常規(guī)心電圖操作及測量標準化

為了獲得質(zhì)量合格的心電圖，除了心電圖機性能必須合格以外，還要求環(huán)境符合條件，受檢者的配合和正確的操作方法。一、對環(huán)境的要求1．室內(nèi)要求保持溫暖（不低于18℃），以避免因寒冷而引起的肌電干擾。2．使用交流電源的心電圖機必須接可靠的專用地線（接地電阻應(yīng)低于0.5Ω）。3．放置心電圖機的位置應(yīng)使其電源線盡可能遠離診察床和導(dǎo)聯(lián)電纜，床旁不要擺放其它電器具（不論通電否）及穿行的電源線。4．診察的寬度不應(yīng)窄于80㎝，以免肢體緊張而引起肌電干擾，如果診察床的一側(cè)靠墻，則必須確定墻內(nèi)無電線穿行。二、準備工作

1．對初次接受心電圖檢查者，必須事先作好解釋工作，消除緊張心理。2．在每次作常規(guī)心電圖之前受檢者應(yīng)經(jīng)充分休息，解開上衣，取仰臥位，在描記心電圖時要放松肢體，保持平靜呼吸。三、皮膚處理和電極安置

1．如果放置電極部位的皮膚有污垢或毛發(fā)過多，則應(yīng)預(yù)先清潔皮膚或剃毛。2．應(yīng)該用導(dǎo)電膏（劑型分為：糊劑、霜劑和溶液等）涂擦放置電極處的皮膚，而不應(yīng)該只把導(dǎo)電膏涂在電極上。此外還應(yīng)盡量避免用棉簽或毛筆沾生理鹽水或酒精甚至于用自來水代替導(dǎo)電膏，因為用這種方法處理皮膚，皮膚和電極之間的接觸阻抗較大，極化電位也很不穩(wěn)定，容易引起基線漂移或其它偽差，尤其是皮膚干燥或皮脂較多者，偽差更為嚴重。

3．嚴格按照國際統(tǒng)一標準，準確安放常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖電極（附圖）。必要時應(yīng)加作其它胸壁導(dǎo)聯(lián)，女性乳房下垂者應(yīng)托起乳房，將V3、V4、V5電極安放在乳房下緣胸壁上，而不應(yīng)該安置在乳房上。4．描記V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)心電圖時，必須仰臥位，而不應(yīng)該在側(cè)臥位時描記心電圖，因此背部的電極最好用扁的吸杯電極，或臨時貼一次性心電監(jiān)護電極并接上連接導(dǎo)線代替。

胸前導(dǎo)聯(lián)的電極放置部位示意圖

V1：胸骨右緣第四肋間；V2：胸骨左緣第四肋間；V3：V2與V4連線的中點；V4：左鎖骨中線第五肋間；V5：左腋前線V4水平；V6：左腋中線V4水平；V7：左腋后線V4水平；V8：左肩胛角線V4水平；V9：脊椎左緣V4水平；V3R：V1與V4R連線的中點；V4R：右鎖骨中線第五肋間；V5R：右腋前線V4R水平。

4.

疑有或已有急性心肌梗塞患者首次作常規(guī)心電圖檢查時必須加作V3R、V4R、V5RV7、V8、V9，并在胸壁各導(dǎo)聯(lián)部位用色筆、龍膽紫或放射治療標記用的皮膚墨水作上標記，使電極定位準確以便以后動態(tài)比較。5.

疑有右位心或右心梗塞者，應(yīng)加作V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)。

6.

不論使用哪一種機型的心電圖機，為了減少心電圖波形失真，應(yīng)該盡量不使用交流電濾波或“肌電濾波”。7.

用手動方式記錄心電圖時，每次切換導(dǎo)聯(lián)后，必須等到基線穩(wěn)定后再啟動記錄紙，每個導(dǎo)聯(lián)記錄的長度不應(yīng)少于3～4個完整的心動周期（即需記錄4～5個QRS綜合波）。8.

