癌癥疼痛的病因及診治進展

癌癥疼痛的病因及診治進展

1肺癌疼痛的概念疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴重影響了癌癥患者的生活質(zhì)量。初診癌癥患者的疼痛發(fā)生率為25%;晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60%~80%,其中1/3的患者為重度疼痛。癌癥疼痛(以下簡稱癌痛)如果得不到緩解,患者將感到極度不適,可能會引起或加重焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀,嚴重影響患者的日常活動、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量。為了進一步規(guī)范我國癌痛診療行為,完善重大疾病規(guī)范化診療體系,提高醫(yī)療機構(gòu)癌痛診療水平,改善癌癥患者生活質(zhì)量,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,特制定本規(guī)范。2癌癥疼痛的病因、機制和分類2.1治療接受者的組織變革癌痛的原因多樣,大致可分為以下3類:(1)腫瘤相關(guān)性疼痛,因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織、腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致。(2)抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛,常見于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療以及細胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生。(3)非腫瘤因素性疼痛,包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛。2.2癌癥疼痛機制和分類2.2.1痛覺神經(jīng)的變化主要分為兩種類型:傷害感受性疼痛及神經(jīng)病理性疼痛。(1)傷害感受性疼痛是因有害刺激作用于軀體或臟器組織,使該結(jié)構(gòu)受損而導(dǎo)致的疼痛。傷害感受性疼痛與實際發(fā)生的組織損傷或潛在的損傷相關(guān),是機體對損傷所表現(xiàn)出的生理性痛覺神經(jīng)信息傳導(dǎo)與應(yīng)答的過程。傷害感受性疼痛包括軀體痛和內(nèi)臟痛。軀體性疼痛常表現(xiàn)為鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛。內(nèi)臟痛通常表現(xiàn)為定位不夠準確的彌漫性疼痛和絞痛。(2)神經(jīng)病理性疼痛是由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損,痛覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動所致。神經(jīng)病理性疼痛常被表現(xiàn)為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣疼痛、麻木痛、麻刺痛?；糜X痛、中樞性墜脹痛常合并自發(fā)性疼痛、觸誘發(fā)痛、痛覺過敏和痛覺超敏。治療后慢性疼痛也屬于神經(jīng)病理性疼痛。2.2.2織損傷程度與疼痛的關(guān)系分為急性疼痛和慢性疼痛。癌痛大多表現(xiàn)為慢性疼痛。與急性疼痛相比較,慢性疼痛持續(xù)時間長,病因不明確,疼痛程度與組織損傷程度可呈分離現(xiàn)象,可伴有痛覺過敏、異常疼痛、常規(guī)止痛治療療效不佳等特點。慢性疼痛與急性疼痛的發(fā)生機制既有共性也有差異。慢性疼痛的發(fā)生,除傷害感受性疼痛的基本傳導(dǎo)調(diào)制過程外,還可表現(xiàn)出不同于急性疼痛的神經(jīng)病理性疼痛機制,如傷害感受器過度興奮、受損神經(jīng)異位電活動、痛覺傳導(dǎo)中樞機制敏感性過度增強、離子通道和受體表達異常以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)等。3對癌癥的評估癌痛評估是合理、有效進行止痛治療的前提。癌癥疼痛應(yīng)當遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估的原則。3.1保證治療后8周年患者的資料記錄和評估記錄癌痛常規(guī)評估是指醫(yī)護人員主動詢問癌癥患者有無疼痛,常規(guī)評估疼痛病情,并進行相應(yīng)的病歷記錄,應(yīng)當在患者入院后8小時內(nèi)完成。對于有疼痛癥狀的癌癥患者,應(yīng)當將疼痛評估列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容。疼痛常規(guī)評估應(yīng)當鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因,例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。3.2術(shù)后疼痛評估癌痛量化評估是指使用疼痛程度評估量表等量化標準來評估患者疼痛主觀感受程度,需要患者密切配合。量化評估疼痛時,應(yīng)當重點評估最近24小時內(nèi)患者最嚴重和最輕的疼痛程度,以及通常情況的疼痛程度。量化評估應(yīng)當在患者入院后8小時內(nèi)完成。癌痛量化評估通常使用數(shù)字分級法(NRS)、面部表情評估量表法及主訴疼痛程度分級法(VRS)3種方法。3.2.1疼痛程度的計算見表1使用《疼痛程度數(shù)字評估量表》(圖1)對患者疼痛程度進行評估。將疼痛程度用0~10數(shù)字依次表示,0表示無疼痛,10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字,或由醫(yī)護人員詢問患者:你的疼痛有多嚴重?由醫(yī)護人員根據(jù)患者對疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。按照疼痛對應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為:輕度疼痛(1~3),中度疼痛(4~6),重度疼痛(7~10)。3.2.2受害者疼痛評估由醫(yī)護人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài),對照《面部表情疼痛評分量表》(圖2)進行疼痛評估,適用于表達困難的患者,如兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。3.2.3疼痛及睡眠干擾根據(jù)患者對疼痛的主訴,將疼痛程度分為輕度、中度、重度3類。(1)輕度疼痛:有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠無干擾。(2)中度疼痛:疼痛明顯,不能忍受,要求服用鎮(zhèn)痛藥物,睡眠受干擾。