輕鏈沉積病腎損害PPT課件PPT培訓(xùn)課件

輕鏈沉積病腎損害基本概念輕鏈病(lightchaindisease，LCD)

是漿細(xì)胞異常增生性疾病，異常的漿細(xì)胞產(chǎn)生過多的輕鏈，在血清或尿液中大量出現(xiàn)，而重鏈的合成相應(yīng)減少。輕鏈沉積病(lightchaindepositiondisease，LCDD)免疫球蛋白輕鏈在全身組織中沉積，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)即為輕鏈沉積病。

基本簡介1973年，Antonovych首次報道腎LCDD。1976年，Randall等首次全面報道了LCDD的系統(tǒng)性表現(xiàn)。指出單克隆免疫球蛋白的輕鏈可以沉積于腎臟，也可沉積于心、肝、神經(jīng)系統(tǒng)等全身多個器官。

基本簡介免疫球蛋白組成：輕鏈（Lchain）和重鏈（Hchain）。每條鏈由可變區(qū)（V）和恒定區(qū)（C）組成。

基本簡介輕鏈—214個氨基酸組成的蛋白質(zhì)，分子量約為25kD。根據(jù)恒定區(qū)（CL）結(jié)構(gòu)分為κ輕鏈和λ輕鏈。κ輕鏈常引起輕鏈沉積病，占LCDD的80%。λ輕鏈常引起淀粉樣變性病。發(fā)病相對少見：LinJ報道7241份病理報告中，23例LCDD（0.32%）。多發(fā)于中老年人(>45歲)，男女比4:1。起病多緩慢。臨床可表現(xiàn)為不明原因的貧血、發(fā)熱、周身無力、出血傾向，淺表淋巴結(jié)及肝、脾大，繼而出現(xiàn)局限性或多發(fā)性骨痛、病理性骨折或局部腫瘤。

臨床特點臨床特點2/3病例繼發(fā)于淋巴細(xì)胞增生性病變,包括MM、淋巴瘤、華氏巨球蛋白血癥等。X線檢查：骨骼局限性骨質(zhì)破壞或缺損。病理：LCDD時沉積物為顆粒狀，并不具有形成淀粉樣變纖維所必備的生化特性，剛果紅染陰性。臨床表現(xiàn)LCDD的臨床表現(xiàn)取決于輕鏈蛋白沉積所累及的器官及其嚴(yán)重程度。嚴(yán)重者常由于腎功能或多器官功能衰竭而死亡。

臨床表現(xiàn)——腎臟多數(shù)患者以腎臟受累為首發(fā)癥狀。表現(xiàn)不同程度的蛋白尿、鏡下血尿、高血壓及腎功能不全,部分病例(23~53%)表現(xiàn)為腎病綜合征。有的病例腎小管間質(zhì)病變較重,可引起急性腎功能不全。心臟：80%的LCDD病例合并心臟受累，呈心臟舒張功能受損或限制性心肌病的表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)：20%的病例累及中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng),臨床表現(xiàn)格林—巴利綜合征，或末梢神經(jīng)感覺消退、自主功能喪失。臨床表現(xiàn)——腎外臨床表現(xiàn)——腎外肝臟癥狀表現(xiàn)為肝臟腫大、膽汁淤積及肝功能異常等。皮膚受累可表現(xiàn)紅腫、瘙癢、皮膚色素沉積等。也有肺、胃腸道、脾臟、內(nèi)分泌腺、淋巴結(jié)、肌肉、眼、關(guān)節(jié)、乳腺、垂體等受累的報道。

輔助檢查血、尿中可見單克隆免疫球蛋白輕鏈的升高，血清電泳可見M單株峰。骨穿：MM可見漿細(xì)胞>15%;其他淋巴細(xì)胞增生癥的病例漿細(xì)胞總數(shù)雖無明顯升高，但免疫標(biāo)記顯示分泌λ、κ輕鏈的漿細(xì)胞比例失調(diào)，出現(xiàn)異常漿細(xì)胞克隆。也有部分病例(15%~30%)無漿細(xì)胞異常增生或血中免疫球蛋白檢查異常的證據(jù)。

