病例分析泌尿系統(tǒng)

尿頻、尿急、尿痛張××，女性，26歲。

主訴重復性尿頻、尿急、尿痛1個月。

現(xiàn)病史1個月前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴恥骨弓上不適，無發(fā)熱、腰痛、肉眼血尿，急性腎盂腎炎:全身癥狀:起病急、寒戰(zhàn)、高熱及全身感染性癥狀泌尿系統(tǒng)體現(xiàn):尿路刺激癥狀、腰痛或腎區(qū)不適，陽性體征急性膀胱炎:尿路刺激癥狀，無全身感染癥狀慢性腎盂腎炎:病程>六個月，多次發(fā)作或遷延不愈，1)IVP顯示腎盂腎盞變形,縮窄或(2)腎外形凹凸不平,兩腎大小不等或(3)小管功效持續(xù)損害于本地醫(yī)院就診，化驗尿白細胞高，鏡下血尿，診為“尿路感染”，服用抗菌素（氧氟沙星，0.4g/d）5天后上述癥狀好轉。5天前患者不明因素再次出現(xiàn)尿頻、排尿不適。為系統(tǒng)治療入我院。病程中無浮腫及少尿。

既往史無結核病史及結核接觸史，無藥品過敏史。

體格檢查Bp120/70mmHg。眼瞼無水腫。咽部無紅腫。雙肺呼吸音清，心率62次/分、腎區(qū)無叩擊痛，脊肋角及輸尿管點壓痛（-），雙下肢無水腫。

輔助檢查尿常規(guī):尿蛋白-，尿潛血2+，WBC30～40個/HP，細菌計數(shù)167個/HP；血常規(guī)及便常規(guī)正常。診療原則:(1)正規(guī)清潔中段尿(確保尿液在膀胱存留6小時以上)細菌定量培養(yǎng)l05／ml。(2)參考離心中段尿沉渣鏡檢白細胞數(shù)>10／HP，或有明顯尿路刺激癥狀。(3)行膀胱穿刺尿培養(yǎng)，陽性(不管多少)，能夠確診(4)如行尿培養(yǎng)有困難，可用治療前的晨起清潔中段尿，正規(guī)法離心取尿沉渣，行革蘭染色油鏡檢查，如細菌數(shù)1個／油鏡視野，結合臨床能夠確診。(5)尿定量培養(yǎng)在l04／ml－l05／ml之間，應復查，如仍在l04／ml－l05／ml之間，可結合臨床做診療或行滿足滿足(3)診療泌尿系感染的金原則。

問題1該病例有哪些臨床特點？

解說臨床特點：①新婚女性，急性起??；②重復出現(xiàn)明顯尿路刺激癥狀及恥骨弓不適；③查體無明顯體征，腎區(qū)叩痛（-）；④化驗有白細胞及細菌尿，尿潛血（2+），尿蛋白（-）。

問題2為明確診療應追問哪些病史？做哪些輔助檢查？

解說應追問的病史：①有無全身感染癥：乏力、發(fā)熱、頭痛、食欲不振等；②有無排尿不暢，血色尿塊；③有無腎結石病史。

為明確診療，應做下列檢查：清潔中段尿培養(yǎng)及藥敏實驗、腎功效、雙腎彩超等。成果以下：清潔中段尿培養(yǎng)大腸埃希菌落計數(shù)>105/m；雙腎彩超：大小正常。

問題3下尿路感染的診療原則是什么？

解說①新鮮清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)菌落數(shù)>105/m；②清潔離心中段尿沉渣白細胞>5個/HP，且涂片找到細菌者；③膀胱穿刺尿培養(yǎng)陽性。必須符合上列指標之一者，方能確診。

問題4本病需與哪些疾病相鑒別？

解說

①急性腎盂腎炎

急性腎盂腎炎病人體現(xiàn)為明顯的膀胱刺激癥狀，白細胞尿、膿尿、腰痛、上腹部疼痛，肋脊角、上輸尿管壓痛，腎區(qū)叩痛和壓痛，并伴有全身感染癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐，食欲不振等，故有些急性腎盂腎炎患者的臨床體現(xiàn)與膀胱炎相似，并且兩者的臨床癥狀多有重疊，故僅憑臨床體現(xiàn)難以鑒別，需進一步做定位檢查擬定診療。

臨床上鑒別診療要點：

a.除有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適外，有明確的腰痛和/或下腹部痛，脊肋角及輸尿管點壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛者多為腎盂腎炎。

b.有全身感染癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱(體溫>38℃)、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀者多為腎盂腎炎。

