月2313出生后白細(xì)胞數(shù)的變化十月2314〔三〕血小板數(shù)與成人相似，150~250×109/L〔四〕血紅蛋白的種類正常情況下發(fā)現(xiàn)6種血紅蛋白由6種珠蛋白鏈組成α、β、γ、δ、ε、ζαα族〔ζ，α〕β族〔εγδβ〕胚胎期血紅蛋白Gower1〔ζ2ε2),Gower2(α2ε2),Portland(ζ2γ2)于胚胎期3個(gè)月消失，被胎兒期血紅蛋白替代,胎兒期血紅蛋白HbF(α2γ2),抗堿抗酸性成人血紅蛋白HbAα2β2,HbA2α2δ2

十月2315HbAHbA2HbF胎兒6月5~10%90%出生時(shí)30%<1%70%1歲>90%<5%2歲95%<2%成人95%2%~3%<2%〔五〕血容量小兒相對(duì)較成人多，新生兒約占體重10%，兒童8%~10%，成人6%~8%。十月2316第二節(jié)小兒貧血概述

一、貧血的概念thedefinitionofanemia外周血中單位容積內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白量或紅細(xì)胞壓積低于正常。6~12y<120g/L6m~6y<110g/L〔世界衛(wèi)生組織規(guī)定〕4~6m<100g/L1~4m<90g/L新生兒<145〔我國(guó)小兒血液學(xué)會(huì)議暫定〕

海拔每升高1000米約升高4%十月2317二、貧血的分類(classificationofanemia)1.貧血程度分類

新生兒輕度貧血：~90g/L144~120g/L

中度貧血：~60g/L~90g/L

重度貧血：~30g/L~60g/L

極重度貧血：<30g/L<60g/L十月23182.病因?qū)W分類〔1〕紅細(xì)胞或血紅蛋白生成缺乏1)缺乏造血物質(zhì)鐵、VitB12、葉酸、VitC、銅等2)骨髓造血功能障礙●再生障礙性貧血先天:Fanconi后天:原發(fā)、繼發(fā)●單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血先天;獲得性3)其他:感染性及炎癥性貧血,慢性腎病,鉛中毒等

十月2319〔2〕溶血性貧血〔紅細(xì)胞破壞過(guò)多〕1)紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷●紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)缺陷:遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥,橢圓形紅細(xì)胞增多,口形紅細(xì)胞增多癥

●紅細(xì)胞酶缺陷▼葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺乏,

▼核苷酸代謝途徑酶缺乏●血紅蛋白合成與結(jié)構(gòu)異常地中海貧血,血紅蛋白病等

十月23202)紅細(xì)胞外在因素所致貧血●免疫性因素：同種免疫性溶血，自身免疫性溶血貧血，藥物所致的免疫性溶貧

●非免疫性：感染,物理及化學(xué)因素，〔3〕失血性貧血急性失血性貧血慢性失血性貧血十月23213.形態(tài)學(xué)分類貧血的形態(tài)學(xué)分類morphologicalclassificatiomn

MCV(fl)MCH(pg)MCHC(%)

正常80-9428-3232-38大細(xì)胞性macrocytic〉94〉3232-38

正細(xì)胞性normocytic80-9428-3232-38

單純小細(xì)胞性microcytic80〈2832-38小細(xì)胞低色素性〈80〈28〈32hypochromicmicrocytic十月2322十月2323三、貧血的臨床表現(xiàn)與貧血發(fā)生的急緩，輕重程度及病因不同而有所區(qū)別1一般表現(xiàn)：皮膚黏膜蒼白，乏力，營(yíng)養(yǎng)低下，體格發(fā)育落后。2造血器官反響小兒貧血，尤其是嬰兒期骨髓外造血表現(xiàn)3其他系統(tǒng)表現(xiàn)〔1〕循環(huán)和呼吸系統(tǒng)：對(duì)機(jī)體缺氧的代償表現(xiàn)，包括心跳呼吸加快，血壓升高嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心臟擴(kuò)大甚至充血性心力衰竭。〔2〕消化系統(tǒng)：消化功能的下降，偶有舌炎，舌乳頭萎縮〔3〕神經(jīng)系統(tǒng)：精神不振，注意力不集中。年長(zhǎng)兒可訴頭暈耳鳴等。十月2324四、貧血的診斷要點(diǎn)依據(jù)病史，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查確定病因。1病史發(fā)病年齡，病程經(jīng)過(guò)和伴隨病癥，喂養(yǎng)史，過(guò)去史，家族史。2體格檢查發(fā)育營(yíng)養(yǎng)，皮膚黏膜，指甲毛發(fā)，肝脾淋巴結(jié)五、實(shí)驗(yàn)室檢查●外周血檢查血常規(guī),紅細(xì)胞形態(tài),網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)●骨髓檢查，骨髓涂片,骨髓活檢●其他血紅蛋白分析，紅細(xì)胞滲透脆性等十月2325十月2326十月2327十月2328十月2329六、治療原那么關(guān)于輸血:指征本卷須知十月2330第三節(jié)營(yíng)養(yǎng)性貧血