(3)重度疼痛:疼痛劇烈,不能忍受,需用鎮(zhèn)痛藥物,睡眠受嚴重干擾,可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。3.3術(shù)后首次評估生活質(zhì)量癌痛全面評估是指對癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進行全面評估,包括疼痛病因及類型(軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性),疼痛發(fā)作情況(疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素),止痛治療情況,重要器官功能情況,心理精神情況,家庭和社會支持情況,以及既往史(如精神病史,藥物濫用史)等。應(yīng)當在患者入院后24小時內(nèi)進行首次全面評估,在治療過程中,應(yīng)當在給予止痛治療3天內(nèi)或達到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時進行再次全面評估,原則上不少于2次/月。癌痛全面評估通常使用《簡明疼痛評估量表(BPI)》(附件1),評估疼痛及其對患者情緒、睡眠、活動能力、食欲、日常生活、行走能力、與他人交往等生活質(zhì)量的影響。應(yīng)當重視和鼓勵患者描述對止痛治療的需求及顧慮,并根據(jù)患者病情和意愿,制定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標,進行個體化的疼痛治療。3.4動態(tài)評估藥物痛苦治療劑量癌痛動態(tài)評估是指持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況,包括評估疼痛程度、性質(zhì)變化情況、爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況、疼痛減輕和加重因素以及止痛治療的不良反應(yīng)等。動態(tài)評估對于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間,應(yīng)當記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。4癌癥鎮(zhèn)痛4.1疼痛治療手段的使用應(yīng)符合臨床分癌痛應(yīng)當采用綜合治療的原則,根據(jù)患者的病情和身體狀況,有效應(yīng)用止痛治療手段,持續(xù)、有效地消除疼痛,預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng),降低疼痛及治療帶來的心理負擔(dān),以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量。4.2治療方法4.2.1主要病因針對引起癌痛的病因進行治療。癌痛的主要病因是癌癥本身、并發(fā)癥等。針對癌癥患者給予抗癌治療,例如手術(shù)、放射治療或化學(xué)治療等,可能解除癌痛。4.2.2藥物緩解治療4.2.2.阿片類藥物的使用根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)癌痛三階梯止痛治療指南,癌痛藥物止痛治療的五項基本原則如下:(1)口服給藥?？诜樽畛Ｒ姷慕o藥途徑。對不宜口服病人可用其他給藥途徑,例如嗎啡皮下注射、病人自控鎮(zhèn)痛,較為方便的方法有透皮貼劑等。(2)按階梯用藥。指應(yīng)當根據(jù)患者疼痛程度,有針對性地選用不同強度的鎮(zhèn)痛藥物。輕度疼痛可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID);中度疼痛可選用弱阿片類藥物,并可合用非甾體類抗炎藥物;重度疼痛可選用強阿片類藥,并可合用非甾體類抗炎藥物。在使用阿片類藥物的同時,合用非甾體類抗炎藥物可以增強阿片類藥物的止痛效果,并可減少阿片類藥物用量。如果能達到良好的鎮(zhèn)痛效果且無嚴重的不良反應(yīng),輕度和中度疼痛也可考慮使用強阿片類藥物。如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛,應(yīng)首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。(3)按時用藥。指按規(guī)定時間間隔規(guī)律性地給予止痛藥。按時給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。目前,控緩釋藥物臨床使用日益廣泛,強調(diào)以控緩釋阿片藥物作為基礎(chǔ)用藥的止痛方法,在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時可給予速釋阿片類藥物對癥處理。(4)個體化給藥。指按照患者病情和癌痛緩解的藥物劑量,制定個體化用藥方案。使用阿片類藥物時,由于個體差異,阿片類藥物無理想的標準用藥劑量,應(yīng)當根據(jù)患者病情使用足夠劑量的藥物,使疼痛得到緩解。同時,還應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì),考慮聯(lián)合用藥可能。(5)注意具體細節(jié)。對使用止痛藥的患者要加強監(jiān)護,密切觀察其疼痛緩解程度和機體反應(yīng)情況,注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用,并及時采取必要措施盡可能減少藥物的不良反應(yīng),以期提高患者的生活質(zhì)量。4.2.2.中、重度癌痛治療阿片類藥物的用量及其使用規(guī)律應(yīng)當根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性質(zhì)、正在接受的治療、伴隨疾病等情況,合理選擇止痛藥物和輔助藥物,個體化調(diào)整用藥劑量、給藥頻率,防治不良反應(yīng),以期獲得最佳止痛效果,減少不良反應(yīng)發(fā)生。(1)非甾體類抗炎藥物是癌痛治療的基本藥物,不同非甾體類抗炎藥有相似的作用機制,具有止痛和抗炎作用,常用于緩解輕度疼痛,或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛。常用于癌痛治療的非甾體類抗炎藥包括:布洛芬、雙氯芬酸、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞來昔布等。非甾體類抗炎藥常見的不良反應(yīng)有:消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等,其不良反應(yīng)的發(fā)生與用藥劑量及使用持續(xù)時間相關(guān)。非甾體類抗炎藥的日限制劑量為:布洛芬2400mg/d,對乙酰氨基酚2000mg/d,塞來昔布400mg/d。使用非甾體類抗炎藥的劑量達到一定水平以上時,增加用藥劑量并不能增強其止痛效果,但藥物毒性將明顯增加。