肺動(dòng)脈高壓PH患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期評(píng)估管理

factorseffectsrisksEQ\*jc3\*hps27\o\al(\s\up5(),)EQ\*jc3\*hps27\o\al(\s\up5( NormalvascularEQ\*jc3\*hps13\o\al(\s\up6(),)EQ\*jc3\*hps13\o\al(\s\up6(),)gDisruptedvasculardevelopmentacceleratedde肺動(dòng)脈高壓臨床診斷和治療涉及多個(gè)學(xué)科，診斷治療復(fù)雜—呼吸內(nèi)科特發(fā)性IPAH 甲狀腺疾病、代謝病非重非重臨床分類流行程度組組管管EQ\*jc3\*hps12\o\al(\s\up2(EQ\*jc3\*hps12\o\al(\s\up2(),)治療::力一種常見(jiàn)疾病一種心血管病一種多病因病血液系統(tǒng)疾病其它肺阻塞肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)制PAH患者疾病進(jìn)展，肺血管與右心均會(huì)發(fā)生重構(gòu)改變心臟肺持續(xù)性血管收縮SustainedvasoconstrictionilarResistanceormlesionInflammationRV壁張力的肌層PAH與血管和心臟重構(gòu)密切相關(guān)。在PAH中，血管重構(gòu)以平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙為特征。事實(shí)上，這兩種細(xì)胞功能障礙會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈(PAS)的肌層肺動(dòng)脈平清肌細(xì)胞阻塞和收縮，從而逐漸增加血管阻力，導(dǎo)致右心室(肺動(dòng)脈平清肌細(xì)胞?·PH患者外科手術(shù)人數(shù)今年呈明顯上升趨勢(shì)，年齡越大，比例越高；·接受非心臟手術(shù)PH患者心力衰竭、心律失常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸衰竭、長(zhǎng)時(shí)間通氣支持和重癥監(jiān)護(hù)·美國(guó)一項(xiàng)2004年至2014年1700萬(wàn)例重大非心臟手術(shù)患者的研究顯示，與沒(méi)有PH的患者相比，診斷為PH的患者卒中發(fā)生率高4倍，其中吸煙史、慢性肺病、阻塞性睡眠呼吸暫停和心臟瓣膜史也高于無(wú)PH的患者?！ふ{(diào)整人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床合并癥和手術(shù)亞型后，PH與死亡、心肌梗死或中風(fēng)復(fù)合終點(diǎn)的幾率增加43%相關(guān)?！H患者心源性休克和心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)高出近2倍，其他主要不良心血管事件增加2-3倍。CardiovascularCardiovascularOutcomesofPatiPulmonaryHypertensionUndergoingNoAssessmenttoAssessmenttoSurges2023AHA科學(xué)聲明非心臟手術(shù)的PH患者的管理要點(diǎn)√肺動(dòng)脈高壓與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。隨著人口老齡化、心臟病和肺部疾病的患病率上升以及通過(guò)靶向治療提高肺動(dòng)脈高壓的存活率，肺動(dòng)脈高壓的患病率正在增加?！谭蝿?dòng)脈高壓患者經(jīng)常需要非心臟手術(shù)，與圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率過(guò)高有關(guān)。接受非心臟手術(shù)的肺動(dòng)脈高壓患者的評(píng)估和管理需要一個(gè)多步驟的過(guò)程。(1)肺動(dòng)脈高壓組的分類以定義潛在的病理學(xué)；術(shù)中PH處理術(shù)后心肺管理(3)肺動(dòng)脈高壓術(shù)前優(yōu)化，降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)；EQ\*jc3\*hps15\o\al(\s\up2(),)EQ\*jc3\*hps15\o\al(\s\up2(),)EQ\*jc3\*hps15\o\al(\s\up2(),)EQ\*jc3\*hps15\o\al(\s\up2(),)EQ\*jc3\*hps15\o\al(\s\up2(),)2.1心力竭第3類與肺部疾病和/或缺氧相關(guān)的PH左心疾病相關(guān)肺高壓(臨床試驗(yàn))治序(臨床試驗(yàn))(臨床試驗(yàn))臨床分類臨床分類Group1:PuimonaryarteralhypertonsionEvaluationbyPHspecialistCardacrakstratfcation"心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估血液評(píng)估LymphoprolferativediyordenoEQ\*jc3\*hps15\o\al(\s\up2(M),)iEQ\*jc3\*hps15\o\al(\s\up2(),)EQ\*jc3\*hps15\o\al(\s\up2(),)ion藥物優(yōu)化治fEQ\*jc3\*hps15\o\al(\s\up2(),)sEQ\*jc3\*hps15\o\al(\s\up2(then),)療后再評(píng)估Arethepationf'sconditionandcomorbidtiesmedicallyoptimized?PH狀況允assosament(AnesthesiologyandSurgery)3.