一、營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血

(NutritionalIronDeficiencyAnemiaNIDA)概念缺鐵性貧血(IDA)是由于體內(nèi)鐵缺乏致使血紅蛋白合成減少而引起的一種小細(xì)胞低色素性貧血。為小兒貧血最常見(jiàn)者。

十月2331[鐵代謝]1人體總鐵含量及其分布含量成人男性50mg/kg,女性35mg/kg，新生兒75mg/kg

分布64%血紅蛋白

3.2%肌紅蛋白

32%鐵蛋白和含鐵血黃素形式貯存

<1%存在于含鐵酶及運(yùn)轉(zhuǎn)鐵形式

2鐵的來(lái)源食物中攝取0.5~1.5mg/天衰老的紅細(xì)胞釋放的鐵幾乎全部被再利用，

80%貯存，20%再利用。

3鐵的吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)

十月2332Fe2+血紅素

貯鐵組織

十二指腸

ferritinFe2+Fe3+

空腸上部

含鐵血黃素

+apoferritin

Fe+transferrin(去鐵蛋白)(轉(zhuǎn)鐵蛋白)

Fe3+ferritin

(鐵蛋白)blood

Fe+原撲啉血紅素

+

珠蛋白

幼紅細(xì)胞

血紅蛋白

需鐵組織

transferrin十月2333●鐵吸收的影響因素：腸黏膜對(duì)鐵吸收的調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(TfR)鐵蛋白(ferrtin)食物中鐵的吸收率動(dòng)物性食物中的鐵為血紅素鐵吸收率10~25%，人乳50%，牛乳10%植物食物中的鐵為非血紅素鐵吸收僅為1%，受腸腔環(huán)境的影響VitC，稀鹽酸，果糖等↑；磷酸草酸;咖啡，牛奶，茶等↓●鐵代謝的幾個(gè)概念：血清鐵〔serumironSI〕未飽和鐵結(jié)合力血清總鐵結(jié)合力(totalironbindingcapacity,TIBC)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(transferrinsaturation,TS)

十月2334

4鐵的貯存與利用鐵蛋白和含鐵血黃素貯存

Fe3++transferrin5鐵的需要和排泄量排泄相對(duì)恒定，約15ug/kg天。由脫落腸黏膜膽汁，尿，汗排出需要量成熟兒4月~3歲每日1mg(食物供鐵

5~15mg)

早產(chǎn)兒2mg

各年齡每天總攝入量不宜超過(guò)15mg十月23356胎兒和兒童期鐵代謝特點(diǎn)〔1〕胎兒期鐵代謝特點(diǎn)胎兒可主動(dòng)通過(guò)胎盤從母體獲得鐵以孕期后3個(gè)月最多,4mg/d足夠其生后4~5月所需未成熟兒易發(fā)生缺鐵孕母嚴(yán)重缺鐵可致胎兒缺鐵

