多囊卵巢綜合征診治指南

多囊卵巢綜合征診治指南疾病介紹多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是生育年紀婦女常見的一種復(fù)雜的分泌及代異常所致的疾病，以慢性無排卵(排卵功效紊亂或喪失)和高雄激素血癥(婦女體男性激素產(chǎn)生過剩)為特性，重要臨床體現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、不孕、多毛和/或痤瘡，是最常見的女性分泌疾病。疾病分類根據(jù)PCOS國際診療原則(詳見診療部分)診療的PCOS能夠進行亞型分型，方便于個體化治療選擇：1型：典型PCOS，超聲卵巢多囊樣變化及高雄激素的臨床體現(xiàn)和/或高雄激素血癥;2型：超聲卵巢多囊樣變化及稀發(fā)排卵或無排卵;3型：NIH原則PCOS，高雄激素的臨床體現(xiàn)和/或高雄激素血癥及稀發(fā)排卵或無排卵;4型：同時含有超聲卵巢多囊樣變化、高雄激素的臨床體現(xiàn)和/或高雄激素血癥及稀發(fā)排卵或無排卵，此型也被稱為典型PCOS。發(fā)病因素現(xiàn)在對于PCOS病因?qū)W研究有非遺傳理論和遺傳理論兩種。PCOS非遺傳學(xué)理論研究認為孕期子宮激素環(huán)境影響成年后個體的分泌狀態(tài)，孕期暴露于高濃度雄激素環(huán)境下，如母親PCOS史、母親為先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥高雄激素控制不良等，青春期后易發(fā)生排卵功效障礙。PCOS遺傳學(xué)理論此理論的重要根據(jù)PCOS呈家族群居現(xiàn)象，家族性排卵功效障礙和卵巢多囊樣變化提示該病存在遺傳基礎(chǔ)。高雄激素血癥和(或)高胰島素血癥可能是PCOS家族組員同樣患病的遺傳特性，胰島素增進卵巢雄激素生成作用亦受遺傳因素或遺傳易感性影響。稀發(fā)排卵、高雄激素血癥和卵巢多囊樣變化的家族組員中女性發(fā)生高胰島素血癥和男性過早脫發(fā)的患病率增高。細胞遺傳學(xué)研究成果顯示PCOS可能為X連鎖隱性遺傳、常染色體顯性遺傳或多基因遺傳方式。通過全基因組掃描的發(fā)現(xiàn)最大量的與PCOS有關(guān)的遺傳基因，如甾體激素合成及有關(guān)功效的候選基因、雄激素合成有關(guān)調(diào)節(jié)基金、胰島素合成有關(guān)基金、碳水化合物代及能量平衡的候選基因、促性腺激素功效及調(diào)節(jié)的候選基因、脂肪組織有關(guān)的基因以及慢性炎癥有關(guān)基因。總之，PCOS病因?qū)W研究無法證明此病是由某個基因位點或某個基因突變所造成，其發(fā)病可能與某些基因在特定環(huán)境因素的作用下發(fā)生作用造成疾病發(fā)生有關(guān)。病理生理PCOS有關(guān)病理生理機制研究眾多，但現(xiàn)在尚無定論，過多雄激素是其重要的特性，發(fā)病涉及全身多個器官，除卵巢外，下丘腦、垂體、胰島、脂肪、骨骼肌等多個器官功效變化，引發(fā)PCOS高雄激素血癥的因素重要涉及下列幾方面：可能由于卵巢的在變化造成雄激素合成過多，或腎上腺產(chǎn)生的雄激素過多，或下丘腦-垂體功效紊亂所致，或胰島素抵抗和繼發(fā)的高胰島素血癥所致的代紊亂，或慢性炎癥等。