咽喉病證：喉癬的診療

咽喉病證：喉癬的診療喉癬多因陰虛火旺，咽喉失養(yǎng)所致，是以咽喉干燥、灼熱疼痛，或有聲音嘶啞，咽喉部肌膜潰爛凹陷、邊緣不齊，狀若蝦皮、苔蘚等為主要表現(xiàn)，具有傳染性的癆病類咽喉病。亦稱陰虛喉癬、喉癆、咽喉癬。多繼發(fā)于肺癆病患者，相當(dāng)于西醫(yī)咽喉結(jié)核。[歷史沿革]在明代以前的醫(yī)籍中未見(jiàn)有喉癬病名，但有類似于本病的記載，如隋·巢元方《諸病源候論·尸咽候》三十：“尸咽候，謂腹內(nèi)尸蟲(chóng)上食人咽喉，生瘡，其狀或癢或痛，如甘之候。”認(rèn)識(shí)到“蟲(chóng)”蝕咽喉可致生瘡?fù)窗W爛。宋·許叔微《普濟(jì)本事方·諸蟲(chóng)飛尸鬼疰》說(shuō)：“肺蟲(chóng)……蝕人肺系，故成癆瘵咯血聲嘶”；陳言《三因極一病證方論·癆瘵諸證》一0說(shuō)：“咳嗽、喘滿、咯痰、吐血、聲嘶、音遠(yuǎn)，其蒸在肺?！闭f(shuō)明宋代已知肺癆能引起聲嘶。明清時(shí)代，對(duì)本病的病因病理、癥狀及治療等方面的認(rèn)識(shí)均有較大發(fā)展。陳實(shí)功《外科正宗·咽喉論》說(shuō)：“……咽嗌干燥者，飲食妨礙，咳吐痰涎，呼吸不利，斑生苔癬，壘若蝦皮，有如茅草常刺喉中，又如硬物嗌于咽下……聲音雌啞，喘急多痰。以上等證皆出于虛火、元?dú)獠蛔阒衼?lái)?！边@一論述亦當(dāng)適合于本病。其后張介賓對(duì)本病定名為喉癬，并從因機(jī)證治等方面作出較全面論述。如《景岳全書(shū)》二十八說(shuō)：“喉癬證，凡陰虛勞損之人多有此病，其證則滿喉生瘡紅痛，久不能愈，此實(shí)水虧虛火證也。宜用前陰虛喉痹之法治之……若滿喉生瘡破爛而痛者，宜用牛黃益金散吹敷之，仍內(nèi)服滋補(bǔ)真陰之劑，自可痊愈?！鼻濉ぬ迫荽ā堆C論·聲音》說(shuō)：“又有癆蟲(chóng)，居于肺間，嚙壞肺臟，金蝕不鳴，喉中癢咳喘熱難已，此為癆瘵難治之癥……又凡癆瘵而咽喉破爛者，均在不治?！泵鞔_指出了本病屬難治之癥，預(yù)后不佳。清·高秉均《瘍科心得集》論述了本病的病因、病狀，主張用清燥救肺湯、大補(bǔ)陰丸或知柏地黃丸等治療。民國(guó)·張汝偉《咽喉病·喉癬》明確指出：“患者宜清心寡欲，切忌惱怒及同房，犯者不救?！睆?qiáng)調(diào)了攝生調(diào)養(yǎng)的重要性。建國(guó)后，第四版教材《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》稱之為“陰虛喉癬”，《中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科學(xué)》稱為咽喉癬，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》將其定名為“喉癬”。但應(yīng)當(dāng)注意的是，明清時(shí)代的文獻(xiàn)資料中，有關(guān)爛喉癬、熱風(fēng)喉癬、弱證喉癬、爛喉風(fēng)癬、風(fēng)火喉癬、梅瘡喉癬等，均不是指本病?！静∫虿±怼糠伟A日久不愈，致肺腎陰虧，虛火上炎，并癆蟲(chóng)上蝕為病。【臨床表現(xiàn)】[病史]有肺結(jié)核病史或結(jié)核病接觸史，起病緩。