非ST段抬高型冠脈綜合征診斷和治療解讀-醫(yī)學(xué)課件

病理生理：

主要為冠狀動脈嚴(yán)重狹窄和(或)易損斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收縮、微血管栓塞，引起冠狀動脈血流減低和心肌缺血。體格檢查：若心肌缺血引起心功能不全時可有新出現(xiàn)的肺部啰音或啰音增強、第三心音.臨床表現(xiàn)：典型胸骨后壓榨樣疼痛，可伴有左上臂(雙上臂或右上臂少見)、頸或頜放射，可以是間歇性或持續(xù)性，可伴有大汗淋漓、氣促等。心電圖：1、ST段下移2、一過性ST段抬高3、T波改變4、病理性Q波如果癥狀復(fù)發(fā)或診斷不明確應(yīng)復(fù)查心電圖（I，B）12導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)論不確定，建議加做V3R、V4R、

V7~9導(dǎo)聯(lián)心電圖(I，C)。1、無創(chuàng)藥物或運動負(fù)荷檢查以誘導(dǎo)缺血發(fā)作(I，A)2、超聲心動圖：1)、室壁運動異常2）、新的喪失活力的心肌3）、射血分?jǐn)?shù)下降

(I，C)3、冠脈CTA(IIa，A)4、冠脈造影生物標(biāo)志物：1、cTn(1h內(nèi)獲得結(jié)果，I，A)2、CK、CK-MB診斷危險分層缺血評分治療一般治療適應(yīng)癥推薦論證吸氧動脈血氧飽和度<90％、呼吸窘迫或其他低氧血癥高危特征的患者。IC嗎啡鎮(zhèn)靜對沒有禁忌證且給予最大耐受劑量抗心肌缺血藥之后仍然有持續(xù)缺血性胸痛IIbB抗心肌缺血藥物治療適應(yīng)癥推薦論證硝酸酯類反復(fù)心絞痛發(fā)作，難以控制的高血壓或心力衰竭IC

B受體阻滯劑存在持續(xù)缺血癥狀的NSTE—ACS患者，如無禁忌證，推薦早期使用(24h內(nèi))，并建議繼續(xù)長期使用，爭取達(dá)到靜息目標(biāo)心率55～60次／min，除非患者心功能Killip分級Ⅲ級或以上。

I

B

鈣通道阻滯劑(CCB)持續(xù)或反復(fù)缺血發(fā)作、并且存在B受體阻滯劑禁忌的NSTE—ACS患者，非二氫吡啶類CCB應(yīng)作為初始治療，除外臨床有嚴(yán)重左心室功能障礙、心原性休克、PR問期>0．24S或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯而未置人心臟起搏器的患者。

I

B應(yīng)用13受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后患者仍然存在心絞痛癥狀或難以控制的高血壓，可加用長效二氫吡啶類CCB。

I

C尼可地爾用于對硝酸酯類不能耐受的NSTE-ACS患者。IC

ACEI所有LVEF<40％的患者，以及高血壓病、糖尿病或穩(wěn)定的慢性腎臟病患者，如無禁忌證，應(yīng)開始并長期持續(xù)使用ACEI。

I

AARB對ACEI不耐受的LVEF<40％的心力衰竭或心肌梗死患者，推薦使用ARB。IA抗血小板治療適應(yīng)癥推薦論證

阿司匹林無禁忌證．無論采用何種治療策略，所有患者均應(yīng)口服阿司匹林首劑負(fù)荷量150～300mg(未服用過阿司匹林的患者)并以75～100mg／d的劑量長期服用。

I

A

P2Y12受體抑制除非有極高出血風(fēng)險等禁忌證，否則無論采取何種治療策略，一旦診斷NSTE．ACS，均應(yīng)盡快給予P2Y12受體抑制劑，在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，90mg、2次／d維持)或氯吡格雷(負(fù)荷劑量300～600mg，75mg／d維持),并維持至少12個月。

I

A急性抗凝治療適應(yīng)癥推薦論證普通肝素急性期，擬行PCI且未接受任何抗凝治療的患者使用普通肝素70-100U／kg(如果聯(lián)合應(yīng)用GPI，則給予50～70U／kg劑量IB磺達(dá)肝癸鈉無論采用何種治療策略，磺達(dá)肝癸鈉(2．5mg／d皮下注射)的藥效和安全性最好；正在接受磺達(dá)肝癸鈉治療的患者行PCI時，建議術(shù)中一次性靜脈推注普通肝素85U／kg或在聯(lián)合應(yīng)用GPI時推注普通肝素60U／kg

。IB比伐蘆定PCI時比伐蘆定(靜脈推注0．75mg／kg，然后以1．75mg·kg一·h。1術(shù)后維持3～4h)可作為普通肝素聯(lián)合GPI的替代治療。IA急性期后的抗凝治療調(diào)脂穩(wěn)定斑塊適應(yīng)癥推薦論證

他汀類藥物治療

如無禁忌證，應(yīng)盡早啟動強化他汀治療，并長期維持。

I

A對已接受中等劑量他汀治療但低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)仍≥1．8mmol／L的患者，可增加他汀劑量或聯(lián)合依折麥布進(jìn)一步降低LDL．C

11a

B血運重建治療適應(yīng)癥推薦論證

侵入性治療

PCI

在橈動脈路徑經(jīng)驗豐富的中心，建議冠狀動脈造影和PCI選擇橈動脈路徑。行PCI的患者，建議使用新一代DES。雙支血管病變且累及前降支近段伴左心室功能減低(LVEF<50％)或無創(chuàng)性檢查提示心肌缺血患者宜CABG或PCIIA合并心原性休克的患者，如果冠狀動脈解剖條件適合,建議采取即刻PCI。IBCABG

左主干或三支血管病變且左心室功能減(LVEF<50％)的患者(尤其合并糖尿病時)，CABG后生存率優(yōu)于PCI。IA強化藥物治療下仍有心肌缺血而不能進(jìn)行PCI時，可考慮CABG。合并心原性休克的患者，若冠狀動脈解剖條件不適合PCI，建議行緊急CABG。IB

侵入性治療策略及條件適應(yīng)癥推薦論證建議對具有至少1條極高危標(biāo)準(zhǔn)的患者選擇緊急侵入治療策略(<2h)IC建議對具有至少1條中危標(biāo)準(zhǔn)(或無創(chuàng)檢查提示癥狀或缺血反復(fù)發(fā)作)的患者選擇侵人治療策略(<72h)。IA無表1中任何一條危險標(biāo)準(zhǔn)和癥狀無反復(fù)發(fā)作的患者，建議在決定有創(chuàng)評估之前先行無創(chuàng)檢查(首選影像學(xué)檢查)以尋找缺血證據(jù)。IA一、二級預(yù)防的藥物治療1．降脂治療：長期堅持降脂達(dá)標(biāo)治療，是二級預(yù)防的基石。2．降壓治療：建議舒張壓目標(biāo)值<90mmHg(糖尿病患者<85mmHg)(I，A)；收縮壓目標(biāo)值<140mmHg(11a，B)。3．糖尿病患者的降糖治療：積極治療糖病，使糖化血紅蛋白<7％(I，B)。一般原則是，心血管病越嚴(yán)重，年齡越大、糖尿病病程越長和合并