卵巢和腎上腺產(chǎn)生的雄激素均增加，同時克制肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白(sexhormone-bindingglobulin,SHBG)，使游離的有生物活性的雄激素增加，卵巢局部雄激素合成過多，使未成熟卵泡閉鎖不能排卵及多毛、痤瘡等高雄激素血癥有關(guān)的臨床體現(xiàn)。臨床體現(xiàn)月經(jīng)紊亂PCOS造成患者無排卵或稀發(fā)排卵，約70%伴有月經(jīng)紊亂，重要的臨床體現(xiàn)形式為閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)和功血，占月經(jīng)異常婦女70-80%，占繼發(fā)性閉經(jīng)的30%，占無排卵型功血的85%。由于PCOS患者排卵功效障礙，缺少周期性孕激素分泌，子宮膜長久處在單純高雌激素刺激下，膜持續(xù)增生易發(fā)生子宮膜單純性增生、異常性增生，甚至子宮膜非典型增生和子宮膜癌。高雄激素有關(guān)臨床體現(xiàn)1.多毛：毛發(fā)的多少和分布因性別和種族的不同而有差別，多毛是雄激素增高的重要體現(xiàn)之一，臨床上評定多毛的辦法諸多，其中世界衛(wèi)生組織推薦的評定辦法是Ferriman-Gallway毛發(fā)評分原則。我國PCOS患者多毛現(xiàn)象多不嚴重，大規(guī)模社區(qū)人群流調(diào)結(jié)果顯示mFG評分>5分能夠診療多毛，過多的性毛重要分布在上唇、下腹和大腿側(cè)。2.高雄激素性痤瘡(hyperandrogeniticae)：PCOS患者多為成年女性痤瘡，伴有皮膚粗糙、毛孔粗大，與青春期痤瘡不同，含有癥狀重、持續(xù)時間長、頑固難愈、治療反映差的特點。3.女性型脫發(fā)(femalepatternalopecia,FPA)：PCOS20歲左右即開始脫發(fā)。重要發(fā)生在頭頂部，向前可延伸到前頭部(但不侵犯發(fā)際)，向后可延伸到后頭部(但不侵犯后枕部)，只是頭頂部毛發(fā)彌散性稀少、脫落，它既不侵犯發(fā)際線，也不會發(fā)生光頭。4.皮脂溢出：PCOS產(chǎn)生過量的雄激素，發(fā)生高雄激素血癥，使皮脂分泌增加，造成患者頭面部油脂過多，毛孔增大，鼻唇溝兩側(cè)皮膚稍發(fā)紅、油膩，頭皮鱗屑多、頭皮癢，胸、背部油脂分泌也增多。5.男性化體現(xiàn)：重要體現(xiàn)為有男性型陰毛分布，普通不出現(xiàn)明顯男性化體現(xiàn)，如陰蒂肥大、乳腺萎縮、聲音低沉及其它外生殖器發(fā)育異常。在PCOS患者如有典型男性化體現(xiàn)應(yīng)注意鑒別先天性腎上腺皮質(zhì)增生、腎上腺腫瘤及分泌雄激素的腫瘤等。[1]卵巢多囊樣變化(PCO)有關(guān)PCO的超聲診療原則即使進行了大量的研究，但仍眾說紛紜，加上人種的差別，其診療原則的統(tǒng)一更加困難。鹿特丹的PCO超聲原則是單側(cè)或雙側(cè)卵巢卵泡≥12個，直徑在2-9mm，和/或卵巢體積(長×寬×厚/2)>10ml。同時可體現(xiàn)為髓質(zhì)回聲增強。其它1.肥胖：肥胖占PCOS患者的30-60%，其發(fā)生率因種族和飲食習(xí)慣不同而不同。在美國，50%的PCOS婦女存在超重或肥胖，而其它國家的報道中肥胖型PCOS相對要少的多。PCOS的肥胖體現(xiàn)為向心性肥胖(也稱腹型肥胖)，甚至非肥胖的PCOS患者也體現(xiàn)為血管周邊或網(wǎng)膜脂肪分布比例增加。2.不孕：由于排卵功效障礙使PCOS患者受孕率減少，且流產(chǎn)率增高，但PCOS患者的流產(chǎn)率與否增加或流產(chǎn)與否為超重的成果現(xiàn)在還不清晰。