遇到下列情況時應(yīng)及時作出處理：

①如果發(fā)現(xiàn)某個胸壁導(dǎo)聯(lián)有無法解釋的異常T或U波時，則應(yīng)檢查相應(yīng)的胸壁電極是否松動脫落，若該電極固定良好而部位恰好在心尖搏動最強處，則可重新處理該處皮膚或更換質(zhì)量較好的電極，若仍無效。則可試將電極的位置稍微偏移一些，此時若波形變?yōu)橥耆?，則可認為這種異常的T波或U波是由于心臟沖撞胸壁，使電極的極化電位發(fā)生變化而引起的偽差。

②如果發(fā)現(xiàn)Ⅲ和/或aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波較深，則應(yīng)在深吸氣后屏住氣時，立即重復(fù)描記這些導(dǎo)聯(lián)的心電圖。若此時Q波明顯變淺或消失，則可考慮橫膈抬高所致，反之若Q波仍較深而寬，則不能除外下壁心肌梗塞。③如發(fā)現(xiàn)心率>60bpm而PR>0.22s者，則應(yīng)取坐位時再記錄幾個肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖，以便確定是否有房室阻滯五、心電圖機的維護

1.

每天作完心電圖后必須洗凈電極。用銅合金制成的電極，如發(fā)現(xiàn)有銹斑，可用細砂紙擦掉后，再用生理鹽水浸泡一夜，使電極表面形成電化性能穩(wěn)定的薄膜，鍍銀的電極用水洗凈即可，使用時應(yīng)避免擦傷鍍銀層。2.

導(dǎo)聯(lián)電纜的芯線或屏蔽層容易損壞，尤其是靠近兩端的插頭處，因此使用時切忌用力牽拉或扭轉(zhuǎn)，收藏時應(yīng)盤成直徑較大的圓盤，或懸掛放置，避免扭轉(zhuǎn)或銳角折疊。

3.

交直流兩用的心電圖機，應(yīng)按說明書的要求定期充電，以利延長電池使用壽命。4.

心電圖主機應(yīng)避免高溫、日曬、受潮、塵土或撞擊，用布蓋好防塵罩。5.

由醫(yī)療儀器維修部門定期檢測心電圖機的性能。熱筆記錄式心電圖，應(yīng)根據(jù)記錄紙的熱敏感性和走紙速度而調(diào)整熱筆的壓力和溫度。一、心電圖各波命名和定義1.P、TP（或Ta）、QRS、ST-T和U分別表示心電圖中的波和波群。2.P波和PR段：代表左右心房除極的電位變化。形態(tài)可以為單向（正向和負向）、雙向。雙向P波是指波的描跡線在參考水平線兩側(cè)各有一個轉(zhuǎn)折點，起始轉(zhuǎn)折在水平線以上稱正負（+-）雙向，起始轉(zhuǎn)折在參考水平線以下稱負正（-+）雙向。如果正向P波終末部在參考水平線以下，但無轉(zhuǎn)折，仍應(yīng)稱正向P波；同樣，如果負向P波終末部在參考水平線以上，但無轉(zhuǎn)折，仍應(yīng)稱負向P波。PR段是繼P波之后，心臟沿心房?。ńY(jié)間束）、經(jīng)房室交界區(qū)下傳至心室，產(chǎn)生PR段。由于激動經(jīng)過這段傳導(dǎo)組織時所產(chǎn)生的電位影響影響極為微弱，在體表心電圖上表現(xiàn)為一段平直的線。3.TP（或Ta）波：代表心房復(fù)極。位于PR段（P波結(jié)束至QRS波開始），并延伸至QRS波中。通常TP（Ta）波不易觀察到。房室阻滯或心房梗塞時，TP（Ta）波可變得明顯。4.QRS波：代表左右心室除極電位變化。QRS波群可由一個或多個成份組成。確定QRS波成份時，應(yīng)以QRS波起始部作為參考水平線。第一個在參考水平線以上的QRS波成份稱為R波；R波之前向下的波稱為Q波；S波是繼R波之后第一個向下的波；R′波是繼S波之后向上的波；如R′波后有發(fā)生一個向下的波稱為S′波；依次類推R″、S″波等。如QRS波只有向下的波，則稱為QS波。QRS波結(jié)束點稱為J點或“ST連接點”。當J點偏離參考水平線時，QRS波終末成份的定義見圖1。

