2023CSCO宮頸癌診療指南

6早期宮頸癌治療(無保留生育要求)。298中晚期宮頸癌的放(化)療·47證據(jù)特征CSCO專家共識度類別水平來源高嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膍eta分析、大型隨機(jī)對照研究一致共識(支持意見≥80%)高嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膍eta分析、大型隨機(jī)對照研究基本一致共識(支持意見60%～<80%)稍低一般質(zhì)量的meta分析、小型隨機(jī)對照研究、設(shè)計良好的大型回顧性研究、病例-對照研究一致共識(支持意見≥80%)稍低一般質(zhì)量的meta分析、小型隨機(jī)對照研究、設(shè)計良好的大型回顧性研究、病例-對照研究基本一致共識(支持意見60%～<80%)3低非對照的單臂臨床研究、病例報告、專家觀點(diǎn)無共識，且爭議大(支持意見<60%)11CSCO診療指南推薦等級標(biāo)準(zhǔn)CSCO指南將1A類證據(jù)，以及部分專家共識度高且在中國可及性好的2A類CSCO指南將1B類證據(jù)，以及部分在中國可及性欠佳，但專家共識度較高的級級推薦2B類證據(jù)和3類證據(jù)22宮頸癌概述宮頸癌概述44宮頸癌發(fā)病率居婦科三大惡性腫瘤之首，是導(dǎo)致女性癌癥死亡的第四大原因。2020年全世界約有60.4萬例宮頸癌新發(fā)病例和34.2萬例死亡病例，其中我國新發(fā)病例10.97萬例，死亡病例5.9萬例。因此，規(guī)范宮頸癌的預(yù)防、診斷和治療是提高我國女性身體健康水平的關(guān)鍵。人乳頭瘤病毒(HPV)宮頸癌診斷及檢查宮頸癌診斷及檢查I級推薦級推薦臨床診斷體格檢查病理診斷宮頸細(xì)胞學(xué)b宮頸錐切C穿刺細(xì)胞學(xué)d實驗室診斷和NSE等腫瘤標(biāo)志物e66影像診斷宮頸腫瘤轉(zhuǎn)移病灶盆腔MRIf頸胸腹盆腔CT,必要時頸胸CT+盆腹腔MRI其他相關(guān)檢查宮頸癌診斷及檢查宮頸癌診斷及檢查b需注意子宮頸腺癌存在細(xì)胞學(xué)假陰性可能。c子宮頸活檢無法判斷有無浸潤、微小浸潤癌，需明確浸潤深度時，推薦診斷性宮頸錐切。如宮頸及陰道細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)結(jié)果與陰道鏡下活檢病理不符，如多次結(jié)果為高級別鱗狀上皮內(nèi)e子宮頸鱗癌推薦檢測SCc[2],子宮頸腺癌推薦檢測CA125[3],子宮頸胃型腺癌推薦檢測CEA、g建議IB1期以上有條件者行PET/CT檢查[8。h可疑有骨轉(zhuǎn)移時，推薦骨掃描檢查；可疑有膀胱和/或直腸受累時，推薦膀胱鏡和/或腸鏡檢查。更多一手腫瘤指南、專家共識、醫(yī)學(xué)資料等，請關(guān)77宮頸癌診斷及檢查宮頸癌診斷及檢查88NISHIOSMIKAMIYTOKUNAGAHetalAnalysisofgastusingMRIUpdatedguidelinesoftheEuropeanSocietyofUrogenitaATRIMZHANGZDEHDASHTIFetalUtil宮頸癌診斷及檢查宮頸癌診斷及檢查大體檢查鏡下檢查免疫組化生物標(biāo)志物活檢標(biāo)本標(biāo)本數(shù)目標(biāo)本大小淋巴脈管間隙浸潤鑒別診斷免疫組織標(biāo)本數(shù)目標(biāo)本大小淋巴脈管間隙浸潤鑒別診斷免疫組織99宮頸癌診斷及檢查宮頸癌診斷及檢查大小大小其他器官：宮旁、【注釋】a標(biāo)本離體后應(yīng)盡快(1h內(nèi))以3.7%甲醛溶液固定，固定液體積應(yīng)為送檢樣本體積的4~10倍。不同標(biāo)本需遵循相應(yīng)取材規(guī)范。宮頸癌診斷及檢查宮頸癌診斷及檢查錐切標(biāo)本：測量記錄長度(錐高)、宮頸外口(錐底)切緣最大徑以及宮頸管內(nèi)口直徑。以錐頂為中心，垂直于管腔黏膜面間隔約3mm、縱向連續(xù)切取管壁全層組織，確保每片組織均含有從手術(shù)標(biāo)本：記錄病變部位、外觀、切面、浸潤間質(zhì)深度、是否累及陰道壁，測量距陰道壁切緣的最短距離。腫瘤區(qū)域以3mm間隔連續(xù)全層切開宮頸，測量腫瘤浸潤的最大深度以及該部位宮頸管壁的厚度。垂直于宮頸管壁縱向切取兩側(cè)宮旁組織(含切緣)及附著的部分宮頸管壁組織各1~2塊。淋巴結(jié)應(yīng)全部取材并標(biāo)注。b組織學(xué)分型參考2020版WHO女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類[2](見病理學(xué)部分)。d早期浸潤癌(IA期)應(yīng)注明腫瘤間質(zhì)浸潤深度，測量值以mm計；IB期及以上浸潤癌，應(yīng)描述腫瘤浸潤深度占宮頸管壁厚度的三分比，如浸潤深度達(dá)管壁內(nèi)1/3層、中1/3層或者外統(tǒng)的浸潤深度"對宮頸腺癌進(jìn)行分類[3-5](見病理學(xué)部分)。f伴發(fā)病變包括炎癥性疾病、囊腫、良性腫瘤和子宮內(nèi)膜異位癥等。需警惕同時存在鱗狀上皮和g生物學(xué)標(biāo)志只具有輔助診斷意義。