3.阻塞性睡眠窒息：這種問題在PCOS患者中非經(jīng)常見，且不能單純用肥胖解釋，胰島素抵抗較年紀、BMI或循環(huán)睪酮水平對睡眠中呼吸困難的預(yù)測作用更大。4.抑郁：PCOS患者抑郁發(fā)病率增加，且與高體質(zhì)指數(shù)和胰島素抵抗有關(guān)，患者生活質(zhì)量和性滿意度明顯下降。診療及鑒別診療診療1935年，Stein和Leventha初次報告此病后被定名為Stein-Leventhal綜合征(S-L征)。1960年由于患者以雙側(cè)卵巢囊性增大為特性，故改稱為多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndromePCOS)。由于PCOS有高度臨床異質(zhì)性，病因及發(fā)病機制至今不清，到歐洲人類生殖和胚胎與美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會的(ESHRE/ASRM)的專家召開PCOS國際協(xié)作組專家會議制訂了PCOS的國際診療原則，具體診療原則以下：(1)稀發(fā)排卵或無排卵;(2)高雄激素的臨床體現(xiàn)和/或高雄激素血癥;(3)超聲體現(xiàn)為多囊卵巢(一側(cè)或雙側(cè)卵巢有12個以上直徑為2-9mm的卵泡，和/或卵巢體積不不大于10ml);上述3條中符合2條，并排除其它疾病如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫興綜合征、分泌雄激素的腫瘤。為制訂中國PCOS的診治規(guī)，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會分泌學(xué)組于在討論并初步制訂了現(xiàn)在中國的PCOS診療、治療專家共識。出臺了現(xiàn)在中國的PCOS診療和治療專家共識，專家建議在現(xiàn)階段推薦采用鹿特丹PCOS國際診療原則。即稀發(fā)排卵或無排卵;高雄激素的臨床體現(xiàn)和/或高雄激素血癥;卵巢多囊性變化：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2-9mm的卵泡≥12個，和/或卵巢體積≥10ml;上述3條中符合2條，并排除其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等。鑒別診療1.庫欣綜合征：多個因素造成腎上腺皮質(zhì)功效亢進。典型體現(xiàn)有滿月臉，水牛背，向心性肥胖，皮膚紫紋，多毛，痤瘡，高血壓以及骨質(zhì)疏松，糖耐量異常，皮膚色素從容，多伴有男性化體現(xiàn)。實驗室檢查顯示血漿皮質(zhì)醇正常的晝夜節(jié)律消失，尿游離皮質(zhì)醇增高。過夜小劑量地塞米松克制實驗是篩選本病的簡樸辦法，如用藥后皮質(zhì)醇下降50%(<195nmol/L)，可排除庫欣綜合征，如皮質(zhì)醇>390nmol/L，又無引發(fā)假陽性的因素存在，則可能是庫欣綜合征。2.先天性腎上腺皮質(zhì)增生(CAH)：屬常染色體隱性遺傳病。最多見的為先天性21-羥化酶及11β-羥化酶缺少癥。這類患者不能合成糖皮質(zhì)激素，垂體ACTH失去克制，腎上腺皮質(zhì)增生，造成酶前代產(chǎn)物——17α-羥孕酮、17α-羥孕烯醇酮及其代產(chǎn)物孕三醇堆積，雄激素分泌增多?