細菌的天然耐藥與多重耐藥崗前培訓課件

細菌的天然耐藥與多重耐藥

檢驗科細菌室陳麗丹31October2023131October20232細菌耐藥

天然耐藥〔固有耐藥〕獲得性耐藥31October20233細菌的天然耐藥是指某一病原微生物對某種抗微生物藥物的天然耐藥性。這種耐藥性代代相傳。編碼這種耐藥性的基因位于病原微生物的染色體上，是由細菌染色體基因決定、垂直遺傳，不會改變的。如鏈球菌對氨基糖苷類抗生素天然耐藥；腸道G-桿菌對青霉素天然耐藥；銅綠假單胞菌對多數(shù)抗生素均不敏感。31October2023431October2023腸桿菌科細菌主要天然耐藥

頭孢唑啉頭孢夫新四環(huán)素/替加環(huán)素多粘菌素B呋喃妥因摩氏摩根菌RRRRR奇異變形桿菌

RRR普通變形桿菌/潘氏變形桿菌RRRRR普羅威登菌R

RRR粘質沙雷菌RR

RR31October20236非發(fā)酵菌的天然耐藥31October20237

氨芐西林氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林替卡西林/克拉維酸哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦頭孢唑林頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他定頭孢西丁頭孢呋辛亞胺培南美羅培南環(huán)丙沙星氨基糖苷類四環(huán)素/替加環(huán)素多粘菌素B復方新諾明銅綠假單胞RRR

RRR

RR

R

R鮑曼不動桿菌R

R

RRR

RR

洋蔥伯克霍爾德菌RRRR

R

RRR

RR

R

嗜麥芽窄食單胞菌RRRR

RRRRR

RRRR

R

木糖氧化無色桿菌R

RRR

RR

腦膜炎敗血黃桿菌R

RR

RRRRRRR

R

31October20238其他革蘭陰性菌的天然耐藥

以下細菌也對糖肽類、林可酰胺類、達托霉素、利奈唑胺天然耐藥微生物夫西地酸鏈陽霉素類甲氧芐啶萘啶酸流感嗜血桿菌R

卡他莫拉菌

R

奈瑟菌屬

R

胎兒彎曲桿菌RRRR空腸彎曲桿菌RRR

31October20239微生物夫西地酸頭孢他啶頭孢菌素（除頭孢他啶）氨基糖苷類林可酰胺類奎奴普汀-達福普汀萬古霉素替考拉寧磷霉素呋喃妥因復方新諾明所有革蘭陽性菌對氨曲南、替莫西林、多粘菌素B/粘菌素、萘啶酸天然耐藥耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）對所有β-內(nèi)酰胺類（除外具有抗MRSA作用的新型頭孢菌素）天然耐藥腐生葡萄球菌、頭狀葡萄球菌

