中西醫(yī)：白喉的診療

中西醫(yī)：白喉的診療白喉是因燥熱疫毒搏結(jié)于咽喉，耗傷陰液，以發(fā)熱，咽痛，咽、喉、鼻等處出現(xiàn)白色假膜為主要表現(xiàn)的急性傳染病。重者可出現(xiàn)全身中毒癥或并發(fā)心肌炎、神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥。本病四季均可發(fā)生，但以秋冬兩季為多見，大人小孩均可發(fā)生，而以2～6歲的小兒最多。易形成地方流行。本病在西醫(yī)是指白喉?xiàng)U菌引起的急性呼吸道傳染病，根據(jù)病變部位的不同及發(fā)病率由高到低依次分為咽白喉、喉白喉、鼻白喉、皮膚白喉和其他部位白喉，臨床上，以前二者為多見。白喉之名，首見于清代張紹修《時(shí)疫白喉捷要》。此前在《瘍醫(yī)大全》中稱“天白蟻”，在鄭梅澗《喉白闡微》中稱為“喉白”、“白菌”、“白纏喉”，鄭西園《喉科秘鑰》中稱“白纏喉風(fēng)”。據(jù)干祖望統(tǒng)計(jì)，分別于1795年秋、1830～1850年、1856年冬、1901～1902年前后，有過四次白喉大流行，地域廣闊，損失慘重，如《白喉證治通考》中說：“辛丑、壬寅之交，天行癘氣盛興，吳下白喉陡發(fā)，傳染相繼，始自冬杪，以至春夏?！痹趯?duì)白喉的防治實(shí)踐中，清代醫(yī)家積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)存白喉專著就有20多種。解放后由于加強(qiáng)了預(yù)防接種工作，本病現(xiàn)少見。[病因病理]本病因白喉疫癘時(shí)邪所致，但氣候環(huán)境、體質(zhì)因素是本病發(fā)生之重要條件，特別在秋冬氣候干燥季節(jié)，素體陰虧、肺胃伏熱者，更易罹患本病。１．疫邪犯表：秋冬久晴無雨之季節(jié)，燥氣流行，若素體虛弱，起居失調(diào)，白喉疫癘時(shí)邪，乘虛首先犯肺，郁于衛(wèi)表，循經(jīng)上犯于咽，侵蝕咽部粘膜，形成白腐。２．肺燥感毒：素體陰虛肺燥之人，在秋冬時(shí)節(jié)，久晴無雨，氣候干燥，疫癘時(shí)邪夾燥氣經(jīng)口鼻侵入人體，首選犯肺，滯留于咽，郁而不散，發(fā)為本病。3．疫毒熾盛：疫邪由表入里，化火化燥，燥熱火毒熾盛，熏腐于咽，則咽喉紅腫，白腐彌漫成片。４．疫毒凌心：正氣虛弱，抗邪無力，白喉疫毒壅盛，最易侵凌心臟。心主血脈，為五臟六腑之大主，疫毒凌心，故其癥狀嚴(yán)重。５．疫毒阻喉：疫毒壅盛，痰火內(nèi)生，疫毒痰火結(jié)滯咽喉，閉阻氣道。６．氣血虧虛：白喉疫毒后期，邪氣已退，正氣虧虛，氣陰不足，體質(zhì)未復(fù)。西醫(yī)認(rèn)為，本病由白喉?xiàng)U菌傳染所致。病毒經(jīng)患者和帶菌者鼻咽分泌物排出，以飛沫傳播為主，亦可經(jīng)間接接觸傳播。病菌入侵上呼吸道后，于機(jī)體抵抗力下降時(shí)大量繁殖，分泌外毒素，引起局部炎癥和假膜。外毒素經(jīng)淋巴和血液播散全身后，可引起全身中毒癥狀、心臟損害、腎、腎上腺、肝，以及周圍神經(jīng)病變。