十月2336〔2〕嬰兒鐵代謝特點(diǎn)足月兒2月前節(jié)余鐵較多，鐵充裕，2~4月動(dòng)用貯存鐵及吸收外源鐵，不缺鐵，4月后貯存鐵易耗竭，此時(shí)即易發(fā)生IDA，故6月~3歲小兒缺鐵發(fā)生率高未成熟兒更容易早期發(fā)生缺鐵性貧血〔3〕兒童期和青春期鐵代謝特點(diǎn)兒童期缺鐵主要原因?yàn)椋荷攀炒钆洳缓侠?，疾病致腸道喪失，性成熟后鐵的需要增加等十月2337[病因和發(fā)病機(jī)制]Etiologyandpathogenesis〔一〕缺鐵的原因1先天儲(chǔ)鐵缺乏早產(chǎn)，雙胎，產(chǎn)時(shí)失血，孕母嚴(yán)重缺鐵2鐵攝入缺乏主要原因3生長(zhǎng)發(fā)育快4鐵吸收障礙食物搭配不合理，慢性腹瀉5鐵喪失過(guò)多鮮牛奶過(guò)敏，腸道疾病導(dǎo)致腸道失血(1ml血含鐵0.5mg)十月2338〔二〕缺鐵對(duì)各系統(tǒng)的影響1血液缺鐵導(dǎo)致血紅蛋白合成減少，新生紅細(xì)胞胞漿較少；而對(duì)細(xì)胞增殖分裂影響小，導(dǎo)致小細(xì)胞低色素性貧血。鐵缺乏的三個(gè)階段：鐵減少期〔irondepletion,ID〕儲(chǔ)存鐵↓,合成血紅蛋白的鐵尚未減少紅細(xì)胞生成缺鐵期(irondeficienterythropoiesisIDE〕儲(chǔ)存鐵進(jìn)一步耗竭,紅細(xì)胞生成所需的鐵缺乏,血紅蛋白尚未減少缺鐵性貧血期〔IDA〕小細(xì)胞低色素性貧血等

十月23392其他系統(tǒng)影響肌紅蛋白合成影響含鐵酶的活性細(xì)胞代謝細(xì)胞功能紊亂組織呼吸尤其某些神經(jīng)遞質(zhì)減少神經(jīng)遞質(zhì)合成等導(dǎo)致多系統(tǒng)病癥神經(jīng)精神行為消化吸收免疫肌肉運(yùn)動(dòng)等皮膚黏膜損害十月2340[臨床表現(xiàn)]clinicalmanifestation任何年齡均可發(fā)生，以6個(gè)月~2歲最多見(jiàn)。起病緩慢。〔一〕一般表現(xiàn)皮膚黏膜蒼白〔以唇、口腔黏膜及甲床明顯〕、乏力(fatigue)年長(zhǎng)兒可訴頭暈耳鳴眼前發(fā)黑?！捕乘柰庠煅憩F(xiàn)extramedullaryhematopoiesis肝脾腫大〔hepatosplenomegaly〕〔hepatomegalysplenomegaly〕多為輕度,年齡越小，發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)，程度越重

十月2341〔三〕非造血系統(tǒng)表現(xiàn)1消化系統(tǒng)病癥食欲減低，異嗜僻;常有吐瀉;口腔炎、舌炎或舌乳頭萎縮、重者萎縮性胃炎2神經(jīng)系統(tǒng)病癥常有煩躁不安或萎靡不振，年長(zhǎng)兒常精神不集中，記憶力減退。3心血管系統(tǒng)病癥明顯貧血時(shí)心率增快，重者心臟擴(kuò)大、心力衰竭4其他免疫功能低下而合并感染。反甲等十月2342[實(shí)驗(yàn)室檢查]〔一〕血象小細(xì)胞低色素性貧血的表現(xiàn)：Hb↓>RBC↓；血涂片RBC大小不等,小細(xì)胞為主,中心淺染區(qū)擴(kuò)大紅細(xì)胞指數(shù)的特點(diǎn)。WBC，PLT正?！捕彻撬柘笥准t細(xì)胞增生活潑，中晚幼紅為主，各期紅細(xì)胞皆小，胞漿少,染色偏藍(lán)。粒系巨核系正常。十月2343十月2344十月2345十月2346十月2347十月2348〔三〕鐵代謝的檢查1血清鐵蛋白〔serumferritinSF〕降低反映貯存鐵指標(biāo),ID期即已降低。＜12ug/L/提示缺鐵。受感染、腫瘤、肝臟疾病等影響2紅細(xì)胞游離原撲啉〔FEP〕升高SF降低，F(xiàn)EP升高但不貧血為IDE期表現(xiàn).FEP>500ug/L提示細(xì)胞內(nèi)缺鐵

十月23493血清鐵〔SI〕降低，總鐵結(jié)合力TIBC升高，和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)降低IDA期SI<感染炎癥等影響TIBC<較穩(wěn)定TS<15%時(shí)有診斷意義。4骨髓可染鐵減少細(xì)胞外鐵，細(xì)胞內(nèi)鐵〔鐵粒幼細(xì)胞〕反映貯存鐵敏感可靠的指標(biāo)。鐵粒幼細(xì)胞減少＜15%有意義。細(xì)胞外鐵

,十月23505其他紅細(xì)胞堿性鐵蛋白血清游離轉(zhuǎn)鐵蛋白受體sTfR

十月2351[診斷]