c.有多次尿路感染史及復雜性尿路感染者多為腎盂腎炎。

d.腎盂腎炎的致病菌常為變形桿菌等少見致病菌。

e.經(jīng)治療后癥狀已消失，但在停藥后又復發(fā)者，或單劑或短療程治療失敗者多為腎盂腎炎。

f.經(jīng)治療后仍留有腎功效不全體現(xiàn)，能排除其它因素所致者；或X線腎盂造影有異常變化者為腎盂腎炎。

實驗室鑒別診療要點：

a.尿常規(guī)檢查除有膿細胞、紅細胞外經(jīng)常伴有少量蛋白尿(微量-+)及白細胞管型者多為腎盂腎炎。

b.伴有血白細胞計數(shù)升高，血沉增快者多為腎盂腎炎。

c.輸尿管導管法及膀胱沖洗后尿培養(yǎng)成果陽性者多為腎盂腎炎；陰性者多為膀胱炎。

d.尿中抗體包裹細菌陽性者多為腎盂腎炎;陰性者多為膀胱炎。

e.血清抗體滴定度高者多為腎盂腎炎。

急性腎盂腎炎:全身癥狀:起病急、寒戰(zhàn)、高熱及全身感染性癥狀泌尿系統(tǒng)體現(xiàn):尿路刺激癥狀、腰痛或腎區(qū)不適，陽性體征急性膀胱炎:尿路刺激癥狀，無全身感染癥狀慢性腎盂腎炎:病程>六個月，多次發(fā)作或遷延不愈，1)IVP顯示腎盂腎盞變形,縮窄或(2)腎外形凹凸不平,兩腎大小不等或(3)小管功效持續(xù)損害診療原則:(1)正規(guī)清潔中段尿(確保尿液在膀胱存留6小時以上)細菌定量培養(yǎng)l05／ml。(2)參考離心中段尿沉渣鏡檢白細胞數(shù)>10／HP，或有明顯尿路刺激癥狀。(3)行膀胱穿刺尿培養(yǎng)，陽性(不管多少)，能夠確診(4)如行尿培養(yǎng)有困難，可用治療前的晨起清潔中段尿，正規(guī)法離心取尿沉渣，行革蘭染色油鏡檢查，如細菌數(shù)1個／油鏡視野，結合臨床能夠確診。(5)尿定量培養(yǎng)在l04／ml－l05／ml之間，應復查，如仍在l04／ml－l05／ml之間，可結合臨床做診療或行滿足滿足(3)診療泌尿系感染的金原則。明確并去除病因。臥床休息、多飲水。首先實施經(jīng)驗性抗感染治療，待細菌培養(yǎng)及藥品敏感實驗成果回報后，改為針對性用藥。防止復發(fā)及并發(fā)癥。尿道炎：病原體G_，淋病奈瑟菌沙眼衣原體，支原體，白色念珠菌，潛伏期2—5天1—5周尿道口紅腫發(fā)癢，輕微刺痛陰莖腫脹，膀胱刺激征，血尿腹股溝淋巴結呈急性反映，治療1w后癥狀減輕，尿道刺癢，尿痛，少量白色稀薄液體，加墨風口，可引發(fā)急性附睪炎，不育診療臨床體現(xiàn)，不潔性交史，多核白細胞內(nèi)成對G_雙球菌，臨床體現(xiàn)，不潔性交史，晨尿衣原體支原體培養(yǎng)，多核白細胞內(nèi)衣原體支原體包涵體無多核白細胞內(nèi)成對G_雙球菌，治療青霉素米諾環(huán)素，多西環(huán)素急性細菌性前列腺炎急性附睪炎感染途徑致病菌全身癥狀起病急，寒戰(zhàn)高熱起病急，寒戰(zhàn)高熱局部癥狀會陰部墜脹感陰暗明顯腫脹，皮膚紅腫，會陰部放射痛膀胱刺激征√×排尿困難√×治療臥床休息，止痛解痙退熱喹諾酮類，頭孢，厭氧菌甲硝唑廣譜抗生素，利多卡因減少痛疼慢性細菌性前列腺炎慢性非細菌性前列腺炎前列腺痛發(fā)病率常見臨床體現(xiàn)膀胱刺激征，滴白疼痛：會陰部，下腹部不適，骨盆痛疼綜合征性功效減退精神神經(jīng)癥狀并發(fā)癥：虹膜炎，神經(jīng)炎，重復尿路感染√直腸指檢前列腺飽滿質(zhì)軟輕壓痛同同前列腺液WBC>10HP四杯法卵磷脂小體減少致病菌治療紅霉素，多西環(huán)素熱水坐浴米諾環(huán)素，多西環(huán)素α解痙肉眼血尿、水腫、乏力董××，女性，57歲。

主訴發(fā)現(xiàn)肉眼血尿29年，間斷水腫10余年，乏力2個月①中年女性；②病程長；。

現(xiàn)病史緣于29年前“感冒”后出現(xiàn)肉眼血尿，為全程肉眼血尿，伴有腰痛、尿頻、尿急、尿痛及發(fā)熱、膀胱刺激征寒戰(zhàn)，最高體溫39℃，就診于“九臺鎮(zhèn)醫(yī)院”，化驗尿蛋白2+、紅細胞及白細胞高，診療為“腎炎”，予以青霉素等藥品治療后上述癥狀消失，復查尿常規(guī)仍尿蛋白2+，此后多次復查尿蛋白2+，有時潛血陽性。10數(shù)年前開始間斷出現(xiàn)雙下肢水腫，③慢性腎炎綜合征為；診療為“慢性腎小球腎炎”，間斷用中藥治療。20個月前下肢水腫加重，并出現(xiàn)眼瞼水腫，就診于“汽車廠職工醫(yī)院”，測血壓170/100mmHg,化驗尿蛋白2+、血肌酐超出200μmol/L，予以降壓、排毒、對癥治療1個月，病情好轉，復查腎功效指標無明顯變化。2個月前開始出現(xiàn)乏力，有時惡心，復查血肌酐860μmol/L，腎衰竭為系統(tǒng)治療入院。病程中有皮膚瘙癢，偶有頭暈。

既往史身體健康。

體格檢查T36.7℃，P60次/分，R16次/分，Bp190/100mmHg。中度貧血貌，④化驗有貧血、酸中毒及低鈣。

眼瞼無水腫，雙肺未聞及干濕音，心率60次/分，律整，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，各輸尿管點無壓痛，雙腎區(qū)叩痛陽性，雙下肢輕度可凹陷性水腫。