[臨床表現(xiàn)與診斷]１．咽白喉⑴局限型（輕型）：起病較緩，全身不適，頭痛乏力，食欲不振，自覺發(fā)熱，體溫在37.8～38.5℃，咽痛較輕。扁桃體上有點(diǎn)狀或片狀灰白色假膜，假膜可超出腭弓，覆蓋軟腭、懸壅垂、咽后壁，假膜不易擦去，強(qiáng)行分離可留下出血?jiǎng)?chuàng)面。⑵中毒型（重型）：起病較急，咽痛劇烈，高熱、煩躁、呼吸急促等中毒癥狀明顯。假膜擴(kuò)展迅速，扁桃體、懸壅垂、軟腭游離緣等處腫脹明顯。頸淋巴結(jié)腫大，如出現(xiàn)頸淋巴結(jié)周圍炎，可致頸部增粗如“牛頸”。中毒癥狀嚴(yán)重者，可并發(fā)心肌炎，發(fā)生心力衰竭、心源性休克等。２．喉白喉：約有3/4由咽白喉向下蔓延至喉所致，1/4為原發(fā)喉腔者。因喉粘膜腫脹及假膜形成，可有聲嘶、失音、咳嗽、吸氣期呼吸困難及喉鳴，喉梗阻嚴(yán)重者，可出現(xiàn)三凹征甚至窒息死亡。３．鼻白喉：較少見?？捎捎诎缀?xiàng)U菌傳染原發(fā)于鼻腔，則中毒癥狀輕，亦可經(jīng)咽白喉向上蔓延所致。癥見鼻塞，流粘膿涕，鼻腔粘膜表面有灰白色假膜，除去假膜可見易出血的潰瘍。各種白喉假膜細(xì)菌涂片檢查或培養(yǎng)，均可找到白喉?xiàng)U菌。[鑒別診斷]應(yīng)注意與咽部潰瘍性病變相鑒別（見表12-1）[辨證論治]１．疫邪犯表證主證：咽微痛不適，干燥微咳，吞咽不利，伴發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛身痛，食欲不振，乏力。檢查見咽部充血，扁桃體紅腫，其表面可見點(diǎn)狀或片狀灰白色假膜，頜下淋巴結(jié)可腫大，微壓痛。舌質(zhì)微紅，苔薄白或微薄黃，脈浮數(shù)。治則：辛涼解表，解毒利咽。方藥：除瘟化毒湯[221]加減。加減：加土牛膝根、馬鞭草；若服藥后表證已除，但咽中仍有白膜者，宜改服養(yǎng)陰清肺湯[215]加土牛膝根及馬鞭草。２．肺燥感毒證主證：咽喉微痛，咽燥少津，干咳無痰，咽喉異物感。檢查見咽部及扁桃體紅腫，表面有白點(diǎn)或白膜，白膜常超出扁桃體以外，不易拭去。伴發(fā)熱，神疲乏力，大便干結(jié)。舌紅少苔，干燥少津，脈細(xì)數(shù)。治則：養(yǎng)陰清肺，解毒利咽。方藥：養(yǎng)陰清肺湯[215]加減。加減：加土牛膝根、馬鞭草；大便干結(jié)者，加瓜蔞仁、火麻仁潤腸通便；伴舌苔黃燥，加大黃、知母瀉火通便；熱重口渴者，加天花粉、生石膏清熱生津。３．疫毒熾盛證主證：咽痛劇，吞咽困難。檢查見咽部及扁桃體紅腫明顯，表面有片狀白膜范圍大，頸淋巴結(jié)顯著腫大、壓痛。伴高熱，面赤，煩躁，口渴引飲，小便短赤，大便秘結(jié)。舌紅苔黃，脈洪數(shù)或滑數(shù)。治則：除瘟解毒，清熱利咽。方藥：神仙活命湯[212]加減。加減：加土牛膝根、馬鞭草；痰多加貝母、海浮石；便秘加酒大黃或生大黃，便通即止。備選方：龍虎二仙湯[78]４．疫毒凌心證主證：咽喉疼痛，吞咽困難，并見面色蒼白，神疲，表情淡漠，心悸怔忡，胸悶，頭面汗如珠，四肢不溫。