圖2：J點偏離參考水平QRS波終末成份的定義

a、b顯示QRS終末部描跡線雖越過參考水平線，但未發(fā)生轉(zhuǎn)折；c、d顯示QRS終末部描跡線雖再次轉(zhuǎn)折，但未越過參考水平線；因此均未形成部的QRS成份。QRS各成份的分界由QRS起始部參考水平延長線與描跡線的交點決定。

如果在參考水平線同側(cè)一個波的描跡線可見2個或2個以上轉(zhuǎn)折點則稱為切跡。波的上行、下降支或頂部突然明顯的斜率變化造成描跡線局部增粗稱為粗鈍。QRS波中最大的波小于0.5mV，并顯示3個以上的成份或多個切跡和粗鈍可稱為“錯綜小波”。特指某導(dǎo)聯(lián)QRS波各成份時，可在波名后加上導(dǎo)聯(lián)下標如RV5、SV1等。可用小寫的q、r和s符號表示振幅相對較小的QRS波各成份。使用12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖儀記錄時，各導(dǎo)聯(lián)QRS波并非同時出現(xiàn)和同時終止。進行同步測量時，某些特定導(dǎo)聯(lián)QRS波前或后可見等電位段，分別用字符I和K表示，見圖4。5.ST段和T波：ST段是指J點與T波起點之間的一段。ST段和T波代表左右心室復(fù)極過程。ST段常呈水平或平緩傾斜，并逐漸過渡為T波，因此在大多數(shù)情況下，不可能將ST段與T波截然分開。T波形態(tài)可以為單向（正向或負向）、雙向（正負雙向或負正雙向），其定義同P波。6.QT間期：從QRS波群開始至T波結(jié)束的時間，反映心室肌從開始除極至復(fù)極完畢的時間。7.U波：位于T波之后的小波，其產(chǎn)生機制尚不清楚。正常U波極性常與T波相同，以V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)U波較顯著。二.心電圖各波的測量1.測量參數(shù)基本測量參數(shù)包括心率（RR間期），P波時限，PR（PQ）間期，QRS時限，QT（QTc）間期，平均心電軸等。除特殊要求外，建議振幅測量單位統(tǒng)一用毫伏（mV）表示；時間測量單位用毫秒（ms）或者秒（s）表示。由于受呼吸、干擾等因素影響，各心動周期的心電波形存在某些差異，應(yīng)選擇心電圖記錄中最具代表性的心搏，通常選擇基線平穩(wěn)，干擾最小的P-QRS-T波測量。如果多導(dǎo)同步心電圖儀能同時描記出各導(dǎo)聯(lián)平均后的心搏，建議在這個平均后的心搏上測量。一般情況下，不使用濾波裝置，以避免引起心電波形失真。圖1常規(guī)心電圖的波形組成和測量示意圖

注：a=振幅、d=時限，此處QRS起始部位為QRS波群、J點、ST段和T波振幅測量的參考水平2.振幅測量P波振幅測量：P波振幅測量的參考水平以P波起始前的水平線為準。正向振幅自P波起始水平線上緣垂直地測量到波的頂端，負向振幅自P波起始水平線下緣垂直地測量到波的底端。PtfV1測量：PtfV1表示V1導(dǎo)聯(lián)的P波終末電勢，是指V1導(dǎo)聯(lián)P波后部負向波的寬度（s）和深度（mm）的乘積。測量時，自P波起始水平線下緣作水平延長線與P波下降支相交，此交點與P波終點之間的水平間距為P的負向波的寬度，水平線與負向波底端的垂直距離為波的深度，見圖3a。由于是負向波，應(yīng)在乘積前加負號，單位為mm*s。如P波終點偏離參考水平線，測量方法仍然相同，如圖3b、3c所示。PtfV1異常時，其絕對值增大，但因是負值，應(yīng)以＜正常負值表示。圖3PtfV1的測量方法a為P波起始部與PR段在同一水平時的測量法，b、c分別為PR段下移與上移時的測量法

QRS、ST-T測量：測量QRS波群、J點、ST段、T波和U波振幅統(tǒng)一采用QRS起始部水平線作為參考水平。如果QRS起始部為一斜段（例如受心房復(fù)極影響，預(yù)激綜合征等情況），應(yīng)以QRS波起點作為測量參考點。向上的QRS波成份（R、R′等）自QRS起始部上緣垂直地測量到波的頂端，向下的波（Q、S等）自QRS起始部下緣垂直地測量到波的底端。

