臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：肝炎雙重感染的病因

臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：肝炎雙重感染的病因

據(jù)估量全世界有2.8億HBsAg陽性感染者，我國占1億左右，其中2/3為無病癥攜帶者。由于HBV感染攜帶率高，通過不同的傳播途徑易與其他型肝炎病毒發(fā)生重疊感染。常見有以下：

（一）HBV與HAV雙重感染

1、同時(shí)感染此型較少見。因HBV、HAV均系初次感染，其臨床表現(xiàn)與肝功能檢查均較重疊感染明顯，除少數(shù)患者病程遷延外，多數(shù)表現(xiàn)似急性黃疸型肝炎，預(yù)后良好。未見病癥及肝損害加重。

2、重疊感染國內(nèi)報(bào)告各地調(diào)查狀況不同，在散發(fā)的急性肝炎中HBV與HAV的重疊感染率為0～23.4%.1988年上海甲型肝炎流行期間，約10%為HBsAg慢性攜帶者重疊感染HAV.可見HBsAg攜帶率較高的地區(qū)，又有甲型肝炎爆發(fā)流行，HBV與HAV重疊感染也較多見。

重疊感染HAV的慢性乙型肝炎，在患甲型肝炎后有半數(shù)病癥較前加重及ALT上升，尤以慢性活動(dòng)性肝炎表現(xiàn)較明顯。若原有肝硬化的根底上再感染HAV后，黃疸加深，肝功能損害加重，可以消失腹水和肝性腦病。

HBV和HAV重疊感染的預(yù)后，取決于原有肝臟病變的嚴(yán)峻程度。絕大多數(shù)預(yù)后良好，但如進(jìn)展為重型肝炎或原有嚴(yán)峻肝病者病情多趨向加重，預(yù)后不佳。

（二）HBV與HCV雙重感染

由于HBV和HCV均有較高的攜帶率，因而其重疊感染的時(shí)機(jī)也較大。國外報(bào)告HBV和HCV重疊感染率為15%～28%.1990年國內(nèi)報(bào)告HBsAg陽性、抗-HBcIgM陰性的慢性活動(dòng)性肝炎40例，用OrthoC100-3診斷藥盒檢測抗-HCV陽性率為17.5%，其結(jié)果與國外狀況根本一樣。

單純丙型肝炎的臨床病癥一般較甲型肝炎或乙型肝炎輕。以無病癥和亞臨床型者較多見。大多數(shù)無黃疸，單項(xiàng)ALT上升。少數(shù)丙型肝炎病情嚴(yán)峻者與乙型肝炎難以鑒別。然而HBV重疊感染HCV時(shí)臨床病癥較單純丙型肝炎或乙型肝炎重，病程遷延易慢性化，病情反復(fù)，肝功能持續(xù)特別，甚至進(jìn)展為重型肝炎、肝硬化或肝癌。

（三）HBV與HDV雙重感染

國內(nèi)報(bào)告各地HDV感染率不同為0～12%，地區(qū)間差異也較大。1989年張永源報(bào)告16個(gè)省市，2022余份肝組織標(biāo)本的HDAg檢測結(jié)果，其陽性率為5.33%～19.77%.雖然HDV感染和HBV感染率并親密，但HDV感染率凹凸一民HBV感染率并不全都。在丁型肝炎呈地方性流行的地區(qū)，HBV感染率較高，HDV感染率也高。然而，在我國和東南亞一些國家中，HBV攜帶率很高，但HDV感染率卻很低，其緣由有待進(jìn)一步說明。

1、HBV與HDV同時(shí)感染單純急性HDV感染其臨床病癥和肝功能檢查特點(diǎn)與單純急性HBV感染相像，但有時(shí)可見雙峰型ALT上升，分別表示HBV和HDV感染，此類急性丁型肝炎與單純急性HBV感染相比，發(fā)生慢性肝炎的危急較小。病程多為自限性過程，預(yù)后良好。

2、HBV與HDV重疊感染多表現(xiàn)為慢性過程，多屬隱匿型，但病情進(jìn)展快，常進(jìn)展為慢性活動(dòng)性肝炎和肝硬化。Rizzetto等觀看137例肝內(nèi)HDAg陽性的慢性丁型肝炎患者，41%進(jìn)展為肝硬化。

HBV和HDV無論是同時(shí)感染或重疊感染均可發(fā)生重型肝炎，因此常認(rèn)為在HBV感染根底上再有HDV感染是進(jìn)展為重型肝炎和肝硬化的緣由之一。

（四）HBV和HEV雙重感染

戊型肝炎在世界各地可呈爆發(fā)性流行或地方性流行。國內(nèi)新疆地區(qū)曾有爆發(fā)流行，故HBV與HEV重疊感染不容無視。單純HEV感染多表現(xiàn)為自限性過程，預(yù)后良好。然而對孕婦可導(dǎo)致爆發(fā)性肝衰竭，病死率高。印度報(bào)告大多數(shù)重型肝炎為HBsAg攜帶者重疊感染HEV.因此，在HBV感染率較高的地區(qū)，HBV和HEV重疊感染可能導(dǎo)致重型肝炎的發(fā)生。

（五）HBV和HCV、HDV多重感染

3種或3種以上肝炎病毒多重感染較少見。病情進(jìn)展?fàn)顩r與轉(zhuǎn)歸明顯與重疊感染前肝臟病變程度有關(guān)。如無病癥HBsAg攜帶者則表現(xiàn)為消失病癥，肝功能特別。若原為慢性活動(dòng)肝炎或肝硬化，則表現(xiàn)為臨床病癥進(jìn)展性加重和肝功能損害明顯，療效關(guān)。我國重型肝炎主要是HBV與HCV、HDV重疊感染所致。肝損害嚴(yán)峻，預(yù)后不良。由于應(yīng)用輸血與血制品治療慢性肝病及重型肝炎很普遍，再者我國HBsAg攜帶率高，達(dá)10%～15%，獻(xiàn)血員中抗-HCV陽性率也很高，故導(dǎo)致HCV感染的時(shí)機(jī)也多。重型戊型肝炎也可重疊感染HAV，但對其病情及預(yù)后無明顯影響。

雙重感染對病毒血清學(xué)標(biāo)志的影響

1、同時(shí)感染多數(shù)討論認(rèn)為肝炎病毒間無相互干擾現(xiàn)象。

2、重疊感染后，HBV某些復(fù)制指標(biāo)可受到抑制。表現(xiàn)HBsAg滴度下降或消逝，肝組織中的HBsAg甚至消逝；HBsAg水平下降或消逝，并可消失抗-HBs陽轉(zhuǎn)。HBV-DNA及DAN-p陰轉(zhuǎn)或臨時(shí)陰轉(zhuǎn)，均說明HBV復(fù)制受