檢查見假膜廣布于扁桃體及咽粘膜，膜色污穢，頸淋巴結(jié)腫大、壓痛，頸部增粗。舌干紅少苔，脈弱或結(jié)代。治則：養(yǎng)陰復(fù)脈，扶正固脫。方藥：三甲復(fù)脈湯[17]加減。備選方：參附龍牡湯[187]、大定風(fēng)珠[24]。５．疫毒損絡(luò)證以咽肌癱瘓、吞咽困難、語言含糊不清為主要表現(xiàn)，證治參咽痿。６．氣陰虧虛證主證：白喉恢復(fù)期，發(fā)熱已清，白膜漸退，咽喉干燥，形體消瘦，倦怠乏力，懶言。檢查見咽部暗紅而干燥少津，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)；或舌淡苔白，脈緩弱。治則：滋陰養(yǎng)血，益氣扶脾。方藥：養(yǎng)正湯[214]加減。加減：酌加沙參、龜板、五味子、黃精、黨參之類助補(bǔ)益氣血。[西醫(yī)治療]1．白喉抗毒素：盡早、足量使用。2～6萬u，肌注，必要時(shí)重復(fù)１次。先皮試，陽性者按脫敏方法給藥。2．抗生素：首選青霉素，宜足量使用，或靜脈給藥；對(duì)青霉素過敏者，可改用紅霉素或林可霉素．3．支持療法，一般宜靜脈補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡，促進(jìn)內(nèi)毒素的排泄。4．對(duì)癥處理：并發(fā)心肌炎者，應(yīng)予類固醇皮質(zhì)激素、ATP、輔酶A、維生素B1、B6，以及細(xì)胞色素C、肌苷等；有呼吸困難者，必要時(shí)行氣管切開術(shù)。[外治]1、含漱：清潔口腔，用漱口液[346]之類頻頻含漱。2、吹藥：用吹喉散[151]、青白散[162]、錫類散[332]之類頻吹患處。3、含服：六神丸[60]、喉癥丸[320]之類。4、超聲霧化：用土牛膝根30g、馬鞭草30g，水煎液作超聲霧化吸入，每次20min，每天２～４次。5、外敷：生巴豆、朱砂各0.5，研勻，置普通膠布上，貼于印堂穴處，8h后取去。貼后局部有熱感及充血，出現(xiàn)小水泡，可用針挑破，貼創(chuàng)口貼。[其他治療]1、針灸治療⑴放血法：取少商、中沖、關(guān)沖、少?zèng)_等穴刺血。⑵體針法：取印堂、太沖、合谷、頰車、天突等穴，瀉法，留針30min。2、單、驗(yàn)方⑴鮮土牛膝根30～60g，水煎服，用于白喉初起。⑵綠豆50g煎水，可代茶飲。⑶萬年青根40g，洗凈切碎后加醋100ml，浸泡7日后濾去渣，加冷開水100ml，加糖少許，每次服10ml，每日服5～6次。⑷板藍(lán)根1kg，加水3kg，煎取1.5kg藥液，渣再加水煎至1kg，混合兩煎藥液，慢火濃縮至1kg，加入適量砂糖及防腐劑，3歲以內(nèi)服20ml，3～5歲服25ml，6～10歲服30ml，10歲以上服35ml，每日3次，服至假膜脫落后三天停藥。⑸馬鞭草50g，水煎服⑹抗白喉合劑(驗(yàn)方)：連翹黃芩各18g生地30g玄參15g麥冬9g，水煎至60ml，為一日量，分4次服。適用于白喉初起，熱毒偏盛者。[預(yù)防護(hù)理]１．隔離患者