根據(jù)病史特別是喂養(yǎng)史、臨床表現(xiàn)和血象特點(diǎn)初步診斷進(jìn)一步做有關(guān)鐵代謝的檢查確診鐵劑治療有效證實(shí)診斷

除外其他小細(xì)胞低色素性貧血疾病

地中海貧血，VitB6缺乏等鑒別。十月2352[治療]原那么祛除病因，給予鐵劑?！惨弧骋话阒委煼乐垢腥?，注意休息，保護(hù)心功能,飲食合理搭配〔二〕祛因治療〔三〕鐵劑治療1.口服鐵劑(oralironpreparation)二價(jià)鐵鹽易吸收，常用制劑:葡萄糖酸亞鐵、硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵

(含元素鐵為12%、20%、33%)

十月2353用法：以元素鐵計(jì)算，1.5~2mg//kg/次，2~3次/天兩餐間服用，與VitC同服增加吸收療程：持續(xù)至血紅蛋白正常后6~8周，以補(bǔ)足貯存鐵〔storageiron)2注射鐵劑右旋糖酐鐵，葡糖氧化鐵等，副作用大，盡量不用?？杉∽⒒蜢o脈注射3鐵劑治療有效指標(biāo)：#口服鐵劑12~24h后煩躁等病癥減輕，食欲好轉(zhuǎn);#Ret2~3天始升高，5~7天達(dá)頂峰，2~3周后下降至正常；#Hb2周后升高，臨床病癥好轉(zhuǎn)

十月2354〔四〕輸血治療(bloodtransfusion)指征重癥貧血尤其并發(fā)心功能不全；合并明顯感染急需外科手術(shù)者注意輸血的量30~60g/L時(shí)4~6ml/kg濃縮紅細(xì)胞，可同時(shí)用利尿劑。極重患兒濃縮紅細(xì)胞換血。注意輸血的速度，同時(shí)注意其他液體的輸注速度和量。

十月2355[預(yù)防]prophylaxis

1喂養(yǎng)指導(dǎo)

2鐵強(qiáng)化嬰幼兒食品

3鐵劑預(yù)防早產(chǎn)兒低出生體重兒自2

個(gè)月開始鐵劑預(yù)防。

十月2356二、營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血

〔nutritionalmegaloblasticanemia〕概念營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血是由于VitB12或〔和〕葉酸缺乏所致的一種大細(xì)胞性貧血，常伴神經(jīng)精神病癥，紅細(xì)胞體積變大，骨髓中出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞，VitB12或〔和〕葉酸治療有效。folicacidandVitB12十月2357[病因]〔一〕VitB12缺乏的原因1儲(chǔ)藏和攝入缺乏富含VitB12的食物為動(dòng)物性食物孕母、乳母缺乏VitB12；偏食〔植物性食物〕2吸收和運(yùn)輸障礙

VitB12+內(nèi)因子回腸末端

肝臟轉(zhuǎn)鈷蛋白

3需要量增加生長(zhǎng)發(fā)育，嚴(yán)重感染十月2358〔二〕葉酸缺乏的原因1攝入缺乏羊乳含量低，高溫破壞2藥物作用廣譜抗生素，抗葉酸代謝藥，抗癲癇藥3吸收不良慢性腹瀉4需要量增加早產(chǎn)，慢性溶血等5葉酸代謝障礙先天性酶缺陷十月2359

[發(fā)病機(jī)制]葉酸復(fù)原酶葉酸四氫葉酸維生素B12DNA合成細(xì)胞分裂增殖葉酸或VitB12缺乏?幼紅細(xì)胞分裂、增殖時(shí)間延長(zhǎng)，

Hb合成不受影響，→巨幼紅紅細(xì)胞紅細(xì)胞生成減少數(shù)量減少貧血紅細(xì)胞血循環(huán)內(nèi)破壞溶血

十月2360?粒細(xì)胞巨核細(xì)胞同樣可導(dǎo)致成熟障礙，胞體變大，核分葉過(guò)多，生成減少?VitB12保持神經(jīng)髓鞘的完整性，減少可導(dǎo)致神經(jīng)精神病癥?VitB12減少還可有利于結(jié)核桿菌生長(zhǎng)，易患結(jié)核?葉酸缺乏可引起情感改變，偶見(jiàn)深感覺(jué)障礙，機(jī)制不清

十月2361[臨床表現(xiàn)]6月~2歲多見(jiàn)，起病緩慢?！惨弧骋话惚憩F(xiàn)