病史采集及病例分析心內科文本資料

病史采集(心內科)：簡要病史一：男性，57歲?！巴话l(fā)胸痛3小時”入院。（規(guī)定：作為住院醫(yī)師，請圍繞以上重要病史，按照原則住院病歷規(guī)定，將應當詢問的患者現病史及有關病史的內容寫在答題紙上。）初步診療：冠心病，急性前壁心肌梗死答案：（一）現病史1、根據主訴及有關鑒別詢問（1）誘因：有無體力活動、情緒波動等。（2）胸痛特點：胸痛性質、部位、持續(xù)時間、有無放射、緩和因素等。（3）隨著癥狀：有無氣促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、暈厥、腹痛、嘔吐等。（4）普通狀況：飲食、睡眠、xx狀況。2、診療通過（1）與否曾醫(yī)院就診，做過哪些檢查：心電圖、全胸片、血常規(guī)、心肌酶、cTnI、D-二聚體等（2）治療狀況，效果。（二）有關病史1、食物、藥品過敏史。2、與該病有關的其它病史：有無高血壓、糖尿病史，有無煙酒及其它不良嗜好。工作性質及環(huán)境。3、家族中有無類似病史者。簡要病史二：男性，68歲?！爸貜皖^昏、頭痛，加重2天”入院。（規(guī)定：作為住院醫(yī)師，請圍繞以上重要病史，按照原則住院病歷規(guī)定，將應當詢問的患者現病史及有關病史的內容寫在答題紙上。）初步診療：高血壓病答案：（一）現病史1、根據主訴及有關鑒別詢問（1）誘因：有無情緒波動、勞累、失眠等。（2）癥狀特點：頭痛性質、部位、持續(xù)時間，有無視物含糊、旋轉，有無惡心、嘔吐等。（3）隨著癥狀：有無胸悶、胸痛、心悸、氣促，有無肢體活動障礙、言語障礙等。有無黑矇、暈厥。（4）普通狀況：飲食、睡眠、xx狀況。2、診療通過（1）與否曾醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血壓水平、心電圖、全胸片、心臟彩超、頭顱CT、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功效、電解質等。（2）治療狀況，效果。（二）有關病史1、食物、藥品過敏史。2、與該病有關的其它病史：有無糖尿病、腎臟疾病、腦卒中史，有無煙酒及其它不良嗜好。妊娠狀況（女性）。工作性質及環(huán)境。3、家族中有無類似病史者。簡要病史三：女性，45歲?！爸貜托募?、氣促，加重3天”入院。（規(guī)定：作為住院醫(yī)師，請圍繞以上重要病史，按照原則住院病歷規(guī)定，將應當詢問的患者現病史及有關病史的內容寫在答題紙上。）初步診療：風濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關閉不全，房顫，心功效Ⅳ級答案：（一）現病史1、根據主訴及有關鑒別詢問（1）誘因：有無情緒波動、勞累、上呼吸道感染等。（2）癥狀特點：呼吸困難程度、進展狀況，有無咳嗽、咳痰、咯血，有無腹脹、浮腫等。（3）隨著癥狀：有無畏寒、發(fā)熱，有無關節(jié)腫痛，有無黑矇、暈厥，有無肢體活動障礙、xx障礙等。（4）普通狀況：飲食、睡眠、xx狀況。2、診療通過（1）與否曾醫(yī)院就診，做過哪些檢查：心電圖、全胸片、心臟彩超、腹部B超、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功效、腎功效、電解質等。（2）治療狀況，效果。（二）有關病史1、食物、藥品過敏史。2、與該病有關的其它病史：有無慢支、哮喘、腎臟疾病史，有無煙酒及其它不良嗜好。妊娠狀況（女性）。工作性質及環(huán)境。3、家族中有無類似病史者。簡要病史四：女性，34歲?！鞍l(fā)作性心悸5年，再發(fā)2小時”入院。（規(guī)定：作為住院醫(yī)師，請圍繞以上重要病史，按照原則住院病歷規(guī)定，將應當詢問的患者現病史及有關病史的內容寫在答題紙上。）初步診療：心律失常：陣發(fā)性室上速答案：（一）現病史1、根據主訴及有關鑒別詢問（1）誘因：有無情緒波動、勞累、運動等。（2）癥狀特點：心悸特點-與否突發(fā)突止，每次發(fā)作持續(xù)時間，發(fā)作頻率。（3）隨著癥狀：發(fā)作時有無胸悶、胸痛、氣促，有無黑矇、暈厥。（4）普通狀況：飲食、睡眠、xx狀況。