子宮頸上皮內(nèi)瘤變分級常用指標(biāo)p16和Ki67。子宮頸鱗癌和腺癌分為HPV相關(guān)型和非HPV相關(guān)型。p16基本可代替PCR檢測、HPVDNA原位雜交、HPVmRNA原位雜交等技術(shù)。其他常用免疫組織化學(xué)標(biāo)志物如CK7、CK20、CEA、ER、PR、宮頸癌診斷及檢查宮頸癌診斷及檢查h復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或持續(xù)性宮頸癌基于生物標(biāo)志物為指導(dǎo)的全身治療[6。宮頸癌免疫檢查點(diǎn)抑制劑應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)包括PD-L1、MMR或MSI和TMB?。子宮頸肉瘤建議NTRK基因融合檢測[9。更多一手腫瘤指南、專家共識、醫(yī)學(xué)資料等，請關(guān)注“放瘤班”微信公眾號!參考文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會病理學(xué)分會女性生殖系統(tǒng)疾病學(xué)組.宮頸癌及癌前病變病理診斷規(guī)范.中華病理學(xué)雜ROMAAAMISTRETTATADIAZDEVIVARAetanificanceofinvasionpatternsinendoce宮頸癌診斷及檢查宮頸癌診斷及檢查/professionals/physiciangls/pdf/cervical.pdf.MINIONLETEWARIKSCervicalcancdenTMBinsilicoassessmentofvariationinTMBquantifofCancerResearchTMBHarmonizationProjmorphologicalandimmunohistochem宮頸癌臨床病理分期宮頸癌臨床病理分期宮頸癌分期系統(tǒng)包括國際抗癌聯(lián)盟和美國癌癥聯(lián)合委員會(UICC/AJCC)的腫瘤、淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移(TNM)系統(tǒng)(2021年第9版)[]和國際婦產(chǎn)科學(xué)聯(lián)盟(FIGO)系統(tǒng)(2018年更新版)[23]。T原發(fā)腫瘤無法評估To無原發(fā)性腫瘤證據(jù)TI腫瘤局限于子宮頸(忽略向子宮體的侵犯)間質(zhì)浸潤深度>3mm,≤5mm間質(zhì)浸潤深度>5mm,最大徑≤2cm宮頸癌臨床病理分期宮頸癌臨床病理分期宮頸癌臨床病理分期(續(xù))T?TⅡ累及陰道上2/3,無宮旁浸潤最大徑≤4cm最大徑>4cmT?TⅢ腫瘤累及陰道下1/3,和/或擴(kuò)散至盆壁，和/或?qū)е履I積水或腎無功能T?T腫瘤擴(kuò)散至盆壁，和/或?qū)е履I盂積水或腎無功能(除外其他原因所致)T?T腫瘤侵犯膀胱黏膜或直腸黏膜(活檢證實),皰樣水腫不屬于IVA期N.N區(qū)域淋巴結(jié)無法評估宮頸癌臨床病理分期宮頸癌臨床病理分期宮頸癌臨床病理分期(續(xù))無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)的孤立腫瘤細(xì)胞(ITC)N?N區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：局限于盆腔淋巴結(jié)M?M無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床診斷的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)、腹膜、肺、肝、骨等，不包括盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)、陰道的轉(zhuǎn)移)病理確診的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)、腹膜、肺、肝、骨等，不包括盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)、陰道的轉(zhuǎn)移)宮頸癌臨床病理分期宮頸癌臨床病理分期a在獲取所有影像學(xué)及病理學(xué)資料后確定最終分期，此后不再更改，例如腫瘤治療或復(fù)發(fā)后分期不變。規(guī)定所有影像學(xué)檢查手段(包括超聲、CT、MRI、PET/CT等)均可用于分期，病理學(xué)檢查對腫瘤大小的測量較婦科檢查和影像學(xué)檢查準(zhǔn)確。細(xì)針抽吸、粗針穿刺、組織活檢、組織切c病理學(xué)對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估包括以下3個層面。①孤立腫瘤細(xì)胞(ITC):淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤病灶直徑<0.2mm,或單個淋巴結(jié)內(nèi)的單個腫瘤細(xì)胞，或≤200個成簇細(xì)胞。