輔助檢查血常規(guī)WBC6.0×109/L、RBC2.56×1012/L、HGB83g/L、PLT177.0×109/L；尿常規(guī)PRO3+、BLD2+、LEU1+、WBC65.7/HPF、EC28/HPF、BACT1402.4/HPF；腎功效CRE860μmol/L、BUN25.1mmol/L、UA680.6μmol/L、CO2CP15.5mmol/L；血鈣2.08mmol/L總Ca,2.25—2.28離子鈣，1.1.0—1.34。

問題1該病例有哪些臨床特點？

解說臨床特點：①中年女性；②病程長；③以慢性腎炎綜合征為重要體現(xiàn)，即血尿、蛋白尿、水腫、高血壓及腎功效異常；④化驗有貧血、酸中毒及低鈣。

問題2為明確診療應追問哪些病史？做哪些輔助檢查？

解說應追問的病史：①有無重復尿路刺激征及夜尿增多；②有無光過敏、重復口腔潰瘍、關節(jié)痛等繼發(fā)腎病體現(xiàn)；③有無胸悶、氣短、呼吸困難等心衰體現(xiàn)；④有無肝病病史；⑤有無高血壓、糖尿病家族史；⑥有無腎毒性藥品服用史；經(jīng)追問病史得知該患者無重復尿路刺激征及夜尿增多，無光過敏、重復口腔潰瘍、關節(jié)痛等繼發(fā)腎病體現(xiàn)，無胸悶、氣短、呼吸困難，無肝病病史，無高血壓、糖尿病家族史，無長久服用冠心蘇合丸、解熱鎮(zhèn)痛劑等腎毒性藥品服用史。

為明確診療，應做下列檢查：24小時尿蛋白定量、中段尿培養(yǎng)、肝功效、血糖、血脂、無機磷、乙肝病毒標志物、甲狀旁腺素、血清蛋白電泳、胸片、心電、腹部超聲等。①中年女性；②病程長；膀胱刺激征③慢性腎炎綜合征為；腎衰竭④化驗有貧血、酸中毒及低鈣。

總Ca,2.25—2.28離子鈣，1.1.0—1.34成果以下：胸片示兩肺紋理增強，余無異常；心電圖正常；彩超示左腎大小80×40mm、右腎大小78×38mm，雙腎實質(zhì)回聲增強，其內(nèi)構造欠清，雙輸尿管無擴張，CDFI：雙腎內(nèi)血流減少，膀胱未見異常；24小時尿蛋白定量1.35g；尿培養(yǎng)無菌生長；血磷2.11mmol/L；甲狀旁腺素27.84pmol/L；肝功效、血糖、血脂、蛋白電泳、凝血常規(guī)正常，乙肝六項、丙肝抗體、梅毒螺旋體、人免疫缺點病毒抗體陰性。

問題3結合該患者病史特點，臨床診療首先考慮的是什么？其診療根據(jù)是什么？原發(fā)病診療及根據(jù)是什么？需與哪些疾病鑒別？

解說該患臨床診療首先考慮慢性腎衰竭（尿毒癥期），其根據(jù)：①病史長；②化驗腎功效血肌酐超出707μmol/L；③泌尿系彩超提示雙腎縮小，血流減少；④有貧血、高磷、低鈣、酸中毒及甲狀旁腺素升高。

原發(fā)病診療為慢性腎小球腎炎，其根據(jù)：患者有慢性腎炎綜合征體現(xiàn)（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓及腎損害），尿蛋白較多，曾于多家醫(yī)院診療此病，無其它繼發(fā)腎病體現(xiàn)，血γ球蛋白不高，高血壓病史短，無高血壓家族史，排除其它繼發(fā)腎病。

需與下列疾病鑒別：

①慢性腎盂腎炎考慮此病是由于女性為易動人群，患者曾有尿路刺激征，現(xiàn)尿常規(guī)白細胞高；但此病先累積小管后損害小球，故尿變化輕，尿蛋白少，尿比重低，常重復發(fā)作尿路刺激征，彩超提示雙腎非對稱縮小，患者29年來多次查尿常規(guī)尿蛋白2+，不支持此病，但慢性腎臟病常合并尿路感染，本患者尿培養(yǎng)無菌生長，首先不能除外假陰性成果，另首先考慮可能腎小球基底膜屏障受損后尿白細胞漏出。

②高血壓腎病考慮此病是由于患者有高血壓，但普通高血壓需以上才出現(xiàn)腎損傷，先體現(xiàn)腎小管損害后有腎小球損害，臨床體現(xiàn)為尿蛋白量相對減少，尿比重可減低，尿酸多升高，但患者發(fā)現(xiàn)高血壓不到2年，無高血壓家族史，尿蛋白較多，均不支持。該病與原發(fā)慢性腎小球腎炎重要鑒別點以下表：

表3-1高血壓腎病與慢性腎小球腎炎的鑒別要點高血壓腎病慢性腎小球腎炎

③其它繼發(fā)性腎病女性應警惕結締組織疾病，該患病史中無皮膚過敏史，無皮膚黏膜出血點及瘀斑，無光過敏及關節(jié)腫痛，γ球蛋白不高，可排除，必要時查抗核抗體等檢查明確。