R

R

其他凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌

R

鏈球菌屬R

R

腸球菌屬對除青霉素和氨芐西林外的青霉素類和頭孢菌素類、克林霉素、低濃度氨基糖苷類、復方新諾明天然耐藥糞腸球菌RRRRRR

R鉛黃/鶉雞腸球菌RRRRRRR

R屎腸球菌RRRR

R棒狀桿菌屬

R

單核細胞增生李斯特菌

RR

明串珠菌屬、片球菌屬、乳桿菌屬（某些種）

RR

31October2023常見革蘭陽性菌的天然耐藥微生物氟康唑伊曲康唑伏立康唑棘白菌素（卡泊芬凈、米卡芬凈）多烯類（兩性霉素-B）克柔念珠菌R

新型隱球菌

R

煙曲霉R

黃曲霉R

土曲霉R

R尖端賽多孢子菌RR

多產(chǎn)賽多孢子菌RR

R

毛孢子菌

R

鐮刀菌RR接合菌（犁頭霉、毛霉屬、根霉屬）R

RR

皮炎芽生菌

R

粗球孢子菌

R

莢膜組織胞漿菌

R

申克孢子絲菌

RR

31October202311常見真菌的天然耐藥白色念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌、杜氏念珠菌、暗色霉菌〔鏈格孢屬、離蠕孢屬/彎孢霉屬、外瓶霉屬〕對表中所列抗真菌藥物無天然耐藥.。細菌獲得性耐藥獲得性耐藥性是由于細菌與抗生素接觸后，由質粒介導，通過改變自身的代謝途徑，使其不被抗生素殺滅。如金黃色葡萄球菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶而耐藥。細菌的獲得性耐藥可因不再接觸抗生素而消失，也可由質粒將耐藥基因轉移到染色體而代代相傳，成為固有耐藥。31October20231231October202313多重耐藥菌的來源31October202314抗生素選擇壓力(20%-25%)耐藥菌傳播〔75%-80%〕20-25%是抗菌藥物的選擇壓力30-40%為醫(yī)院工作人員的手20-25%是社區(qū)獲得性病原菌20%來源不明〔如環(huán)境污染及工作人員攜帶〕多重耐藥菌的概念〔MDRO〕31October202315主要指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。是對三類而不是三個抗菌藥物耐藥。必須剔除天然耐藥的抗菌藥物，如銅綠假單胞菌對氨芐西林，阿莫西林，阿莫西林/克拉維酸，第1、2代頭孢菌素，頭孢噻肟，頭孢曲松，萘啶酸，甲氧嘧啶天然耐藥。31October202316常見多重耐藥菌：31October202317耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕耐萬古霉素腸球菌〔VRE〕產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶〔ESBLs〕細菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌〔CRE〕耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌〔CR-AB〕多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌〔MDR/PDR-PA)多重耐藥結核分枝桿菌等。31October2023182021年，美國、瑞典、以色列、希臘、荷蘭、瑞士、澳大利亞等國家的一些專家共同提出了關于MDR、XDR、PDR術語國際標準化的建議(草案)。由于細菌種類的不同，對抗菌藥物的耐藥性也不一樣，因此專家們建議對臨床常見耐藥菌，采用對不同類別(category)抗菌藥物的耐藥性來定義。MDR、XDR、PDR的國際標準化定義專家建議MDR、XDR、PDR的國際標準化定義專家建議31October202319葡萄球菌屬腸球菌屬腸桿菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌MDR

multidrug-resistant多重耐藥XDRextreme-drugresistant

或extensive-drugresistant泛耐藥PDRpandrugresistant全耐藥31October202320〔一〕葡萄球菌屬MDR、XDR、PDR定義標準MDR：(1)只要是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)就可以定義為MDR；(2)對表1的16類抗菌藥物中3類或3類以上(每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感XDR：對表1的16類抗菌藥物中14類或14類以上(每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。PDR：對表1中所有代表性抗菌藥物均不敏感。另外，對苯唑西林或頭孢西丁兩者之一耐藥，可代表對所有其他β內(nèi)酰胺類抗生素(如2021年7月22日前被認可的所有青霉素類、頭孢菌素類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑和碳青霉烯類抗生素)耐藥。31October202321ＭＲＳＡＶＲＳＡ提示性藥物31October20232231October202323〔二〕腸球菌屬MDR、XDR、PDR定義標準MDR：對表2的10類抗菌藥物中3類或3類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。XDR：對表2的10類抗菌藥物中8類或8類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。PDR：對表2中所有代表性抗菌藥物均不敏感。另外，屎腸球菌對碳青霉烯類固有耐藥，糞腸球菌對鏈陽菌素類固有耐藥，定義細菌耐藥時要從列表中分別剔除。31October20232431October20232531October202326〔三〕腸桿菌科MDR、XDR、PDR定義標準MDR：對表3的16類抗菌藥物中3類或3類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。XDR：對表3的16類抗菌藥物中14類或14類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。PDR：對表3中所有代表性抗菌藥物均不敏感。另外，假設某種病原體對某個代表性抗菌藥物或這一類別抗菌藥物固有耐藥，那么這個或這類抗菌藥物需從列表中去除，定義這種細菌耐藥時不能計算到當中。31October20232731October20232831October202329碳青霉烯類抗生素是抗菌譜最廣，抗菌活性最強的非典型β-內(nèi)酰胺抗生素，因其具有對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定以及毒性低等特點，已經(jīng)成為治療嚴重細菌感染最主要的抗菌藥物之一。其在國內(nèi)已經(jīng)上市的品種有亞胺培南，美洛培南，帕尼培南，厄他培南，比阿培南。碳青霉烯耐碳青霉烯腸桿菌科細菌(CRE)的定義腸桿菌科細菌對多利培南、亞安培南、美洛培南中的一種不敏感因產(chǎn)生ＫＰＣ酶或ＮＤＭ－１酶而對碳青霉烯類藥物耐藥。感染管制：嚴格執(zhí)行接觸隔離31October20233031October202331