ST段偏移測量點目前尚無統(tǒng)一標準。ST段呈水平型下移時，測量ST段水平部與QRS起始部的垂直距離。ST段呈非水平型下移時，ST段偏移在J點后60ms或80ms處測量。建議在報告ST段測量結(jié)果時，應(yīng)說明ST段測量點及ST段移位類型（水平型、下斜型、上斜型）。測量應(yīng)在QRS起始部與ST描跡線同一緣（上緣或下緣）之間進行。T波振幅測量除應(yīng)以QRS起始部作為參考水平外，其測量方法與P波相同。3.時間測量使用多導(dǎo)同步心電圖儀記錄可以發(fā)現(xiàn)，由于某些導(dǎo)聯(lián)QRS波前或后有等電位段的存在，測量某一導(dǎo)聯(lián)最寬的QRS時間并不能精確地反映真實的心室除極時間，如圖4所示。鑒于近年多導(dǎo)（特別是12導(dǎo)）同步心電圖儀逐步應(yīng)用，現(xiàn)對各波、段時間測量作如下定義：圖4多導(dǎo)同步心電圖P、PR、QRS、QT時限以及特定導(dǎo)聯(lián)Q、R、S時限的測量方法注：I和K分別為特定導(dǎo)聯(lián)QRS波群前及后的等電位段。注意：測量特定導(dǎo)聯(lián)的Q、R、S波時限應(yīng)排除等電位段

P波時限：P波時限在不同導(dǎo)聯(lián)可有不同，推薦采用多導(dǎo)聯(lián)同步心電圖儀測量較為準確。應(yīng)從12導(dǎo)聯(lián)聯(lián)同步心電圖記錄中最早的P波起點測量至最晚的P波終點。鑒于絕大多數(shù)情況下，額面P環(huán)向量投影與肢導(dǎo)電軸平行，可采用同步記錄的肢導(dǎo)中最早的P波起點至最晚的P波終點的間距作為P波時限。如采用單導(dǎo)聯(lián)心電圖儀，應(yīng)選擇12導(dǎo)聯(lián)中最寬的P波作為P波時限。

PR（PQ）間期：各導(dǎo)聯(lián)的PR間期可不相同，正確的PR間期測量應(yīng)是12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖記錄中最早的P波起點至最早的QRS起點的間距。如使用導(dǎo)聯(lián)可以任意組合的3導(dǎo)聯(lián)同步心電圖儀，建議采用類似正交體系的組合導(dǎo)聯(lián)，例如Ⅰ、aVF、V2或aVL、Ⅱ、V1或Ⅲ、aVR、V2或Ⅲ、V1、V4同步測量，以組合導(dǎo)聯(lián)中最早的P波起點至最早的QRS起點的間距作為PR（PQ）時限。如使用單導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄，應(yīng)選擇P波寬大且有Q波的導(dǎo)聯(lián)進行測量。

QRS時限：正確的測量應(yīng)在12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖記錄中進行，以12導(dǎo)聯(lián)中最早的QRS起點至最晚的QRS終點的間距作為QRS波時限。如使用3導(dǎo)聯(lián)同步心電圖記錄，應(yīng)采用上面提及的類似正交體系的組合導(dǎo)聯(lián)進行測量。如使用單導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄，應(yīng)選擇12導(dǎo)聯(lián)中QRS最寬的導(dǎo)聯(lián)進行測量。

采用多導(dǎo)聯(lián)同步心電圖記錄測量某一特定導(dǎo)聯(lián)QRS波成份Q、R、S時限方法見圖4。各波成份的分界由QRS起始部參考水平延長線與描跡線的交點決定。測量特定導(dǎo)聯(lián)Q、R、S波時限應(yīng)排除等電位段時間。QT間期：指12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖記錄中最早的QRS起點至最晚的T波終點的間距。在臨床實踐中為了降低測量的變異性，建議測量V1、V2或V3導(dǎo)聯(lián)，取其中最長的間距為QT間期。測量QT間期應(yīng)排除U波。

R峰時間（Rpeaktime）舊稱類本位曲折時間或室壁激動時間，建議采用術(shù)語R峰時間更為確切。