問題4我國及K/DOQI對慢性腎衰的分期如何？

解說

美國腎臟病基金會K/DOQI專家組對CKD分期的建議分期特性GFR水平（ml/min）防治目的-方法

1已有腎損害，GFR正?！?0CKD診治，緩和癥狀；保護腎功效

2GFR輕度減低60～89評定、減慢CKD進展；減少心血管病患病危險

3GFR中度減低30～59減慢CKD進展；評定、治療并發(fā)癥

4GFR重度減低15～29綜合治療，透析前準備

5ESRD（腎衰竭）＜10如出現(xiàn)尿毒癥，需及時替代治療問題5腎性貧血的因素應考慮哪些？

問題6本病例的治療方法有哪些？

(陳燕)

水腫、蛋白尿黃××，女性，67歲。

主訴尿中泡沫增多、水腫1個月。

現(xiàn)病史1月來無明顯誘因出現(xiàn)尿中泡沫增多，伴水腫，雙下肢為著，眼瞼亦水腫，活動后明顯，休息后可減輕，偶有腹脹，無腹痛，無肉眼血尿，無尿頻、尿急及尿痛，無胸悶及呼吸困難。3天前就診檢查：尿蛋白3+，潛血2+，紅白細胞正常；血白蛋白25g/L，總蛋白52g/L；TP 60-80g/LAlb 40-50g/LGlo 20-30g/L甘油三酯1.82mmol/L0.56-1.70，低密度脂蛋白膽固醇3.96mmol/L，高密度脂蛋白固醇0.87mmol/L；泌尿系B超未見異常?；颊?個月前檢查尿常規(guī)正常。

既往史身體健康。

體格檢查Bp130/80mmHg，全身淺表淋巴結未觸及腫大，眼瞼輕度水腫，心肺腹部查體無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢中度水腫。

問題1該病例有哪些臨床特點？

解說臨床特點：①老年女性；②病程較短；③以水腫、蛋白尿為主癥；④存在高脂血癥，低蛋白血癥。

問題2為明確診療應追問哪些病史？做哪些輔助檢查？

解說應追問的病史：①該患者與否有糖尿病、乙型肝炎等疾病病史；②有無周身骨痛、發(fā)熱、皮疹及關節(jié)痛等隨著癥狀；③水腫前有無咳嗽、咳痰及咳血，有無皮膚等局部感染；④與否有少尿，肢體紅腫等癥狀。經(jīng)追問病史得知該患者無糖尿病及乙型肝炎病史，無明顯周身骨痛、關節(jié)痛及發(fā)熱，皮膚黏膜無皮疹。水腫前無咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀，近期尿量減少，24小時尿量約800ml，無肢體紅腫等。

為明確診療，還應做下列檢查：血常規(guī)、肝功效、腎功效、血離子、血糖、肝炎病毒標志物、24小時蛋白定量、血漿蛋白電泳、抗核抗體、血補體C3、C4、腫瘤因子、凝血常規(guī)、胸片、腎穿刺活檢等。TP 60-80g/LAlb 40-50g/LGlo 20-30g/L0.56-1.70成果以下：血常規(guī)：WBC8.5×109/L，NE0.71，HGB110g/L；肝功效、腎功效、血離子及血糖正常；肝炎病毒標記物正常；24小時尿蛋白定量為5.6g；血漿蛋白電泳γ球蛋白正常；抗核抗體未見異常；血補體C3、C4正常；腫瘤因子及凝血常規(guī)正常；胸片未見明顯異常。入院后完善有關準備后行B超引導下經(jīng)皮腎穿刺活檢病理回報:全片共19個腎小球，1個球性硬化基底膜節(jié)段性增厚，上皮側可見少量釘突形成，上皮下可見嗜復紅物質(zhì)沉積。免疫組化IgG(+)，符合膜性腎病I-II期。

問題3結合該病例特點，該患者應考慮為什么?。吭\療根據(jù)是什么？需與哪些疾病進行鑒別診療？

解說該患者考慮為原發(fā)性腎病綜合征，根據(jù)為該患者存在“三高一低”癥狀：①24小時尿蛋白定量不不大于3.5g；②血漿白蛋白不大于30g/L；③水腫，活動后明顯，休息后減輕；④合并高脂血癥。該患者根據(jù)腎穿成果考慮病理診療為膜性腎病。

原發(fā)性腎病綜合征的診療需排除繼發(fā)性腎病綜合征，需要鑒別診療的疾病有：

①糖尿病腎病、腎臟淀粉樣變和惡性腫瘤這幾個疾病是引發(fā)老年繼發(fā)性腎病綜合征的常見因素，

②系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)生于育齡女性，老年人亦有發(fā)病，伴有多系統(tǒng)臨床體現(xiàn)，問題5腎病綜合征常見的并發(fā)癥有哪些？

問題6腎病綜合征應如何治療？決定預后的因素有哪些？

腰痛、血尿、蛋白尿李××，男性，27歲。

主訴腰痛、血尿3周。

現(xiàn)病史患者3周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水樣，尿量不少，無水腫，血壓正常。化驗尿常規(guī):蛋白3+,潛血3+。診療為急性腎炎，予青霉素治療10天，尿色一度好轉。隨即出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差，再次血尿，尿量明顯減少，血壓升高至150～160/100mmHg，出現(xiàn)上眼瞼水腫，血肌酐明顯升高，血紅蛋白99g/L。病程中無咯血,體重下降5kg。