〔四〕銅綠假單胞菌MDR、XDR、PDR定義標準MDR：對表4的8類抗菌藥物中3類或3類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。XDR：對表4的8類抗菌藥物中6類或6類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。PDR：對表4中所有代表性抗菌藥物均不敏感。31October20233231October20233331October20233431October202335〔五〕不動桿菌屬MDR、XDR、PDR定義標準MDR：對表5的10類抗菌藥物中3類或3類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。XDR：對表5的10類抗菌藥物中8類或8類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。PDR：對表5中所有代表性抗菌藥物均不敏感。31October20233631October2023372021年至2021上半年我院多耐的趨勢每季度上報的細菌分布及藥敏情況別離菌株前十名多重耐藥菌標本來源多重耐藥菌別離率31October2023382021年第2季度醫(yī)院主要細菌培養(yǎng)及藥敏結果分析31October20233931October202340

abaecokpnpaesau痰688221640674235尿7354517912039血66167772150分泌物2456486790傷口2464365183引流液1843311723膿液72021513腦脊液2161954膽汁3161252組織410111312胸水59106631October20234131October20234231October202343藥敏結果的解釋及臨床溝通微生物藥敏試驗結果的解讀問題解釋標本送檢標準31October202344解讀本卷須知1、藥敏試驗是參照美國的CLSI推薦的標準制定的。2、細菌全自動分析儀的藥敏組合是固定的。3、某些細菌對某類抗生素天然耐藥，那么不需要做藥敏試驗。4、試驗的藥物代表一類藥，而不是一種藥。31October202345解讀本卷須知1、藥敏試驗是參照美國的CLSI推薦的標準制定的。2、細菌全自動分析儀的藥敏組合是固定的。3、某些細菌對某類抗生素天然耐藥，那么不需要做藥敏試驗。4、試驗的藥物代表一類藥，而不是一種藥。31October202346解讀本卷須知5、對葡萄球菌一代比三代頭孢治療效果好。6、有些藥物不適用于單獨使用，僅用于聯(lián)合用藥，如利福平。7、因為是體外藥敏試驗，有些藥體外試驗敏感，可能臨床治療無效。8、同一菌株可能出現(xiàn)亞種，導致連續(xù)藥敏結果不吻合。31October202347S,I,R的解釋31October20234831October20234931October202350常見問題答疑1、我們想用的藥物在藥敏試驗中沒有做？可能是天然耐藥可能是藥物的敏感性被其他藥物所預報2、為什么有的細菌報告很多種藥物，有的僅報告幾種藥物？報告的藥物種類根據(jù)細菌種類的不同而有所不同，如銅綠假單胞菌報告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報告的藥敏較少31October20235131October202352常見問題答疑3、是否能將所用的藥都做藥敏試驗?