②微轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤病灶最大徑為0.2~2mm。③宏轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤病灶最大徑>2mm。ITC不影響分期，在還是p(病理學(xué))。例如，若影像學(xué)顯示盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分期為ⅢClr;若經(jīng)病理學(xué)證實，分期更多一手腫瘤指南、專家共識、醫(yī)學(xué)資料等，請關(guān)宮頸癌臨床病理分期宮頸癌臨床病理分期宮頸癌病理分類宮頸癌病理分類2020版WHO腫瘤病理分類將宮頸鱗狀細(xì)胞癌分為與HPV相關(guān)型與HPV不相關(guān)型兩類(表4-1)。兩者無法單獨(dú)根據(jù)形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分，必須進(jìn)行p16免疫染色或HPV檢測。在沒有條件區(qū)分HPV是否感染的情況下，可以不進(jìn)行區(qū)分。目前尚未發(fā)現(xiàn)明確的HPV不相關(guān)型癌前病變，所以癌前病變鱗狀上皮內(nèi)病變(squamousintraepitheliallesion,SIL)被歸為HPV相關(guān)的類別，仍分為HSIL(CIN3及CIN2)及LSIL(CIN1),需要強(qiáng)調(diào)的是，p16的染色不代表任何病變級別，僅在CIN2形態(tài)學(xué)鑒別困難時作為參考指征[。WHO分類中宮頸腺癌及癌前病變也相應(yīng)分為HPV相關(guān)性腺癌及原位癌、HPV非相關(guān)性腺癌及原位癌。HPV相關(guān)性腺癌主要包括普通型腺癌、大部分黏液腺癌[非特異黏液腺癌、腸型黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、宮頸浸潤性復(fù)層產(chǎn)黏液的癌(iSMC)],宮頸HPV相關(guān)型腺癌，最常見的亞型為普通型；根據(jù)形態(tài)學(xué)及鏡下特點(diǎn)，HPV相關(guān)型普通型腺癌可進(jìn)行Silva分類。SilvaA型：邊界清楚，預(yù)后相對較好；SilvaB型：邊界清楚，小灶浸潤型生長；SilvaC型：彌漫浸潤型生長，預(yù)后相對較差。HPV非相關(guān)性腺癌包括胃型黏液腺癌、透明細(xì)胞癌和中腎管腺癌等。對于宮頸腺癌，HPV非相關(guān)型相對預(yù)后較差。但在宮頸鱗癌中，HPV對于預(yù)后的意義，有待進(jìn)一步研究。需要強(qiáng)調(diào)的是無論宮頸腺癌或鱗癌，分期仍是最重要的臨床預(yù)后因素[25。宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，分為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(NET:NET1/2)及神經(jīng)內(nèi)分泌癌(大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌)。宮頸中神經(jīng)內(nèi)分泌瘤非常罕見，宮頸常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多為神經(jīng)內(nèi)分泌癌。無論大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌還是小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，均具有高度侵襲性，就診時遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移很常見。即使在早期診斷的患者中，死亡率也很高。在宮頸、子宮內(nèi)膜和卵巢中，神經(jīng)內(nèi)分泌癌經(jīng)常與其他腫瘤一起發(fā)生。表4-1WHO宮頸癌及癌前病變分類(第5版，2020年)表4-1WHO宮頸癌及癌前病變分類(第5版，2020年)iSMC(浸潤性復(fù)層產(chǎn)黏液的腺癌)宮頸癌病理分類宮頸癌病理分類宮頸癌病理分類WHO宮頸癌及癌前病變分類(第5版，2020年)(續(xù))其他上皮腫瘤其他上皮腫瘤癌肉瘤腺鱗癌和黏液表皮樣癌腺樣基底細(xì)胞癌無法分類的子宮頸癌神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤NET1/2神經(jīng)內(nèi)分泌癌大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌WHOClassificationofTumoursE宮頸癌病理分類宮頸癌病理分類sificationIECCAnewpatho宮頸癌治療原則宮頸癌治療原則宮頸癌的治療手段包括手術(shù)、放療、系統(tǒng)性治療(包括化療、免疫治療和靶向治療)。