既往史平素健康，嗜煙，20支/日。

體格檢查T36.2℃，Bp150/l00mmHg。貧血貌，眼瞼水腫，心肺無明顯異常，雙下肢水腫。

輔助檢查尿常規(guī)：蛋白2+，紅細胞滿視野；血色素99g/L；血沉42mm/h；血肌酐721μmol/L，尿素氮35.46mmol/L，抗GBM抗體150%(正常值<16%)。腎臟B超左腎14cm×6.3cm×5.2cm，右腎13.8cm×6.2cm×5.1cm。腎活檢病理免疫熒光IgG++,C3++呈線條樣沿腎小球毛細血管袢(GCW)沉積。光鏡可見44個腎小球，腎小球毛細血管嚴重破壞，33個腎小球有細胞性新月體形成，11個腎小球有細胞纖維性新月體，腎小管灶狀萎縮，腎間質(zhì)灶狀淋巴和單核細胞浸潤，小動脈無明顯病變。符合抗GBM抗體型腎小球腎炎。電鏡腎小球毛細血管基底膜大部分皺縮，上皮足突廣泛融合，腎小囊可見大量細胞增生，形成細胞性新月體。診療為急進性腎小球腎炎(RPCN)I型。

入院后漸無尿，予血透3次/周，血漿置換14次(ml血漿/次)，予以甲基強的松龍、環(huán)磷酰胺沖擊治療及口服激素治療。每日尿量50ml，腎功效未能恢復，維持性血透。

問題1本病例為什么不能診療為急性腎炎？

解說本例病人早期誤診為急性腎炎，因素是將發(fā)病早期出現(xiàn)的肉眼血尿、蛋白尿和高血壓等癥狀作為急性腎炎的診療根據(jù)。但本例病人為成年人（急性腎炎小朋友多見），臨床上無典型鏈球菌感染，無明確的感染后潛伏期；無補體C3一過性下降，不支持急性腎炎。急性腎炎為一自限性疾病，而該病人病10天左右逐步出現(xiàn)少尿性急性腎功效衰竭。血清抗GBM抗體陽性，故可除外急性腎炎。

問題2本病例為什么應考慮急進性腎炎（RPGN）？

解說符合下列幾條因此考慮RPGN：①體現(xiàn)為急性腎炎綜合征。②短期內(nèi)出現(xiàn)少尿和腎功效進行性惡化。③腎衰竭同時并發(fā)貧血,B超雙腎增大。④抗GBM抗體陽性。

問題3診療為“急性腎炎”后出現(xiàn)腎功效惡化，進一步應如何進行診治？

問題5原發(fā)性急進性腎炎的臨床特點及診療要點是什么？

水腫魏××，男性，20歲。

主訴水腫六個月。

現(xiàn)病史六個月前無明顯誘因出現(xiàn)顏面部和雙下肢水腫，勞累后加重，伴有雙側腰部酸痛，無明顯其它不適，且尿量無明顯減少，未予重視。及至2個月前在本地偶然測血壓高，約160/100mmHg，同時行尿常規(guī)檢查，尿蛋白3+，血白蛋白下降（具體不詳），遂診療為：“腎病綜合征”。進而口服“強的松”治療，60mg/d，共20d，尿量較前略減少，24h約為1000ml，水腫較前亦加重，近六個月體重增加約5kg。

既往史健康。

體格檢查T36.5℃，R16次/分，P80次/分，Bp150/80mmHg，神志清晰，眼瞼輕度水腫，瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結未觸及腫大，雙肺呼吸音清晰，未聞及音，心率80次/分，律整，未聞及病理性雜音，腹軟，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無扣擊痛。雙下肢中度可陷性水腫。

問題1該病例有哪些臨床特點？

解說臨床特點：①青年男性；②病程較短；③以水腫、蛋白尿為主癥；④存在高血壓；⑤未行腎活檢即行糖皮質(zhì)激素治療，激素治療20日未顯效。

問題2為明確診療應追問哪些病史？做哪些輔助檢查？

解說應追問的病史：①與否有糖尿病、乙型肝炎等疾病病史；②有無發(fā)熱、重復口腔潰瘍、脫發(fā)、光過敏及骨關節(jié)痛等隨著癥狀；③水腫前有無咳嗽、咳痰、咳血、胸悶及呼吸困難，及有無皮膚等局部感染，有無肉眼血尿及尿路刺激征；④有無皮膚紫癜及腹痛等癥狀。經(jīng)追問病史得知該患者未行定時體檢，既往病史不祥。但否認多尿、多飲及多食，無惡心及嘔吐。無明顯發(fā)熱、重復口腔潰瘍、脫發(fā)、光過敏及骨關節(jié)痛等隨著癥狀，水腫前及病程中均無咳嗽、咳痰、咳血、胸悶及呼吸困難；無皮膚等局部感染史和尿路感染史；否認肉眼血尿，無皮膚紫癜及腹痛等癥狀。