；颊呷旧w46，XX，性腺為卵巢，生殖器有子宮及輸卵管，但在過多雄激素的作用下外生殖器和第二性征有不同程度的男性化表現(xiàn)，因胎兒期已受過多雄激素影響，故出生時已出現(xiàn)生殖器發(fā)育的異常。少數(shù)患者為遲發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生，臨床體現(xiàn)多延遲到青春期后出現(xiàn)，可體現(xiàn)為緩慢性進行性多毛、月經(jīng)稀發(fā)、無明顯生殖器畸形。實驗室檢查顯示血清T和A水平升高(T>2.8nmol/L，A>9.5nmol/L)，血清皮質(zhì)醇水平多正常，17α-羥孕酮升高(>9.1nmol/L)，但遲發(fā)性患者17α-羥孕酮的基礎(chǔ)水平可在正常圍，但ACTH興奮實驗后其水平明顯高于正常，此最具診療價值。3.卵巢男性化腫瘤：這類腫瘤涉及睪丸母細胞瘤、門細胞瘤、類脂質(zhì)細胞瘤、顆粒細胞瘤及卵泡膜細胞瘤。多發(fā)生于30-50歲之間。患者發(fā)病前月經(jīng)及生育能力正常，發(fā)病后出現(xiàn)明顯的男性化體現(xiàn)、閉經(jīng)和不孕。實驗室檢查雄激素水平升高，重要是T和A升高(T>7nmol/L，A>21nmol/L)，且大多數(shù)腫瘤分泌雄激素既不受ACTH的調(diào)節(jié)，也不受促性腺激素的調(diào)節(jié)。B超是檢查此病的較好辦法，CT或MRI也可協(xié)助診療。4.腎上腺腫瘤：腎上腺皮質(zhì)的良性和惡性腫瘤均可造成雄激素增多，腫瘤的生長和分泌功效為自主性，不受垂體ACTH的控制，也不受外源性糖皮質(zhì)激素的克制。對于外源性ACTH的刺激，腎上腺癌普通不反映，腺瘤有時可反映?；颊叨嗝捌淠行曰w現(xiàn)發(fā)展快速，并伴有糖皮質(zhì)激素或鹽皮質(zhì)激素分泌過多所致的周身代異常。CT或MRI對腎上腺腫瘤很敏感，可定位并顯示對側(cè)腎上腺萎縮。5.卵泡膜細胞增生征：這種病變類似于PCOS，但有所區(qū)別。在卵巢間質(zhì)中，有彌散性的黃素化卵泡膜細胞小島，分泌過多的雄激素。卵巢卵泡少，原始卵泡由于脂肪性變而退化，故數(shù)目較PCOS少。間質(zhì)增生明顯，卵巢更為實性。6.高泌乳素血癥：有研究發(fā)現(xiàn)腎上腺細胞膜上有泌乳素受體，泌乳素可刺激腎上腺雄激素的分泌，泌乳素水平升高普通伴有血清DHEA及DHEA-S升高，此癥患者肥胖普通是彌漫性肥胖，下半身肥胖多明顯。另外約20%的垂體泌乳素腺瘤婦女有多毛癥和痤瘡。7.藥品因素：重要是雄激素，另首先是糖皮質(zhì)激素或孕激素的長久或大量應(yīng)用?？沙霈F(xiàn)多毛，體現(xiàn)為女性出現(xiàn)胡須、體毛增多，甚至其它男性化體現(xiàn)。非激素類藥品，如苯妥英鈉、大侖丁、二氮唑、合成甾體類、達那唑等也可誘發(fā)，特點是停藥后癥狀逐步消失，用藥史是診療的重要根據(jù)。8.中樞神經(jīng)性因素：某些腦炎、顱外傷、多發(fā)性腦脊髓硬化癥或松果體腫瘤等疾病，可促使雄激素分泌增多，而出現(xiàn)多毛，普通無其它男性化體現(xiàn)。9.應(yīng)激因素：應(yīng)激時，下丘腦的促腎上腺激素釋放激素(CRH)增加，使垂體分泌ACTH增加，對腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生過分刺激，可出現(xiàn)雄激素增加。10.妊娠期高雄激素體現(xiàn)：妊娠期大量的絨毛膜促性腺激素可使卵巢有極度的黃素化或刺激門細胞，產(chǎn)生雄激素增加，引發(fā)多毛。