早期宮頸癌患者(IA~IB2I期以及ⅡA1期)可選擇根治性手術(shù)治療，然后根據(jù)術(shù)后病理是否存在危險因素來決定術(shù)后的輔助治療；也可以選擇直接行根治性放療或個體化選擇同步放化與根治性放療兩者的療效相當(dāng)，5年生存率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率相似。由于放療可能導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，對于未絕經(jīng)患者，特別是年齡小于45歲且無手術(shù)禁忌證的患者可選擇手術(shù)治療。另外對于符合條件，有保留生育功能要求的患者采用保留生育功能的手術(shù)方式。對于局部晚期宮頸癌(IB3期和ⅡA2期)首選同步放化療，在放療資源匱乏地區(qū)也可選擇手術(shù)治療。對于ⅡB期～I(xiàn)VA期宮頸癌，更多一手腫瘤指南、專家共識、醫(yī)學(xué)資料等，請關(guān)注“放瘤班”微信公眾號!6早期宮頸癌治療(無保留生育要求)早期宮頸癌治療(無保留生育要求)級推薦早期宮頸癌治療(無保留生育要求)級推薦且不伴淋巴脈且不伴淋巴脈宮頸錐切術(shù)a管間隙浸潤IA1期伴淋巴B型子宮切除C+根治性放療(體外放療+陰道近距離放療)BB型子宮切除c,h+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)根治性放療(體外放療+陰道近距離放療)B型子宮切除c,h+前哨淋巴結(jié)顯影技C型子宮切除c,h+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)(1類)d,e根治性放療(體外放療+陰道近距離放療)±鉑類為基礎(chǔ)的同步化療[21]C型子宮切除c,h+C型子宮切除c,h+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+前哨淋巴結(jié)顯影技術(shù)d腹主動脈旁淋巴結(jié)早期宮頸癌治療(無保留生育要求)早期宮頸癌治療(無保留生育要求)早期宮頸癌治療(無保留生育要求)(續(xù))IB3期、ⅡA2期g陰道近距離放療)±(1類)腹主動脈旁淋巴結(jié)陰道近距離放療)±全子宮切除腹主動脈旁±陰道近距離放療)±a分期按照FIGO2018版分期標(biāo)準(zhǔn)。c子宮切除范圍參照Q-M手術(shù)分型(表6-1)。f腹主動脈旁淋巴結(jié)切除范圍一般達(dá)腸系膜下動脈水平即可，但也可結(jié)合影像學(xué)以及術(shù)中冰凍病早期宮頸癌治療(無保留生育要求)早期宮頸癌治療(無保留生育要求)h近年有兩項前瞻性、隨機(jī)分組的Ⅲ期臨床研究結(jié)果顯示，對于早期低危宮頸癌(即滿足所有以下條件的患者：FIGO分期IA2~IB1期(基于錐切病理分期)、無脈管瘤栓、錐切切緣陰性、鱗狀細(xì)胞癌(任何組織分級)或普通型腺癌(組分學(xué)分級1級或2級)、腫瘤最大徑≤2cm、浸潤深度≤10mm以及影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移),采用單純子宮切除與采用根治性子宮切除，生存結(jié)果相當(dāng)。這一結(jié)論尚有待更長時間的隨訪結(jié)果來驗證[235。分型腹側(cè)宮旁組織切除背側(cè)宮旁組織陰道切除A宮切除術(shù)和改良根治術(shù)之間識別但不游離于輸尿管內(nèi)側(cè)切斷之間最小切除最小切除B1改良根治術(shù)“隧道”輸尿管正輸尿管水平頂部打開上方切斷膀胱宮頸子宮直腸腹膜韌帶反折處切除早期宮頸癌治療(無保留生育要求)早期宮頸癌治療(無保留生育要求)宮頸癌子宮切除的Q-M分型(續(xù))分型背側(cè)宮旁組織陰道切除結(jié)切除同B1同B1同B1,再切除宮旁淋巴結(jié)同B1同B1同B1髂內(nèi)動脈髂血管內(nèi)側(cè)水膀胱水平平(保留盆腔(保留神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng))膀胱支)(或根據(jù)實際需要)根治術(shù)同C1同C1髂血管內(nèi)側(cè)水膀胱水平(不保留膀胱支)留腹下神經(jīng))同C1治術(shù)完全游離連同髂內(nèi)血管切除盆壁血管切除膀胱水平骶骨水平根據(jù)需要同D1同D1盆壁肌肉筋膜切除根據(jù)需要NSRH)早期宮頸癌治療(無保留生育要求)早期宮頸癌治療(無保留生育要求)參考文獻(xiàn)CIBULADABURUSTUMNRBENEDETTIPANICIPet早期宮頸癌治療(無保留生育要求)早期宮頸癌治療(無保留生育要求)BATSASBUENERDAQUERLEUDetacalcancerLoweringthefalsenegativnodedetectioninearlycervicalc早期宮頸癌治療(無保留生育要求)早期宮頸癌治療(無保留生育要求)[18]GOUYS,MORICEP,NARDUCCIF,etal.Prospectivemulticenterstudyevaluatingthesurvivalofpatientswithlocallyadvancedcervicalcancerundergoinglaparoscopicpara-aorticlymphadenectomybeforechemoradiotherapyintheeraofpositronemissiontomographyimaging.JClinOncol,2013,31(24):3026-3033.