為明確診療，應行下列檢查：血常規(guī)、肝功效、腎功效、血離子、血糖、血脂、肝炎病毒標志物、24小時尿蛋白定量、血漿蛋白電泳、抗核抗體、血補體C3、C4、腫瘤因子、抗腎小球基底膜抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、凝血常規(guī)、胸片、腹部超聲及腎穿刺活檢等。成果以下：血常規(guī)、血離子及血糖正常；血肌酐132μmol/L；存在明顯低白蛋白血癥為22.8g/L；血脂明顯升高，總膽固醇為8.11mmol/L、甘油三酯為1.87mmol/L；肝功效變化，谷草轉氨酶為44IU/L，谷丙轉氨酶為61IU/L；肝炎病毒標志物異常，乙肝表面抗原、e抗原及核心抗體陽性；24小時尿蛋白定量為14.275g；血漿蛋白電泳γ球蛋白正常；抗核抗體未見異常；血補體C3、C4正常；抗腎小球基底膜抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、腫瘤因子及凝血常規(guī)正常；胸片未見明顯異常。腹部超聲肝臟實質(zhì)回聲較密，分布欠均勻，雙腎大小正常，呈彌漫性實質(zhì)性變化。入院后完善有關準備后，行B超引導下經(jīng)皮腎穿刺活檢病理回報:全片共10個完整腎小球，腎小球體積增大，1個小球全球硬化，2個纖維性新月體形成，多處粘連，腎小球呈分葉狀。腎小球系膜彌漫性中、重度增生，伴有內(nèi)皮細胞增生，并可見微血栓形成，毛細血管襻開放受限。腎小管上皮細胞彌漫性顆粒樣及空泡變性，多灶狀萎縮，部分小管刷狀緣消失，管腔擴大，可見蛋白管型。腎間質(zhì)水腫，多灶狀纖維化及炎細胞浸潤，并可見泡沫細胞形成。小動脈無明顯變化。PAM+Masson染色可見彌漫性雙軌形成，未見釘突，內(nèi)皮下可見嗜復紅物質(zhì)沉積。腎小球內(nèi)可見HbsAg、IgG和C3沉積。病理診療為乙肝有關性腎炎，建議進一步檢查ANA等排除其它繼發(fā)性可能。

問題3結合該病例特點，該患者考慮為什么??？診療根據(jù)是什么？繼發(fā)性腎病綜合征尚有哪些常見病因，如何鑒別？

解說該患者考慮為乙型肝炎病毒有關性腎炎，繼發(fā)性腎病綜合征，系膜毛細血管性腎小球腎炎。該病多見于小朋友及青少年，診療根據(jù)為：①血清HBV抗原陽性；②臨床體現(xiàn)為腎炎綜合征或腎病綜合征，該病例體現(xiàn)為后者，即“三高一低”：24小時尿蛋白定量不不大于3.5g；血漿白蛋白不大于30g/L；高脂血癥；高度水腫。并且可除外狼瘡腎炎等繼發(fā)性腎?。虎勰I活檢切片中找到HBV抗原，體現(xiàn)為系膜毛細血管性腎小球腎炎。

除乙型肝炎病毒有關性腎炎，繼發(fā)性腎病綜合征常見病因以下：

①過敏性紫癜性腎炎好發(fā)于青少年，有典型的皮膚紫癜，多在皮疹出現(xiàn)后1～4周左右出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿，可伴關節(jié)痛、腹痛及黑便。鑒別重要依靠典型的皮膚紫癜。

②系統(tǒng)性紅斑狼瘡好發(fā)于青少年和中年女性，根據(jù)多系統(tǒng)受損的臨床體現(xiàn)，如光過敏、發(fā)熱、重復口腔潰瘍、漿膜腔積液、心臟、肝臟及腎臟損害等，以及免疫學檢查可檢出多個本身抗體，腎臟病理可見多個免疫復合物沉積，呈現(xiàn)“滿堂亮”等鑒別。

③糖尿病腎病好發(fā)于中老年，有明確的糖尿病病史，且病程中逐步出現(xiàn)微量白蛋白尿、蛋白尿、腎功效減退等，體現(xiàn)為大量蛋白尿或腎病綜合征，普通需以上的病程，在腎臟發(fā)生變化的同時經(jīng)常有眼底的變化。必要時作腎活檢明確診療。

④腎淀粉樣變性好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身淀粉樣變性的一部分。臨床上分為原發(fā)性淀粉樣變性和繼發(fā)性淀粉樣變性，前者重要累及心、腎、消化道、皮膚和神經(jīng)；后者經(jīng)常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結核、惡性腫瘤等疾病，重要累及肝臟、腎臟及脾臟。腎淀粉樣變常呈腎病綜合征，體現(xiàn)為腎臟體積增大。診療依賴于腎活檢，腎臟病理可見淀粉樣物質(zhì)沉積。

⑤骨髓瘤性腎病好發(fā)于中老年，男性多見，多發(fā)性骨髓瘤的特性性臨床體現(xiàn)為骨痛、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶及尿本周蛋白陽性，骨髓象顯示漿細胞質(zhì)和量（占有核細胞的15%以上）。多發(fā)性骨髓瘤累及腎臟經(jīng)常體現(xiàn)為腎病綜合征。兩者鑒別重要根據(jù)多發(fā)性骨髓瘤的特性性臨床體現(xiàn)。

問題4乙型肝炎病毒有關性腎炎常見的病理類型是什么？

問題5本病例不同于原發(fā)性腎病綜合征的治療原則是什么？

問題6乙型肝炎病毒有關性腎炎預后的決定因素有哪些？

病例摘要：男性，l8歲，學生，因半個月來咽部不適，5天來水腫、少尿來診。

患者于半個月前著涼后感咽部不適常見于上呼吸道感染(多為扁桃體炎)、猩紅熱、皮膚感染(多為腺癌瘡)等鏈球菌感染后。，輕度干咳，無發(fā)熱，自服感冒藥無好轉。5天前發(fā)現(xiàn)雙眼瞼水腫，晨起時明顯，并感雙腿發(fā)脹，同時尿量減少，尿色較紅。于外院化驗尿蛋白（++），尿RBC和WBC不詳，血壓增高，口服"保腎康"后無變化來診。發(fā)病以來飲食和睡眠可，無尿頻、尿急、尿痛，無關節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)和口腔潰瘍，大便正常，體重半個月來增加4kg。既往體健，無高血壓和腎臟病史，無藥品過敏史。無煙酒嗜好，家族中無高血壓病患者。