因此,如果需要長期使用非甾體類抗炎藥,或日用劑量已達到限制性用量時,應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥;如聯(lián)合用藥,則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。(2)阿片類藥物是中、重度疼痛治療的首選藥物。目前,臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片,長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對于慢性癌痛治療,推薦選擇阿片受體激動劑類藥物。長期使用阿片類止痛藥時,首選口服給藥途徑,有明確指征時可選用透皮吸收途徑給藥,也可臨時皮下注射用藥,必要時可自控鎮(zhèn)痛給藥。(1)初始劑量滴定。阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大的個體差異,需要逐漸調(diào)整劑量,以獲得最佳用藥劑量,這個過程稱為劑量滴定。對于初次使用阿片類藥物止痛的患者,按照如下原則進行滴定:使用嗎啡即釋片進行治療;根據(jù)疼痛程度,擬定初始固定劑量5~15mg,q4h;用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意,應(yīng)于1小時后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量(表1),密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng)。第1天治療結(jié)束后,計算第2天藥物劑量:次日總固定量=前24小時總固定量+前日總滴定量。第2天治療時,將計算所得次日總固定量分6次口服,次日滴定量為前24小時總固定量的10%~20%。依此方法逐日調(diào)整劑量,直到疼痛評分穩(wěn)定在0~3分。如果出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)或疼痛評分<4分,應(yīng)該考慮將滴定劑量下調(diào)25%,并重新評價病情。對于未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者,推薦初始用藥選擇短效制劑,個體化滴定用藥劑量,當用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑量水平時,可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥。對于已使用阿片類藥物治療疼痛的患者,根據(jù)患者疼痛程度,按照表1要求進行滴定。對疼痛病情相對穩(wěn)定的患者,可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥,在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物,用于治療爆發(fā)性疼痛。(2)維持用藥。我國常用的長效阿片類藥物包括:嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。在使用長效阿片類藥物期間,應(yīng)備用短效阿片類止痛藥。當患者因病情變化長效止痛藥物劑量不足時,或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時,立即給予短效阿片類藥物,用于解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24小時用藥總量的10%~20%。每日短效阿片類解救用藥次數(shù)大于3次時,應(yīng)當考慮將前24小時解救用藥換算成長效阿片類按時給藥。阿片類藥物之間的劑量換算,可參照換算系數(shù)表(表2)。換用另一種阿片類藥時,仍然需要仔細觀察病情,并個體化滴定用藥劑量。如需減少或停用阿片類藥物,則采用逐漸減量法,即先減量30%,兩天后再減少25%,直到每天劑量相當于30mg口服嗎啡的藥量,繼續(xù)服用兩天后即可停藥。(3)不良反應(yīng)防治。阿片類藥的主要不良反應(yīng)包括:便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認知障礙、呼吸抑制等。除便秘外,阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時性或可耐受的。應(yīng)把預(yù)防和處理阿片類止痛藥不良反應(yīng)作為止痛治療計劃的重要組成部分。惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應(yīng),大多出現(xiàn)在未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天。初用阿片類藥物的數(shù)天內(nèi),可考慮同時給予甲氧氯普胺(胃復(fù)安)等止吐藥預(yù)防惡心、嘔吐,如無惡心癥狀,則可停用止吐藥。便秘癥狀通常會持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物止痛治療全過程,多數(shù)患者需要使用緩瀉劑防治便秘。出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等不良反應(yīng),需要減少阿片類藥物的使用劑量。用藥過程中,應(yīng)當注意腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類藥物等因素的影響。4.2.2.輔助治療藥物輔助鎮(zhèn)痛藥物包括:抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質(zhì)激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA)拮抗劑和局部麻醉藥。輔助藥物能夠增強阿片類藥物止痛效果,或產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛、內(nèi)臟痛。輔助用藥的種類選擇及劑量調(diào)整需要個體化對待。常用于神經(jīng)病理性疼痛的輔助藥物主要有:(1)抗驚厥類藥物。用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛,如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林。加巴噴丁100~300mg口服,每日1次,逐步增量至300~600mg,每日3次,最大劑量為3600mg/d;普瑞巴林75~150mg,每日2~3次,最大劑量600mg/d。(2)三環(huán)類抗抑郁藥。用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛,該類藥物也可以改善情緒和睡眠,如阿米替林、度洛西汀、文拉法辛等。阿米替林12.5~25mg口服,每晚1次,逐步增至最佳治療劑量。藥物止痛治療期間應(yīng)當在病歷中記錄疼痛評分變化及藥物的不良反應(yīng),以確保安全、有效、持續(xù)地