宮頸癌保留生育功能手術(shù)宮頸癌保留生育功能手術(shù)項目項目病理類型宮頸鱗癌、腺癌和腺鱗癌，排除神經(jīng)內(nèi)透明細(xì)胞癌[56],腺肉瘤，胚胎橫紋肌年齡≤45歲有強(qiáng)烈的生育愿望，無明確生育功能a復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院于2006—2019年共對15例宮頸腺肉瘤或胚胎橫紋肌肉瘤的患者實施了腹式根治性宮頸切除術(shù)或?qū)m頸錐切術(shù)，患者年齡中位數(shù)為19(11~36)歲參考文獻(xiàn)宮頸癌保留生育功能手術(shù)宮頸癌保留生育功能手術(shù)宮頸癌保留生育功能手術(shù)宮頸癌保留生育功能手術(shù)級推薦診斷婦科檢查+宮頸活檢分期診斷胸部CT+腹部增強(qiáng)CT+盆腔增強(qiáng)MRI2]或PET/CT[34]胸部、腹部、盆腔CT生育能力評估抗米勒管激素(AMH)或竇卵泡計數(shù)(AFC)a年齡≤45歲性激素檢查b天(卵泡期)抽血檢查。宮頸癌保留生育功能手術(shù)宮頸癌保留生育功能手術(shù)參考文獻(xiàn)宮頸癌保留生育功能手術(shù)宮頸癌保留生育功能手術(shù)術(shù)b,f+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)腹腔鏡或機(jī)器人根治分期分期宮頸錐切術(shù)+盆腔淋宮頸錐切術(shù)+盆腔淋新輔助化療+根治性宮頸切除術(shù)或?qū)m頸錐宮頸癌保留生育功能手術(shù)宮頸癌保留生育功能手術(shù)a至少保證3mm陰性宮頸切緣。b至少保證5~8mm陰性宮頸切緣。c至少保證8~10mm陰性宮頸切緣。e相當(dāng)于Q-MB型根治術(shù)的切除范圍。f相當(dāng)于Q-MB型或C1型根治術(shù)的切除范圍。g相當(dāng)于Q-MC1-C2型根治術(shù)的切除范圍。h適用于部分早期低危宮頸癌，如腫瘤直徑≤2cm,肌層浸潤深度≤10mm或<50%,伴隨/不伴i盆腔淋巴結(jié)切除可在新輔助化療前或新輔助化療后實施，需確保盆腔淋巴結(jié)病理陰性才可實施更多一手腫瘤指南、專家共識、醫(yī)學(xué)資料等，請關(guān)注“放瘤班”微信公眾號!stagecervicalcancertreatedwithminimallyinv宮頸癌保留生育功能手術(shù)宮頸癌保留生育功能手術(shù)diagnosisofovarianmasses.AsianPacJCancerPrev,2008,9(4):737-740./professionals/physiciangls/pdf/cervical.pdf.SCHMELERKMPAREJARLOPEZBLANCO宮頸癌保留生育功能手術(shù)宮頸癌保留生育功能手術(shù)tomyandpelvicnodedissectionstagecervicalcancerJCspectiveanalysisandreviewofLIXJIANGZLUJetalNeoadjuva8中晚期宮頸癌的放(化)療中晚期宮頸癌的放(化)療中晚期宮頸癌的放(化)療臨床分期"分期分層Ⅲ級推薦ⅡB期ⅢA期ⅢB期同步含鉑化療f(1類)gⅢC期ⅢC1期影像學(xué)檢查b盆腔±腹主動脈旁同步含鉑化療f同步含鉑化療f盆腔±腹主動脈旁近距離放療e近距離放療e新輔助化療h盆腔士同步含鉑化療e盆腔士同步含鉑化療e中晚期宮頸癌的放(化)療中晚期宮頸癌的放(化)療中晚期宮頸癌的放(化)療(續(xù))分期“分期影像學(xué)檢查b或病理細(xì)胞學(xué)c同步含鉑化療近距離放療e新輔助化療h盆腔±腹主動脈旁EBRT?+同步含鉑化療eIVA期無淋巴結(jié)腫大同步含鉑化療近距離放療e新輔助化療盆腔±同步含鉑化療e淋巴結(jié)影像學(xué)檢查b或病理細(xì)胞學(xué)c盆腔±同步含鉑化療盆腔±近距離放療e新輔助化療盆腔±同步含鉑化療e中晚期宮頸癌的放(化)療中晚期宮頸癌的放(化)療a臨床分期：2018年FIGO分期。c病理細(xì)胞學(xué)(p):對可疑的影像學(xué)結(jié)果，可以考慮對異常病灶行穿刺活檢，或選擇手術(shù)分期(即腹膜外或腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù))(3類)[12]。由于穿刺活檢或手術(shù)帶來的損傷，專家組反對意d體外放射治療(EBRT):推薦以影像引CTMR范圍包括已知及可疑的腫瘤侵犯部位，EBRT靶區(qū)為盆腔±腹主動脈旁區(qū)域6。劑量45(40~50)Gy。不可切除的淋巴結(jié)可以通過高度適形的放療技術(shù)，給予同步加量或后程推量10~15Gy。對e近距離放療：近距離放療是所有不適合手術(shù)的初治宮頸癌根治性放療的關(guān)鍵部分。通常采用宮腔管和陰道施源器。對于局部腫瘤巨大而且不對稱的患者或者腫瘤退縮不足的患者，組織間插有助于勾畫殘留腫瘤。A點(diǎn)或高危CTV(HR-CTV)Do的處方劑量為(5~7)Gy×(4~6)次，總量20~35Gy。