腎臟病理

LCDD腎損害主要靠病理確診

光鏡：典型表現(xiàn)占50-60%以上系膜結(jié)節(jié)狀硬化性腎小球病與糖尿病腎病的K-W結(jié)節(jié)樣改變、膜增生性腎小球腎炎的分葉狀改變類似，而且與腎淀粉樣變性病的系膜區(qū)沉積易于混淆,但剛果紅染色(-)。LCDD光鏡典型表現(xiàn)(Masson染色)腎臟病理光鏡：不典型表現(xiàn)腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕至中度增生,或為大致正常的腎小球?？砂橛胁煌壤哪I小球硬化,也有報道少數(shù)腎小球伴有細(xì)胞性新月體。光鏡：腎小管上皮細(xì)胞萎縮，小管基底膜增厚、皺縮及分層；合并MM時可見腎小管腔內(nèi)的濃稠蛋白管型,表現(xiàn)為管型腎病的特征；嚴(yán)重?fù)p傷者可表現(xiàn)為急性腎小管壞死。腎臟病理LCDD光鏡表現(xiàn)(Masson染色)腎臟病理免疫組化：單種輕鏈蛋白沿腎小管基底膜(TBM)外緣呈光滑的、線形的、強(qiáng)陽性沉積,；腎小球毛細(xì)血管基底膜(GBM)及結(jié)節(jié)狀增生的系膜區(qū)也可見沉積，陽性程度弱于腎小管；Bowman囊壁也可見線形沉積。LCDD免疫組化（輕鏈λ染色陽性）腎臟病理電鏡：腎小球GBM內(nèi)側(cè)、結(jié)節(jié)狀增生的系膜區(qū)見細(xì)顆粒狀電子致密物質(zhì)沉積；TBM外側(cè)、鮑曼氏囊外側(cè)及小血管壁均可見粗顆?；蛐鯛铍娮又旅芪镔|(zhì)沉積；晚期-腎間質(zhì)內(nèi)也可見粗顆粒、絮狀物質(zhì)沉積。LCDD:GBM內(nèi)側(cè)的細(xì)顆粒狀電子致密物質(zhì)(電鏡×6700)LCDD:TBM及腎間質(zhì)毛細(xì)血管基底膜(BM)外側(cè)的粗顆粒狀或絮狀電子致密物(↑)(電鏡×5000)鑒別診斷

LCDD與糖尿病腎病LCDD與淀粉樣變性病（AL型）鑒別診斷首發(fā)癥狀腎臟損害原發(fā)疾病LCDD與AL淀粉樣變性病鑒別診斷LCDDAL2/3病例繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤或單克隆免疫球蛋白升高癥。10%-15%繼發(fā)于淋巴細(xì)胞增生性疾病，多數(shù)為原發(fā)性。原發(fā)疾病

LCDDAL也表現(xiàn)明顯的腎臟癥狀，但同時可伴多器官(心、肝、脾、消化道等)受累的表現(xiàn)，少數(shù)以腎外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀。常以突出的腎臟癥狀為首發(fā)表現(xiàn),腎外受累多晚于腎臟。首發(fā)癥狀LCDDAL腎病綜合征的發(fā)生率低于AL。腎功能不全發(fā)生率較高(約60%-70%)，甚至可出現(xiàn)急性腎功能不全腎病綜合征的發(fā)生率高,占83%腎功能不全發(fā)生率較低(約20%-30%)腎臟癥狀鑒別診斷腎LCDD和AL的診斷依賴于腎活檢組織的病理檢查,光鏡下剛果紅染色，以及電鏡檢查具有重要診斷價值。腎淀粉樣變性--光鏡剛果紅染色陽性

AL電鏡特點

典型改變：小球系膜區(qū)及節(jié)段性GBM內(nèi)、外側(cè)均可見大量紊亂分布或束狀排列的淀粉樣細(xì)纖維，伴小血管壁的細(xì)纖維沉積，腎間質(zhì)內(nèi)細(xì)纖維沉積。

AL:可見腎小球系膜區(qū)(Ms)分布的細(xì)纖維結(jié)構(gòu)

(電鏡×10000)LCDD同AL型淀粉樣變性病相似，均為單克隆免疫球蛋白輕鏈的異常沉積,且都以突出的腎臟病變?yōu)橹?。有人將輕鏈蛋白在腎臟沉積所引起的病變包括LCDD及AL型淀粉樣變性病,統(tǒng)稱：單克隆免疫球蛋白輕鏈相關(guān)性腎?。∕ILCRRN,monoclonalimmunoglobulinlightchain-relatedrenaldisease）伴隨AL型淀粉樣變性病的LCDD病例約7%~10%的LCDD病例合并有AL型淀粉樣變性病的改變。提取AL與LCDD的輕鏈蛋白—氨基酸序列分析，發(fā)現(xiàn)具有相同抗原性的輕鏈蛋白可聚集不同臟器形成不同的形態(tài)結(jié)構(gòu)，可能與局部環(huán)境因素有關(guān)。同種輕鏈在同一個體內(nèi)形成淀粉樣纖維與顆粒狀的輕鏈沉積并存的機(jī)制尚待深入探討

治療針對減少免疫球蛋白輕鏈的產(chǎn)生：美法侖(melphalan)與潑尼松(prednisone)聯(lián)合化療方案?？蓽p緩腎功能衰竭進(jìn)程，對血肌酐低于4.0mg/dl的早期病例，能夠穩(wěn)定或促進(jìn)腎功能的改善。輔助治療措施包括糾正高鈣血癥及堿化尿液,防止本-周蛋白尿形成管型。

預(yù)后LCDD的存活時間