查體：T36.5℃，P80次／分，Rl8次／分，BPl55／95mmHg。普通狀況可，無皮疹，淺表淋巴結無腫大，雙眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽充血（+），扁桃體不大，心肺（-），腹平軟，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。

實驗室檢查：Hb142g／L，WBC9.2×109g/L，N76％，L24％，PLT220×109g/L；尿蛋白（++），WBC0-1／HP，RBC20-30／HP，偶見顆粒管型，24小時尿蛋白定量3.0g；血ALB35.5g/L，BUN8.5mmol／L，Crl40μmol／L，Ccr60ml／min，血IgG、IgA、IgM均正常，C30.5g/L，ASO效價不不大于l：400，乙肝兩對半（-）。

分析環(huán)節(jié)：

1.診療及診療根據(jù)

初步診療：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎本病常因?-潛血性鏈球菌"致腎炎菌株常見于上呼吸道感染(多為扁桃體炎)、猩紅熱、皮膚感染(多為腺癌瘡)等鏈球菌感染后。本病常因?-潛血性鏈球菌"致腎炎菌株"(常見為A12,A49等)感染所致病例特點：以內(nèi)皮細胞及系膜細胞增生IgG及C3沉積血尿、蛋白尿-，水腫，高血壓于鏈球菌感染后1-3周發(fā)生腎炎綜合征，伴血清C3下降，8W恢復正常注意若腎小球濾過率進行性下降或病情于2個月尚未見好轉者應及時做腎活檢，以明確診療。見大字體，第八版教材最新內(nèi)容1.其它病原體感染后的急性腎炎許多細菌、病毒及寄生蟲感染均可引發(fā)急性腎炎。現(xiàn)在較常見于多個病毒(如水癥-帶狀殖磨病毒、EB病毒、流感病毒等)感染，感染極期或感染后3-5天發(fā)病。病毒感染后急性腎炎多數(shù)臨床體現(xiàn)較輕，常不伴血清補體減少，少有水腫和高血壓，腎功效普通正常，臨床過程自限。2.系膜毛細血管性腎小球腎炎又稱為膜增生性腎小球腎炎(MPGN)。臨床上除體現(xiàn)急性腎炎綜合征外，經(jīng)常伴腎病綜合征，病變持續(xù)元自愈傾向。50%-70%患者有持續(xù)性低補體血癥，8周內(nèi)不恢復。3.系膜增生性腎小球腎炎部分IgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎患者有前驅(qū)感染，可呈現(xiàn)急性腎炎綜合征，患者血清C3普通正常，病情無自愈傾向。IgA腎病患者疾病潛伏期短，可在感染后數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，血尿可重復發(fā)作，部分患者血清IgA升高。(二〉急進性腎小球腎炎起病過程與急性腎炎相似，但除急性腎炎綜合征外，多早期出現(xiàn)少尿、無尿，腎功效急劇惡化為特性。重癥急性腎炎呈現(xiàn)急性腎衰竭者與該病鑒別困難時，應及時作腎活檢以明確診療。(三〉系統(tǒng)性疾病腎臟受累系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎及過敏性紫癲腎炎等可呈現(xiàn)急性腎炎綜合征;另外，細菌性心內(nèi)膜炎腎損害、原發(fā)性冷球蛋白血癥腎損害、小血管炎腎損害等也可體現(xiàn)為急性腎炎綜合征，部分也能夠出現(xiàn)低補體血癥，可根據(jù)其它系統(tǒng)受累的典型臨床體現(xiàn)和實驗室檢查加以鑒別。當臨床診療困難時，急性腎炎綜合征患者需考慮進行腎活檢以明確診療、指導治療。腎活檢的指征為:①少尿一周以上或進行性尿量減少伴腎功效惡化者;②病程超出兩個月而無好轉趨勢者;③急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者。3.進一步檢查

（1）腹部B超

（2）ANA、抗ds-DNA抗體，抗Sm抗體。

（3）必要時腎活檢。

4.治療原則見楷體字，教材原話

（1）普通治療休息、限制水、鈉攝入。

（2）抗感染治療。

（3）對癥治療利尿消腫、降血壓等。

（4）觀察腎功效，若進展發(fā)生急性腎衰時可透析治療。見楷體字，教材原話(一)普通治療急性期應臥床休息，待肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復正常后逐步增加活動量。急性期應予低鹽(每日3g下列)飲食。腎功效正常者不需限制蛋白質(zhì)人量，但腎功效不全時可考慮限制蛋白質(zhì)攝入，并以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主。明顯少尿者應注意控制液體入量。(二)治療感染灶由于本病重要為鏈球菌感染后造成的免疫反映所致，急性腎炎發(fā)作時感染灶多數(shù)已經(jīng)得到控制。因此，以往主張病初注射青霉素10-14天(過敏者可用大環(huán)內(nèi)醋類抗生素)，但其必要性現(xiàn)有爭議。對于重復發(fā)作的慢性扁桃體炎，待病情穩(wěn)定后(尿蛋白少于+，尿沉渣紅細胞少于10個/HP)可考慮做扁桃體摘除，術前、術后兩周需注射青霉素。(三)對癥治療涉及利尿消腫、降血壓、防止心腦并發(fā)癥的發(fā)生。休息、低鹽和利尿后高血壓控制仍不滿意時，可加用降壓藥品(參見本章第主節(jié))。(四)透析治療少數(shù)發(fā)生急性腎衰竭而有透析指征時(參見本篇第十二章)，應及時予以透析治療以協(xié)助患者度過急性期。由于本病含有自愈傾向，腎功效多可逐步恢復，普通不需要長久維持透析。普通認為老年患者，有持續(xù)性高血壓、大量蛋白尿或腎功效不全者預后可能較差病例2