聯(lián)合EBRT,A點(diǎn)或高危CTV(HR-CTV)D?o的EDQ?需達(dá)80~85Gy;對于腫定劑量：直腸D…≤65~75Gy;乙狀結(jié)腸D?…e≤70~75Gy;膀胱D?.e≤80~90Gy。如果達(dá)不到這中晚期宮頸癌的放(化)療中晚期宮頸癌的放(化)療f同步化療：同步放化療可降低宮頸癌患者復(fù)發(fā)風(fēng)險和死亡風(fēng)險。通過充分評估無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，推薦盆腔±腹主動脈旁EBRT聯(lián)合同步含順鉑化療和近距離放療(1類)[11-17]。同步放化療，通常在盆腔EBRT時進(jìn)行化療。g同步化療方案推薦：順鉑周療(DDP40mg/m2,每周一次，4~6次);如果不能耐受順鉑者，選擇卡鉑(AUC=2,每周一次，4~6次)或含鉑雙藥增敏化療。h放療前新輔助化療在既往的研究中不獲益，近期有少量文獻(xiàn)報道，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者放療前化療可以獲益。專家組意見不一，建議根據(jù)各個醫(yī)院和患者具體情況慎重選擇，推薦放療前化療方案紫杉醇+順鉑或紫杉醇+卡鉑，少于2周期[18]。i參見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性宮頸癌治療。參考文獻(xiàn)中晚期宮頸癌的放(化)療中晚期宮頸癌的放(化)療Phys,2011,79(2):348-355.LOISELLECKOHWJTheemergiCervicalCancerExpertPane中晚期宮頸癌的放(化)療中晚期宮頸癌的放(化)療WHITNEYCWSAUSEWBUNDYBNsushydroxyureaasanadjunCollRadiol),2022,34(7):9早期宮頸癌根治術(shù)后輔助治療早期宮頸癌根治術(shù)后輔助治療早期宮頸癌根治術(shù)后輔助治療巴結(jié)陰性因素a盆腔體外放療+含鉑同步化療±序貫放化療e中危因素b盆腔體外放療±伸野放療+含鉑同步化療±影像學(xué)或活檢提示陽性者進(jìn)行早期宮頸癌根治術(shù)后輔助治療早期宮頸癌根治術(shù)后輔助治療間質(zhì)浸潤腫瘤大小(cm)+外1/3任何大小+中1/3+內(nèi)1/3中或外1/3c推薦調(diào)強(qiáng)放療等放療技術(shù)，放射野至少需包括陰道斷端及上段陰道、宮旁組織和直接的淋巴結(jié)引流區(qū)(如髂內(nèi)、骼外淋巴結(jié)區(qū)、閉孔和骶前)。如確定有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，放射野的上界還需要相應(yīng)延伸。通常建議常規(guī)分割的劑量45~50Gy,對于未切除的大淋巴結(jié)應(yīng)該用高度適形的體外放療推量10~20Gy。建議在術(shù)后4~6周內(nèi)開始放療。d某些患者特別是陰道切緣陽性或近切緣者，應(yīng)增加后裝近距離治療作為劑量加量，降低陰道殘隨機(jī)分為3組：單純放射治療組、同步放化療組和序貫放化療組。結(jié)果顯示前兩組3~4級不良反應(yīng)發(fā)生率相似，而序貫放化療組有較高的3年無病生存(disease-freesurvival,DFS)率并能更多一手腫瘤指南、專家共識、醫(yī)學(xué)資料等，請關(guān)早期宮頸癌根治術(shù)后輔助治療早期宮頸癌根治術(shù)后輔助治療參考文獻(xiàn)意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌的處理意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌的處理分期無淋巴脈管間隙浸潤隨訪觀察伴淋巴脈管間隙浸潤盆腔體外放療+近距離放療±含鉑同期化療IA2、IB1切緣及影像學(xué)檢宮旁廣泛切除加陰道上段切除+或以上查均陰性者盆腔淋巴結(jié)切除b或盆腔體外放療+近距離放療±在肉眼殘留病灶、主動脈旁淋巴結(jié)陽性加腹主動或符合Sedlis標(biāo)近距離放療準(zhǔn)者宮旁廣泛切除加陰主動脈旁淋巴結(jié)取樣意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌的處理意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌的處理意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌的處理意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌的處理[5]MUNSTEDTK,JOHNSONP,VONGEORGIR,etal.Consequencesofinadvertent,suboptimalprimarysurgeryincarcinomaoftheuterinecervix.GynecolOncol,2004,94(2):515-520.HSUWLSHUENGPWJENYMetalLongtermtreatmentLEATHCArdSTRAUGHNJMBHOOLASRUENGKHACHORNIPHITHAKWATCHARANVIRIYAPAKBetalChysterectomyIstheidealmanagementSystematic復(fù)發(fā)宮頸癌的治療復(fù)發(fā)宮頸癌的治療(分層因素)既往未接受過放手術(shù)切除(充分評估可手術(shù)切除)士術(shù)后個體化EBRT±近距離放療a±系統(tǒng)治療b或個體化EBRT±近距離放療a±系統(tǒng)治療b與支持治療、姑息性治療e既往接受過放療或者復(fù)發(fā)于放療野內(nèi)中心性復(fù)發(fā)系統(tǒng)治療b±營養(yǎng)與支持治療、術(shù)中放療(IORT)病灶直徑<2.0cm并經(jīng)仔細(xì)評估者：系統(tǒng)治療b±營養(yǎng)與支持、姑息性治療e營養(yǎng)與支持治療、姑息性治療e非中心性復(fù)發(fā)系統(tǒng)治療b±營養(yǎng)與支持治療、姑息系統(tǒng)治療b±手術(shù)切除±IORTd性治療e個體化EBRTa(可考慮SBRTf)復(fù)發(fā)宮頸癌的治療復(fù)發(fā)宮頸癌的治療a放療原則可參見“中晚期宮頸癌的放(化)療中放療”部分。放療后復(fù)發(fā)而再次放療時，放療方式及放療劑量需謹(jǐn)慎設(shè)計。如首次放療后2年以上者，可以根據(jù)具體情況酌情給以全量放療。但對首次放療后短時間內(nèi)復(fù)發(fā)者，再次常規(guī)放療治愈腫瘤可能小，且有嚴(yán)重的放療并發(fā)癥，應(yīng)c放療后盆腔中心復(fù)發(fā)或未控制的患者，盆腔廓清術(shù)是一種治療的選擇。需要術(shù)前評估，明確是術(shù)中腫瘤未侵犯盆壁及淋巴結(jié)者可行盆腔臟器切除。根據(jù)腫瘤的位置，選擇前、后或全盆腔廓清術(shù)。若腫瘤部位可以保證足夠的手術(shù)切緣，可保留盆底和肛門括約肌(表11-1)。建議在具有較高廓清術(shù)水平的醫(yī)療中心進(jìn)行。需要指出的是，這類手術(shù)(之前沒有盆腔放療)很少用于初始d術(shù)中放療(IORT)是指在剖腹手術(shù)時對有腫瘤殘留風(fēng)險的瘤床或無法切除的孤立殘留病灶進(jìn)行單次大劑量放療。尤其適合放療后復(fù)發(fā)的病例。IORT時，可將高危區(qū)域內(nèi)的正常組織移開(如手術(shù)定義的高危區(qū)域匹配)來限制放療的面積和深度，避免周圍正常組織接受。e難治性復(fù)發(fā)腫瘤患者需要根據(jù)個體情況，采取綜合的治療方法，包括臨終關(guān)懷、疼痛咨詢、情緒和精神支持。更多一手腫瘤指南、專家共識、醫(yī)學(xué)資料等，請關(guān)復(fù)發(fā)宮頸癌的治療復(fù)發(fā)宮頸癌的治療子宮、輸卵管、卵巢如果仍然存在則如果仍然存如果仍然存在則切除如果仍然存在則切除如果仍然存在則切除陰道膀胱和尿道直腸保留，如果可以，與結(jié)腸吻合保留，如果可以，與結(jié)腸吻合復(fù)發(fā)宮頸癌的治療復(fù)發(fā)宮頸癌的治療無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部復(fù)發(fā)宮頸癌切除術(shù)分類(續(xù))泌尿系統(tǒng)重建方案回腸代膀胱術(shù)或可控性尿流改道術(shù)不適用結(jié)腸雙腔濕性造口術(shù)[23]、回腸膀胱術(shù)或可控性尿流改不適用結(jié)腸雙腔濕性造口術(shù)或可控性尿流改道術(shù)胃腸系統(tǒng)重建方案不適用結(jié)腸末端造結(jié)腸雙腔濕性造口術(shù)[2]或結(jié)腸末端造瘺術(shù)結(jié)腸末端造瘺術(shù)或吻合術(shù)，聯(lián)合暫時性回結(jié)腸雙腔濕性造口造瘺術(shù)，或吻合術(shù)聯(lián)合暫時性回腸造口術(shù)肌皮瓣(腹直肌、股薄肌),或帶網(wǎng)膜J-形瓣復(fù)發(fā)宮頸癌的治療復(fù)發(fā)宮頸癌的治療因素)級推薦可考慮局部治療a系統(tǒng)治療d±營養(yǎng)與支持治療、姑息性治評估局部可手術(shù)切除局部手術(shù)切除±EBRTC+局部個體化EBRT不可局部切除系統(tǒng)治療b,d±營養(yǎng)與支持治療、姑息性治療e不適宜局部治療b系統(tǒng)治療(二線治療)b,d或營養(yǎng)與支持治參加臨床研究f±營養(yǎng)與支持治療、姑息性治療、姑息性治療e系統(tǒng)治療b,d±營養(yǎng)與支持治療、姑息性治療e不適宜局部治療b復(fù)發(fā)宮頸癌的治療復(fù)發(fā)宮頸癌的治療b對于出現(xiàn)盆腔外復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者，不適宜放療或廓清術(shù)，推薦化療或最佳支持治療。對化療有效的患者，其疼痛和其他癥狀可明顯緩解。但是，對化療的反應(yīng)通常持續(xù)時間短，生存很少得到改善。更多一手腫瘤指南、專家共識、醫(yī)學(xué)資料等，請關(guān)注“放瘤班”微信公眾號!c放療原則可參見“中晚期宮頸癌的放(化)療”及“局部或區(qū)域復(fù)發(fā)中放療”相關(guān)注釋。