11.異位ACTH腫瘤：臨床上較少見，是由于腎上腺以外的癌瘤產(chǎn)生有生物活性的ACTH，刺激腎上腺皮質(zhì)增生。最常見的是肺燕麥細胞癌(約占50%)，另首先為胸腺瘤和胰腺瘤(各約占10%)，其它尚有來源于神經(jīng)脊組織的瘤、甲狀腺髓樣癌等。疾病防止及護理PCOS患者的普通解決以飲食調(diào)節(jié)和控制體重為主，體重指數(shù)(bodymassindex,BMI)下降會改善生育結(jié)局，這闡明體重減輕能夠影響生殖分泌。使肥胖、高雄激素血癥、無排卵的婦女進行減肥，發(fā)現(xiàn)體重減輕可減少胰島素和游離睪酮，同時使SHBG升高。高胰島素血癥(空腹和餐后)與無排卵關(guān)系的研究也顯示胰島素水平減少是影響排卵恢復(fù)的因素。促排卵結(jié)局與BMI有關(guān)，表明體重能夠影響妊娠結(jié)局?？刂企w重對生育和嚴重的代紊亂都有影響。運動作為減輕體重的一種辦法，通過外周組織運用葡萄糖使胰島素濃度減少。另外，低熱卡食物攝入也會減少胰島素分泌。減少體重可減少血中胰島素濃度，增加性激素結(jié)合球蛋白和胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白的濃度，成果造成卵巢雄激素分泌減少及血中游離睪酮下降，體重下降5%則可減輕高雄激素癥狀，因此PCOS患者的飲食宜低碳水化合物、低脂肪，通過飲食調(diào)節(jié)和運動減少體重是改善PCOS高雄激素的基本辦法。總之，從事日常工作或進行規(guī)律鍛煉或參加減肥訓(xùn)練，可能有益于長久身體健康、排卵和妊娠。良好的飲食習(xí)慣和運動能夠增進體重減輕，能夠使妊娠率提高、治療費用減少，是一種簡樸的治療生育能力低下的辦法。jibing.qiuyi./drlczhz//0426/130034.html多囊卵巢綜合征治療流程檢查項目檢查方法激素測定激素測定：涉及促性腺激素、甾體激素、催乳素、胰島素等的測定。超聲檢查超聲是檢查多囊卵巢綜合征最慣用的辦法，雙側(cè)卵巢多囊性增大，被膜增厚回聲強。被膜下可見數(shù)日較多，直徑2～7mm囊狀卵泡。卵巢間質(zhì)回聲不均，子宮膜肥厚，應(yīng)注意排除子宮和卵巢腫瘤及腎上腺病變。腔鏡檢查涉及陷窩鏡和腹腔鏡，可直接看見雙側(cè)卵巢呈多囊性增大，包膜增厚呈灰白色。子宮膜活檢月經(jīng)前或月經(jīng)時診刮出子宮膜活檢提示為無排卵性增殖期膜或膜增生過長。剖腹探查以擬診卵巢腫瘤或欲行卵巢楔切時施行。診刮凡35歲以上的患者，應(yīng)作常規(guī)診刮，以理解膜組織學(xué)變化（腺囊型/腺瘤型/不典型增生過長），并排除膜癌。治療流程治療方式實施細則普通適應(yīng)癥藥品治療1.減少高雄激素血癥的藥品治療：

（1）口服避孕藥(Oralcontraceptive

pills,

OCP)每日1粒，連服21天，于下次月經(jīng)第3天繼續(xù)服用，連服3個周期，3個月后血清FSH、LH、E2、T水平明顯下降。（2）糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid）以地塞米松和強的松的療效較好，由于它們與受體的親和力較大，可克制垂體ACTH分泌，使依賴ACTH的腎上腺雄激素分泌減少。地塞米松0.5-0.75mg/日，強的松5-7.5mg/日，睡前服用。（3）安體舒通(Spironolactone)治療劑量為50-400mg/d。（