神經(jīng)外科高血壓性腦出血臨床常見問題與解答

神經(jīng)外科高血壓性腦出血臨床常見問題與解答何謂高血壓性腦出血?答：高血壓性腦出血是由于高血壓伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變?cè)谘獕后E升時(shí)破裂所致，是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。男性發(fā)病率稍高，多見于50?60歲。高血壓性腦出血的病因及誘因是什么？答：常見病因是高血壓和動(dòng)脈硬化。持續(xù)的高血壓容易導(dǎo)致腦動(dòng)脈硬化，血管壁出現(xiàn)脂肪玻璃樣變，從而削弱血管壁強(qiáng)度。加上腦血管壁的結(jié)構(gòu)比較薄弱，血管中層肌細(xì)胞少，缺乏外彈力層，動(dòng)脈外膜不發(fā)達(dá)，容易造成腦內(nèi)小動(dòng)脈壁局限性擴(kuò)張，形成粟粒性微動(dòng)脈瘤。當(dāng)情緒激動(dòng)或過度用力時(shí)引起血壓驟然升高，即可造成腦內(nèi)小血管破裂出血。高血壓病患者可因情緒激動(dòng)、過度腦力與體力勞動(dòng)或其他因素引起血壓劇烈升高，導(dǎo)致病變的腦血管破裂出血。高血壓性腦出血根據(jù)出血部位分為哪些？答：（1）殼核出血：累及內(nèi)囊而出現(xiàn)“三偏”癥狀和雙眼向患側(cè)凝視?！叭睘槠c、偏身感覺障礙和偏盲。主側(cè)半球出血有說話不清或失語等癥狀，重者意識(shí)障礙，生命體征改變。（2）腦葉皮質(zhì)下白質(zhì)出血：出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、神志混亂、煩躁不安、全身抽搐等癥狀。（3）丘腦出血：偏身感覺障礙、偏癱（內(nèi)囊受損）、命名性失語（主側(cè)丘腦）、眼球運(yùn)動(dòng)障礙（不能垂直活動(dòng)或雙眼外歪視、雙瞳孔大小不等、中腦損傷）或不動(dòng)性緘默。（4）腦橋出血：深昏迷，四肢癱瘓，眼球固定、瞳孔針尖大小或大小不等，高熱等癥狀。（5）小腦出血：一側(cè)枕部劇痛、嘔吐、眩暈、昏迷、雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視，壓迫腦干出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直發(fā)作、生命體征不平穩(wěn)。高血壓性腦出血的臨床表現(xiàn)有哪些？答：突然出現(xiàn)劇烈頭痛、血壓增高，部分患者可有情緒激動(dòng)等誘發(fā)因素，并且多伴有躁動(dòng)、嗜睡或昏迷。根據(jù)出血部位出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。嚴(yán)重者出現(xiàn)小腦幕裂孔下疝（幕上血腫）或枕骨大孔疝（幕下血腫）。高血壓性腦出血的輔助檢查有哪些？答：CT檢查能清楚顯示出血部位、血腫大小、出血擴(kuò)展方向及腦水腫范圍，為治療方法的選擇提供重要依據(jù)。高血壓性腦出血常用手術(shù)方法有哪些？答：（1）開顱血腫清除術(shù)：占位效應(yīng)引起中線結(jié)構(gòu)移位和初期腦疝時(shí)，外科治療可能有效。小腦出血量〉10ml者應(yīng)手術(shù)清除血腫。(2)小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)。(3)鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)。(4)腦室出血做腦室引流術(shù)。如何預(yù)防高血壓性腦出血？答：(1)生活規(guī)律化，心胸要寬闊，防止情緒激動(dòng)。(2)堅(jiān)持服用降血壓藥物，使血壓穩(wěn)定在安全水平，收縮壓在150mmHg以下。(3)少吃含膽固醇高的食物，多食新鮮蔬菜、水果。食量適度，可少量飲酒，忌煙。(4)有血壓升高、高血壓性腦病或有出血傾向時(shí)，應(yīng)及時(shí)積極治療，以免導(dǎo)致腦出血。(5)嚴(yán)重的咳嗽、便秘和性交活動(dòng)可誘發(fā)腦出血或再出血，不可忽視。(6)癱瘓肢體鍛煉要適度，更不能過于劇烈和粗試述高血壓性腦出血的非手術(shù)治療。答：(1)患者臥床，保持安靜。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等及神經(jīng)系統(tǒng)體征，注意瞳孔和意識(shí)變化(2)保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物,

必要時(shí)吸氧，動(dòng)脈血氧飽和度維持在90%以上或行氣管切開、呼吸機(jī)輔助通氣。（3）加強(qiáng)患者肢體功能鍛煉，保持肢體功能位，預(yù)防肢體廢用性萎縮。（4）意識(shí)障礙和消化道出血者宜禁食24?48h,之后根據(jù)病情予以飲食，必要時(shí)留置胃管。（5）控制血壓：主要是對(duì)過高的血壓采用降壓治療，是防止再次出血的重要措施。血壓過低、腦血流不足也可加重腦組織缺氧而加重腦水腫，所以控制血壓在一定范圍（W160/90mmHg）是十分重要的。（6）控制血管源性腦水腫：腦出血后48h,水腫達(dá)到高峰，維持3?5d或更長時(shí)間后逐漸消退。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高和導(dǎo)致腦疝，是腦出血的主要死因。因此，脫水藥的使用非常重要。