2、診療通過（1）與否曾醫(yī)院就診，做過哪些檢查：心電圖、24小時心電圖、全胸片、心臟彩超等。（2）治療狀況，效果。（二）有關病史1、食物、藥品過敏史。2、與該病有關的其它病史：有無慢支、哮喘及其它系統(tǒng)疾病史，有無煙酒及其它不良嗜好。妊娠狀況（女性）。工作性質及環(huán)境。3、家族中有無類似病史者。病例分析病例1：男性，70歲，退休工人。胸悶、胸痛2天?；颊叨烨笆紵o明顯誘因出現心前區(qū)憋悶感，似有悶痛，稍有氣短，能平臥，無咳嗽、咳痰及咯血，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。癥狀持續(xù)不緩和，伴胃納差，惡心、嘔吐胃內容物1次，無嘔血。今天上午來我院就診，查心電圖示STⅡ、Ⅲ、aVF抬高0.2mV，Ⅲ、aVF呈Qr型，為進一步診治收住入院。原有“2型糖尿病”史，平素自行注射胰島素治療，未規(guī)則監(jiān)測血糖。xx：，神志清，精神稍萎。唇無紫紺，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音清，無干濕性羅音。心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢無浮腫。實驗室及器械檢查：血常規(guī)：WBC10.7x109/L，RBC4.6x1012/L，Hb113g/L，PLT140x109/L。血電解質：K+4.22mmol/L，Na+141.1mmol/L，Cl-97.7mmol/L，Ca++1.05mmol/L。血糖：12.1mmol/L。心電圖：如上所述。規(guī)定：根據以上病歷摘要，請將初步診療和診療根據、鑒別診療、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。答案：（一）初步診療：1、冠心病，急性下壁心梗，KillipI級2、2型糖尿?。ǘ┰\療根據：1、老年男性，有“2型糖尿病”xx。2、臨床癥狀體現為缺血性胸痛，持續(xù)不緩和。伴有消化道癥狀。3、心電圖提示急性下壁心梗。（三）鑒別診療：1、急性肺栓塞2、急性心包炎3、氣胸4、膽囊炎5、消化道腫瘤（四）進一步檢查：1、心肌損傷標志物2、心臟彩超3、全胸片4、腹部超聲（肝膽脾等）5、肝腎功效、凝血常規(guī)、血氣分析等（五）治療原則：1、普通治療：臥床休息，吸氧，心電、血壓、血氧、血糖監(jiān)測2、藥品治療：抗血小板聚集，抗凝，改善心肌供血，克制心臟重構，控制血糖水平，改善臨床癥狀3、防止、治療并發(fā)癥4、擇期冠脈造影，選擇適宜的血運重建5、健康教育。病例2：男性，56歲，工人。重復頭昏、頭痛，加重半天?；颊咔伴_始重復出現頭昏、頭痛，重要為后枕部脹痛，無視物旋轉，無肢體活動障礙，曾本地醫(yī)院就診，多次測血壓增高，最高達，間隙服用珍菊降壓片，未規(guī)則監(jiān)測血壓，癥狀時有發(fā)作。今天上午始頭昏、頭痛再發(fā)且較前加重，伴胸悶、惡心，未吐，似有視物含糊，下午來我院就診，測血壓，為進一步診治收住入院。xx：，神志清，精神稍萎。唇無紫紺，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音清，無干濕性羅音。心率86次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢輕度壓陷性浮腫。實驗室及器械檢查：腎功效Bun16.8mmol/L，Cr203μmol/L；血電解質：K+5.21mmol/L，Na+131.1mmol/L，Cl-92.5mmol/L，Ca++1.01mmol/L。規(guī)定：根據以上病歷摘要，請將初步診療和診療根據、鑒別診療、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。答案：（一）初步診療：高血壓?。?級，極高危），高血壓急癥，高血壓腎損害（二）診療根據：1、中年男性，多次測血壓增高。2、臨床癥狀重要體現為頭昏、頭痛，與血壓增高有關。3、本次癥狀加重，血壓水平明顯增高。4、實驗室檢查提示腎功效受損。