術(shù)前管理◆手術(shù)前2-4周術(shù)前評(píng)估管理的合理時(shí)間，存在急性心衰跡象者應(yīng)重復(fù)進(jìn)行TTE、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查(如肌酐、BNP/NT-proBNP)和6分鐘步行距離，并考慮進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和右心導(dǎo)管插入術(shù)；◆室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)展是PH患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)予以治療。肺部?jī)?yōu)化對(duì)于PH患者也很重要。缺氧和酸中毒會(huì)對(duì)PVR產(chǎn)生急性不利影響。因此，血?dú)夥治觥⒎喂δ軝z查很有必要，必要時(shí)回顧過(guò)去3-6個(gè)月內(nèi)的胸部影像學(xué)檢查。彌散功能<32%是晚期PH可能，需重新評(píng)估RV功能或血流動(dòng)力學(xué)?！舴慰祻?fù)可顯著改善PH患者的生活質(zhì)量評(píng)分、6分鐘步行距離，甚至存活率，建議在手術(shù)前進(jìn)行?！羰中g(shù)前6-12周最大療效靶向治療，術(shù)前維持治療方案，必要時(shí)口服前列環(huán)素通路激動(dòng)劑轉(zhuǎn)變?yōu)槟c胃外或吸入前列環(huán)素類。◆必要時(shí)術(shù)后口服藥物通過(guò)鼻胃管給藥，盡量選擇混懸液?？诜惽傲协h(huán)素暫時(shí)過(guò)渡到吸入或腸外類前列腺素?！袈匝ㄋㄈ訮H患者需要抗凝橋接。所有PH患者應(yīng)在手術(shù)前服用利尿劑，以避免圍手術(shù)期發(fā)生急性失代償性心力衰想·4.避免高氣道壓力和呼氣末正壓(PEEP):理想的潮氣量為6-8mL/kg,PEEP為5-10mmHg,·7.正性肌力藥物：可以增強(qiáng)RV收縮力和心輸出量，并增強(qiáng)肺血管擴(kuò)張以減少PVR,維持末梢器4.1術(shù)中監(jiān)護(hù)與麻醉的一般措施VA-ECMOVA-ECMOAxialFlowExtracorporealCentrifugalFlow麻醉：·避免高吸氣壓力和呼氣終末正壓(PEEP),在肺復(fù)張盡量減少肺不張后，應(yīng)優(yōu)先吸氧以糾正缺氧，而不是進(jìn)一步增加PEEP。全麻可以與高麻合并使用。4.3產(chǎn)科手術(shù)手術(shù)的PH患者管理·盡管PAH患者需要嚴(yán)格避孕。但已經(jīng)懷孕血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，需要PAH治療時(shí)，選擇PDE5i前列環(huán)素通路激動(dòng)劑(妊娠B類),內(nèi)皮素受體拮抗劑和利奧西胍在妊娠期間是禁忌的。胃腸外前列環(huán)素在·缺乏前瞻性研究比較硬膜外麻醉、脊髓麻醉與全身麻醉研究。麻醉前可考慮侵入性監(jiān)測(cè)(動(dòng)脈和中心靜脈導(dǎo)管)·謹(jǐn)慎滴定使用硬膜麻醉劑和低劑量應(yīng)用血管加壓藥維持MAP等于或高于基線；在血流動(dòng)力學(xué)惡化和需要RV支持的情況下，建議正性肌力藥和肺血管擴(kuò)張劑同時(shí)應(yīng)用?！?duì)于長(zhǎng)期抗凝的產(chǎn)婦，預(yù)產(chǎn)期前制定抗凝計(jì)劃。如分娩前至少24小時(shí)停止治療劑量的低分子肝素，分·產(chǎn)后是風(fēng)險(xiǎn)最高的時(shí)期，容易出現(xiàn)RHF;在此期間，確保終末器官灌注和大量尿量至關(guān)重要，并根據(jù)需要適當(dāng)使用PAH靶向治療、利尿劑和血管活性藥物。4.5特殊情況的術(shù)中管理?yè)衿谑中g(shù)者，避免全身麻醉抗凝(不做常規(guī)抗凝)利尿劑NO途徑(磷酸二酯酶-5抑制劑+鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑)隨病程進(jìn)行常規(guī)檢查(詳見(jiàn)指南推薦表5)(詳見(jiàn)指南表16)和靜脈/皮下PCA'(詳見(jiàn)指南表17)風(fēng)驗(yàn)評(píng)估(4居級(jí))(詳見(jiàn)招南表18)低危肥胖、糖尿病、冠心病、高血壓病史和/特發(fā)/遺傳/藥物相關(guān)肺動(dòng)脈高壓或結(jié)締組織病相關(guān)肺高壓患者的治療ContractionofcolonDelayedgastricemptyingPDE,1,3,4PlateletsAnti-thromboticAnti-proliferativeAnti-platelet在肺高壓(PH)中心確診，血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陰性隨病程進(jìn)行常規(guī)檢查(詳見(jiàn)指南推薦表5)患者不伴有心肺合并癥患者伴有心肺合并癥所有風(fēng)險(xiǎn)類別患者不伴有心肺合并癥和臥靜/皮下PCAPDE5或ERA(詳見(jiàn)指南表18)中低危加靜脈或度下PCAAphaseIelinicalAphaseIelinicalstudyofinhalednit6101016/mjcrd201902006.fpubFebofPatientsWithUndergoingNoncardiacAHAJournalsJournalInformationAllIssues非心臟手術(shù)的PH患者肺動(dòng)脈高壓特異性治療·NO和依前列醇兩者的半衰期短，能快速改善血液動(dòng)力學(xué)，滿足手術(shù)患者的管理，最常用于非心臟手術(shù)，選擇性肺血管擴(kuò)張降低肺動(dòng)脈壓力，減小肺動(dòng)脈阻力。