（7）保持營養(yǎng)和維持水、電解質(zhì)平衡：注意防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。（8）并發(fā)癥的治療：肺部感染、尿路感染、應(yīng)激性潰瘍、心功能不全及壓瘡等的預(yù)防，對(duì)腦出血患者預(yù)后有積極作用。Illi壓性腦出血的最佳手術(shù)適應(yīng)證是什么Illi壓性腦出血的最佳手術(shù)適應(yīng)證是什么答：目前認(rèn)為高血壓性腦出血的最佳手術(shù)適應(yīng)證:基底節(jié)、腦葉出血（出血量40?50ml）,小腦出血（出血量＞10ml）,患者格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分在9?12分，起病6h以內(nèi)，此類患者及時(shí)手術(shù)預(yù)后較好。高血壓性腦出血的手術(shù)禁忌證是什么？答：腦干出血、丘腦出血不宜手術(shù)治療。其他不適合全身麻醉手術(shù)的患者或GCS評(píng)分低（3?4分），呼吸、循環(huán)功能接近衰竭的患者。我國目前的降壓目標(biāo)是什么？答：中青年患者控制血壓＜130/85nlmHg,老年患者控制血壓＜140/90nmiHg,合并糖尿病和慢性腎病的高血壓患者控制血壓V130/80niniHg。對(duì)于合并其他多種心血管危險(xiǎn)因素的高血壓患者，如腦卒中、心肌梗死，血壓必須控制在140/90mmHg以下。III壓的基本治療策略是什么？III壓的基本治療策略是什么？答：（1）建立良好的生活方式。（2）抗高血壓藥應(yīng)合理、長期和終身服用。（3）所選的降壓藥必須確實(shí)有效。降血壓的聯(lián)合用藥策略是什么？答：聯(lián)合用藥有助于干預(yù)各種主要血壓維持機(jī)制,通過協(xié)同降壓作用增強(qiáng)降壓療效。同時(shí)，可防止單藥治療時(shí)血壓降低觸發(fā)的代償反應(yīng)，減少單一藥物劑量，將不良反應(yīng)降至最小。腦卒中患者病情穩(wěn)定后的血壓波動(dòng)性增高主要在哪個(gè)時(shí)間段？答：腦卒中患者病情穩(wěn)定后的血壓波動(dòng)性增高主要見于夜間及凌晨，這與腦卒中后腦細(xì)胞功能受損、神經(jīng)調(diào)節(jié)功能差、易激惹有關(guān)。此類患者須用長效降壓藥及腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑，有助于血壓控制，并減少波動(dòng)。高血壓性腦出血患者的血壓控制目標(biāo)是什么？答：應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者具體情況而定。原則上應(yīng)逐漸降至腦出血前原有水平或150/90mmHg左右。降壓不可過速過低，后者可引起腦缺血。一般收縮壓〉230niniHg或舒張壓＞120mmHg者，用硝普鈉靜脈滴注；收縮壓〉180mmHg或舒張壓〉105mmHg者，用拉貝洛爾（柳胺芾心安）靜脈滴注；如腦出血前血壓不高（為120/80mmHg）,則降壓達(dá)病前水平。如何預(yù)防高血壓性腦出血復(fù)發(fā)答：高血壓性腦出血的復(fù)發(fā)率為3%?6%,而70%復(fù)發(fā)性高血壓性腦出血具致死性。因此，干預(yù)高血壓性腦出血的危險(xiǎn)因素很重要。（1）降血壓治療：在高血壓性腦出血后對(duì)高血壓進(jìn)行診斷和控制是降低自發(fā)性高血壓性腦出血病死率、殘疾率和復(fù)發(fā)率的最有效方法。根據(jù)患者對(duì)藥物的耐受性，建議選擇利尿藥和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥。（2）控制體質(zhì)指數(shù)：體質(zhì)指數(shù)增高患者應(yīng)采用減肥飲食，高血壓患者應(yīng)減少食鹽攝入。（3）戒煙和避免過度飲酒。高血壓性腦出血術(shù)后病情觀察有哪些？答：（1）根據(jù)病情或醫(yī)囑密切觀察患者生命體征及GCS評(píng)分、瞳孔變化及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，觀察過程中如患者出現(xiàn)GCS評(píng)分下降、瞳孔不等大，應(yīng)警惕再出血可能。（2）要特別注意觀察血壓變化，根據(jù)醫(yī)囑使血壓控制在正常范圍：血壓過低引起腦血流灌注不足會(huì)加重腦缺血、腦水腫，血壓過高易引起再出血（3）觀察肌力、肌張力、言語變化：肢體功能障礙程度與病情輕重有直接關(guān)系，如出現(xiàn)繼發(fā)性偏癱，或偏癱程度加重，提示顱內(nèi)有繼發(fā)性出血或引流不暢。高血壓性腦出血患者康復(fù)適應(yīng)證有哪些？答：（1）病情穩(wěn)定，即原發(fā)疾患的神經(jīng)功能缺損不再變化，基礎(chǔ)疾患、并發(fā)癥得到控制。（2）有明顯的持續(xù)性神經(jīng)功能缺損，如運(yùn)動(dòng)功能障礙，自主活動(dòng)障礙，言語交流障礙，大、小便控制障礙，認(rèn)知功能障礙，吞咽障礙等。（3）有充分的認(rèn)知功能，可以完成主動(dòng)性學(xué)習(xí)活動(dòng)。（4）有充分的交流能力，可以和治療師完成交流性活動(dòng)。（5）有耐受主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練的體質(zhì)，如支撐坐位可達(dá)lh或從事康復(fù)活動(dòng)。（6）預(yù)計(jì)通過強(qiáng)化康復(fù)，可達(dá)到一定功能恢復(fù)目的。高血壓性腦