（三）鑒別診療：1、繼發(fā)性高血壓：腎性高血壓2、急性腦血管意外3、主動脈夾層（四）進一步檢查：1、頭顱CT或MRI2、心電圖、心臟彩超3、腎臟、腎動脈超聲4、血常規(guī)、尿常規(guī)，肌酐去除率，肝功效等5、眼底檢查（五）治療原則：1、普通治療：臥床休息，心電、血壓監(jiān)測2、主動控制血壓，保護靶器官，治療并發(fā)癥3、健康教育。病例3：男性，76歲，農民。重復心悸、胸悶、氣促，再發(fā)加重2小時?；颊咔笆贾貜桶l(fā)作心悸、胸悶、氣促，時有雙下肢浮腫，伴咳嗽，少痰；最初中度體力活動時出現癥狀，至現在靜息狀態(tài)下亦覺氣短，夜間喜高枕臥位。2小時前患者因情緒波動致胸悶、氣喘明顯，伴大汗，急診來院。既往有高血壓病史，經藥品控制，血壓多在140~150／90~95mmHg。xx：，神志清，端坐位，呼吸急促，大汗淋漓。頸靜脈無怒張，兩肺滿布濕性羅音和哮鳴音。心界左下擴大，心率150次／min，節(jié)律絕對不齊，第一心音強弱不等，心尖部可聞及Ⅲ／6級SM。雙下肢輕度壓陷性浮腫。實驗室及器械檢查：超聲心動圖：左房左室明顯擴大，左室前壁運動明顯削弱，二尖瓣中~大量返流。規(guī)定：根據以上病歷摘要，請將初步診療和診療根據、鑒別診療、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。答案：（一）初步診療：1、冠心病，左房、左室擴大，二尖瓣反流，房顫，急性左心衰2、高血壓?。?級，極高危）（二）診療根據：1、老年男性，有“高血壓病”xx2、臨床癥狀重要體現為呼吸困難3、查體發(fā)現肺部羅音、快室率房顫、心臟雜音等陽性體征4、超聲心動圖示：左房左室明顯擴大，左室前壁運動明顯削弱，二尖瓣中~大量返流。（三）鑒別診療：1、急性心肌梗死2、支氣管哮喘3、急性肺栓塞4、擴張型心肌?。ㄋ模┻M一步檢查：1、心電圖，心肌損傷標志物2、BNP，D-二聚體，血氣分析3、全胸片4、肝腎功效、電解質、血常規(guī)等（五）治療原則：1、普通治療：半臥位或坐位，兩腿下垂，吸氧，心電、血壓、血氧監(jiān)測2、快速利尿，擴血管，鎮(zhèn)靜，減輕心臟負荷，控制房顫心室率，改善心功效：靜脈應用呋塞米、硝普鈉、嗎啡、xx等3、必要時呼吸機輔助呼吸病例4：女性，36歲，農民。重復心悸、胸悶、氣促4年，再發(fā)加重1天?；颊?年前開始于日?；顒訒r自覺心悸、胸悶、氣促，休息后能緩和。4年來癥狀進行行加重，活動耐量逐步下降，同時重復出現雙下肢浮腫。3天前患者受涼后出現咳嗽、咳痰，痰中時有血絲，伴發(fā)熱。昨晚始癥狀加重，端坐呼吸，整夜未能入睡，今天來診?；颊咝∨笥褧r期曾因咽喉腫痛而行扁桃體摘除術，其后時有關節(jié)腫痛。xx：T39.0℃，。神志清，精神萎?？诖捷p度發(fā)紺，半臥位，頸靜脈怒張，兩肺可聞及廣泛濕性羅音。心界向兩側擴大，心率130次／min，節(jié)律絕對不齊，第一心音強弱不等，心尖部可聞及輕度隆隆樣DM及Ⅲ／6級SM，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。腹膨隆，移動性濁音（+）。肝臟右肋下6cm，輕壓痛；脾臟左肋下3cm。下肢明顯凹陷性水腫。實驗室及器械檢查：全胸片：心影呈普大型，兩肺紋理增多、紊亂，左下肺可見片絮狀含糊影，兩側少量胸腔積液。血常規(guī)：WBC13.3x109/L，RBC3.6x1012/L，Hb83g/L，PLT70x109/L。規(guī)定：根據以上病歷摘要，請將初步診療和診療根據、鑒別診療、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。答案：（一）初步診療：1、風濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關閉不全，房顫，全心衰，胸腔積液，心源性肝硬化，脾腫大，腹腔積液2、左下肺炎（二）診療根據：1、年輕女性，既往有扁桃體炎病史2、臨床癥狀重要體現為勞力性呼吸困難，進行性加重3、本次病情加重呼吸道感染為誘因4、查體提示存在二尖瓣狹窄伴關閉不全，房顫，全心衰，肝脾腫大，腹腔積液5、全胸片提示左下肺炎，兩側少量胸腔積液；血常規(guī)白細胞計數增高，中度貧血和