沒有必要：通過耐藥機制和標志性藥物可以預測其他抗菌藥物的敏感性沒有可能：不是所用藥物都可以做藥敏試驗〔需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標準和解釋標準〕4、在藥敏試驗報告中MIC越小的抗菌藥物效果越好嗎？如何根據(jù)MIC聯(lián)合用藥？感染菌對同一種藥物的MIC越小，效果越好不同種抗菌藥物之間MIC無可比性目前很多儀器報告的是檢測折點，而不是真正的MIC31October2023535、培養(yǎng)陽性的細菌都需要用抗菌藥物治療嗎？不是的培養(yǎng)陽性感染，可能為污染〔血培養(yǎng)〕，可能為定植〔痰培養(yǎng)〕任何結果必須結合臨床情況進行評價〔很重要〕6、選擇藥敏報告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？體外藥敏試驗只能預測體內(nèi)治療效果，并不等同；一般來說，耐藥＝治療無效；敏感≠治療有效?？赡懿皇钦嬲闹虏【参廴净蚨ㄖ簿臣毦旧硪蛩亍踩缯T導耐藥，生物被膜〕感染部位與藥代動力學因素31October202354常見問題答疑7、涂片鏡檢結果與培養(yǎng)結果不吻合？涂片鏡檢是報告所有檢見的細菌，而培養(yǎng)的目的是檢出致病菌。一些苛氧菌需在特殊的環(huán)境或培養(yǎng)基上才能生長。8、取的明顯就是膿液標本，為何鑒定報告為無菌生長？膿液組成物是壞死的白細胞和溶解的細菌、組織碎片，其中細菌沒有生長活性。建議送檢壞死和新鮮交界處的組織，這里有血供，細菌營養(yǎng)好，有活力，培養(yǎng)陽性率高。不能單純抽吸膿液送檢。31October202355常見問題答疑Garbage-In-Garbage-Out不合格標本不正確的檢驗結果錯誤診斷衛(wèi)生資源浪費病人費用增加耐藥菌株增加錯誤治療微生物標本正確采集微生物檢驗標本的正確采集、運送及處理，與細菌的培養(yǎng)、鑒定結果有十分密切的關系，醫(yī)生、護士、檢驗人員均應重視微生物標本的正確采集的有關問題，并有責任向患者及家屬進行正確采集標本的宣傳和指導。31October202357〔一〕微生物檢驗標本采集、運送、驗收和處理本卷須知1、標本采集〔1〕申請單必須標記清楚姓名、性別、年齡、病原號、標本來源〔具體寫明〕、檢查工程〔目的要明確〕等，以便試驗室能夠合理選擇培養(yǎng)環(huán)境和培養(yǎng)基。〔2〕盡量在抗生素應用前采集標本、以提高陽性檢出率和防止漏檢。〔3〕標本采集應嚴格執(zhí)行無菌操作?！?〕采集標本的容器必須經(jīng)滅菌處理，不可用消毒劑。1、血液及骨髓標本抽血量：成人每瓶需8-10ML,兒童每瓶需1-3ML。另外，腦脊液假設用血培養(yǎng)瓶，采集量同血液。抽血時間：最好抗生素治療前，病人寒戰(zhàn)或高熱。“下一次用藥前〞或“停藥24小時后〞采血！抽血量比時間更重要！如不能立即送檢，應室溫保存，不能放冰箱！必要時可取骨髓1-2ML，無菌注入血培養(yǎng)瓶中送檢。注意：一般病人在發(fā)病初期1-2天或發(fā)熱頂峰時采集血液保本。 2、痰及下呼吸道標本采集和處理本卷須知：清水漱口數(shù)次，盡量排除口腔內(nèi)大量雜菌。〔1〕自然咳痰法：以晨痰為佳，用冷開水漱口后用力深咳出肺部的痰，吐至痰盒中送檢?！?〕小兒取痰法：用彎壓舌板向后壓舌，將拭子深入咽部，小兒因壓舌板刺激引起咳嗽，噴出的肺或氣管分泌物