病例摘要：女性，30注意：慢性腎炎可發(fā)生于任何年紀，但以中青年為主，男性多見歲，工人，因2年來間斷顏面及下肢水腫，l周來加重入院。

患者2年前無誘因出現(xiàn)面部水腫，以晨起明顯，伴雙下肢輕度水腫、尿少、乏力、食欲不振。曾到醫(yī)院看過有血壓高（150／95mmHg），化驗尿蛋白（+）～（++），尿RBC和WBC狀況不清，間斷服過中藥，病情時好時差。1周前著涼后咽痛，水腫加重；尿少，尿色較紅，無發(fā)熱和咳嗽，無尿頻、尿急和尿痛，進食和睡眠稍差，無惡心和嘔吐。發(fā)病以來無關節(jié)痛和光過敏，大便正常，體重似略有增加（未測量早期患者可元任何癥狀，患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛和納差水腫可有可元，普通不嚴重實驗室檢查多為輕度尿異常，尿蛋白常在1-3g1d注意：慢性腎炎可發(fā)生于任何年紀，但以中青年為主，男性多見早期患者可元任何癥狀，患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛和納差水腫可有可元，普通不嚴重實驗室檢查多為輕度尿異常，尿蛋白常在1-3g1d之間，尿沉渣鏡檢紅細胞可增多，可見管型有的患者除上述慢性腎炎的普通體現(xiàn)外，血壓(特別是舒張壓)持續(xù)性中等以上程度升高，嚴重者可有眼底出血、滲出，甚至視盤水腫另外，部分患者可因感染、勞累呈急性發(fā)作，或用腎毒性藥品后病情急驟惡化，經(jīng)及時去除誘因和適宜治療后病情可二定程度緩和，但也可能由此而進入不可逆的慢性腎衰竭。凡尿化驗異常(蛋白尿、血尿)、伴或不伴水腫及高血壓病史達三個月以上，無論有無腎功效損害均應考慮此病，在除外繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎后，臨床上可診療為慢性腎炎。(一)繼發(fā)性腎小球疾病如狼瘡性腎炎、過敏性紫癲腎炎、糖尿病腎病等，根據(jù)對應的系統(tǒng)體現(xiàn)及特異性實驗室檢查，普通不難鑒別。(二)Alp。此綜合征常起病于青少年，患者可有眼(球型晶狀體等)、耳(神經(jīng)性耳聾)、腎(血尿，輕、中度蛋白尿及進行性腎功效損害)異常，并有家族史(多為X連鎖顯性遺傳)0(三)真他原發(fā)性腎小球疾?、僭Y狀性血尿和(或)蛋白尿:臨床上輕型慢性腎炎應與元癥狀性血尿和(或)蛋白尿相鑒別，后者重要體現(xiàn)為元癥狀性血尿和(或)蛋白尿，無水腫、高血壓和腎功效減退;②感染后急性腎炎:有前驅(qū)感染并以急d性發(fā)作起病的慢性腎炎需與此病相鑒別。兩者的潛伏期不同，血清。的動態(tài)變化有助鑒別;另外，疾病的轉歸不同，慢性腎炎無自愈傾向，呈慢性進展，可資鑒別。(囚)原發(fā)性高血壓腎損害呈血壓明顯增高的慢性腎炎需與原發(fā)性高血壓引發(fā)的繼發(fā)性腎損害(即良性小動脈性腎硬化癥)鑒別，后者先有較長久高血壓，其后再出現(xiàn)腎損害，臨床上遠曲小管功效損傷(如尿濃縮功能減退、夜尿增多)多較腎小球功效損傷早，尿變化輕微(微量至輕度蛋白尿，可有輕度鏡下血。尿)，常有高血壓的其它靶器官(心、腦)并發(fā)癥。(五)慢性腎孟腎炎多有重復發(fā)作的泌尿系統(tǒng)感染史，并有影像學及腎功效異常(詳見本篇第八章)，尿沉渣中常有白細胞，尿細菌學檢查陽性可資鑒別。

3.進一步檢查

（1）腹部B超。

（2）ANA，抗dsDNA，抗Sm抗體。

（3）眼底檢查

（4）腎活檢。

4.治療原則主動控制高血壓和減少康蛋白主動控制高血壓和減少康蛋白(二)限制食物中蛋白及酷的入量(<0.6g1(kg.d。(三〉糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥品(四)避免加重腎臟損害的因素:感染、勞累、娃振及腎毒性藥品(如氨基糖昔類抗生素、含馬兜鈴酸的中藥等)均可能損傷腎臟，造成腎功效惡化，應予以避免?；颊?：男，44歲。因“眼瞼及雙下肢水腫20d”人院。體檢：血壓(bloodpressure，BP)138／94mmHg，雙眼瞼及雙下肢輕度浮腫。實驗室檢查：尿蛋白定量8．6g／24h，血沉86mm／h，尿素氮10．81mmol／L、血肌酐192．8ptmol／L、血尿酸489mmol／L，血漿白蛋白24．