e難治性轉(zhuǎn)移性腫瘤患者需要根據(jù)個體情況，采取綜合的治療方法，包括臨終關(guān)懷、疼痛咨詢、f經(jīng)過一線系統(tǒng)治療后失敗的患者，無論手術(shù)或放療，預(yù)后均不佳。這些患者可以接受系統(tǒng)治療復(fù)發(fā)宮頸癌的治療復(fù)發(fā)宮頸癌的治療11.3復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的系統(tǒng)治療系統(tǒng)治療一線貝伐珠單抗a[9]或貝伐珠單抗a或或卡鉑+紫杉醇(先前用過順鉑)帕博利珠單抗+順鉑+紫杉醇±貝伐珠單抗(適用于PD-L1陽性腫瘤)C帕博利珠單抗+卡鉑+紫杉醇±貝伐珠單抗(適用于PD-L1陽性腫瘤)C拓?fù)涮婵?托泊替康)+紫杉醇+貝伐珠單抗b拓?fù)涮婵?紫杉醇a順鉑+拓?fù)涮婵礱復(fù)發(fā)宮頸癌的治療復(fù)發(fā)宮頸癌的治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的系統(tǒng)治療選擇(續(xù))系統(tǒng)治療二線白蛋白結(jié)合型紫杉醇多西他賽d吉西他濱培美曲塞d拓?fù)涮婵礵帕博利珠單抗(適用于PD-L1陽性或TMB-H或MSI-H/dMMR的卡度尼利單抗e,o(含鉑化療治療失敗的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌)賽帕利單抗j,o參加臨床研究i異環(huán)磷酰胺d絲裂霉素a氟尿嘧啶d長春瑞濱d伊立替康d斯魯利單抗f,o(MSI-H實體瘤)替雷利珠單抗g,0(MSIH或dMMR實體瘤)恩沃利單抗h,o(MSI-H或dMMR實體瘤)普特利單抗r,0(MSI-H或dMMR實體瘤)納武利尤單抗(適用于PD-L1陽性的腫瘤)]其他塞爾帕替尼(selpercatinib)用于治療轉(zhuǎn)移性RET融合陽性腫瘤9Larotrectinib或Entrectinib(適用復(fù)發(fā)宮頸癌的治療復(fù)發(fā)宮頸癌的治療a順鉑+紫杉醇及卡鉑+紫杉醇是轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性宮頸癌應(yīng)用較廣泛的化療方案。GOG-240研究比較了貝伐珠單抗聯(lián)合兩種化療方案(順鉑+紫杉醇+貝伐珠單抗或拓?fù)涮婵?紫杉醇+貝伐珠單抗),結(jié)果顯示接受貝伐珠單抗的患者總生存期有改善。根據(jù)此研究結(jié)果，2015年美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)貝伐珠單抗作為紫杉醇和順鉑或拓?fù)涮婵德?lián)合紫杉醇用于治療持續(xù)性、復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性宮頸癌。對于不能使用紫杉醇的患者，可采用順鉑+拓?fù)涮婵堤娲o鉑方案拓?fù)涮婵德?lián)合紫杉醇可作為無法耐受鉑類化療的患者的選擇。不耐受聯(lián)合化療者也可考慮單藥化療。b基于GOG240和JGOG0505研究的結(jié)果，卡鉑+紫杉醇+貝伐珠單抗作為復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性宮頸癌的另一治療推薦方案。卡鉑+紫杉醇作為接受過順鉑治療的患者首選，而既往未使用過順鉑的c2021年Keynote-826(NCTO3635567)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)在一線治療的PD-L1陽性宮頸癌患者中，與化療±貝伐珠單抗相比，帕博利珠單抗聯(lián)合化療±貝伐珠單抗將患者死亡風(fēng)險降低了36%,顯著延長總生存期(OS)和PFS?；诖耍绹鳩DA批準(zhǔn)了帕博利珠單抗+化療±貝伐珠單fNMPA批準(zhǔn)用于既往經(jīng)治局部晚期不可切除或轉(zhuǎn)移性高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定型(MSI-H)或錯配修復(fù)發(fā)宮頸癌的治療復(fù)發(fā)宮頸癌的治療j賽帕利單抗在Ⅱ期臨床研究第一階段中ORR公布于2020年ASCO及IGCS會議，2023年NMPA批準(zhǔn)用于既往接受含鉑化療治療失敗的復(fù)頸癌患者中取得20%的ORR。p基于一項關(guān)鍵的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移宮頸癌Ⅱ期臨床試驗，tisotumabvedotin獲得了24%的客觀緩解復(fù)發(fā)宮頸癌的治療復(fù)發(fā)宮頸癌的治療率(ORR),緩解持續(xù)時間(DOR)中位數(shù)為8.3個月，且安全可控。美國FDA已加速批準(zhǔn)q2020年5月獲得美國FDA批準(zhǔn)，2022年11月獲NMPA批準(zhǔn)，用于治療晚期RET基因融合陽r2022年7月22日，普特利單抗注射液正式獲NMPA批準(zhǔn)上市，適應(yīng)證：用于既往接受一線及DDP50m