[癥狀]①病在喉關(guān)者，咽微痛，吞咽時(shí)明顯；②病在聲戶者，喉部異物感、灼熱感、干燥不適感，聲嘶逐漸加重，多語(yǔ)益甚，傍晚時(shí)加重，有時(shí)喉內(nèi)劇痛，可放射至耳部。③多伴潮熱、盜汗、疲倦等全身癥狀。[檢查]①喉關(guān)部肌膜蒼白水腫，局限性浸潤(rùn)，繼而形成淺表潰瘍，邊緣不齊，如鼠咬狀，表面有灰黃色腐物；伴繼發(fā)感染者，則潰腐深陷，病損多位于腭咽弓、喉底、喉核等處（彩圖16）。②病損位于聲戶者，檢查見(jiàn)喉肌膜蒼白，會(huì)厭、杓會(huì)厭皺襞、杓狀軟骨間切跡等處或有充血水腫，繼而形成潰瘍，邊緣不齊，晚期因繼發(fā)感染，則潰瘍處紅腫（彩圖17）。病損可波及喉軟骨，形成頸部瘺管。③肺部照片與局部組織活檢有助于診斷。[鑒別診斷]1．久瘖：喉癬早期未形成潰瘍時(shí)，須與久瘖鑒別。后者喉肌膜彌漫充血，兩側(cè)對(duì)稱，而喉癬病變常局限于喉的某一部位。2．喉菌（喉癌）：多發(fā)生于40～60歲，起病緩，不發(fā)熱，聲嘶發(fā)生之早晚視腫塊的位置而定，為進(jìn)行性、持續(xù)性，多發(fā)生于喉內(nèi)部如聲帶等處，多發(fā)生于一側(cè)。呈局部浸潤(rùn)、乳頭狀隆起，或菜花狀腫塊。老年喉癬患者有時(shí)不易與喉菌區(qū)別，尤以肺部未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變者為然，必須作活檢始能確診?！颈孀C論治】[主證]久病癆咳之人，漸覺(jué)咽喉發(fā)癢、干燥，或有咽喉疼痛，進(jìn)食尤劇，或有聲音嘶啞，甚則失音，或咳嗽痰中帶血。檢查見(jiàn)咽部或喉部有淺表潰瘍，邊緣不齊，呈潛行性鼠咬狀，或潰瘍處壞死腐爛深陷，腐物疊積如蝦皮，形似苔蘚。全身或見(jiàn)潮熱盜汗，五心煩熱，顴紅，形體消瘦，頭暈耳鳴，腰膝酸軟。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。[證候分析]陰虛咽喉失養(yǎng)，且癆蟲(chóng)上蝕，清道不利，功能障礙，故見(jiàn)咽喉發(fā)癢、干燥，聲音嘶啞、失音；若虛火上炎，癆蟲(chóng)蝕損肌膜，復(fù)為邪毒所犯，則見(jiàn)咽喉疼痛，進(jìn)食尤??；虛火灼傷陽(yáng)絡(luò)，則有痰中帶血。全身及舌脈所見(jiàn)，為陰虛火旺之證。[治法]滋陰降火，潤(rùn)肺殺蟲(chóng)。[方藥]百合固金湯加減。方中生地、熟地、麥冬、百合、玄參滋補(bǔ)肺腎之陰以潤(rùn)咽喉；白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血滋陰；川貝母、生甘草、桔梗清熱化痰，利喉開(kāi)音。臨床酌加百部、冬蟲(chóng)夏草、黃柏以補(bǔ)肺殺蟲(chóng)；痰中帶血加白及、藕節(jié)或白茅根、茜草、側(cè)柏葉等以清熱涼血止血；疼痛甚者加田三七活血祛瘀止痛；咽喉腐爛甚者，加馬勃、白及去腐生肌；潮熱盜汗、五心煩熱者，選加鹽水炒知母、地骨皮、銀柴胡、生鱉甲以滋陰降火，或用知柏地黃湯加減?！酒渌委煛恳?、外治1．含漱：用漱口方加百部、茵陳，水煎含漱，日數(shù)次。2．吹藥：未潰可用礬精散，已潰可用清涼散，或錫類散吹于咽部患處，日數(shù)次。3．含服：用百部膏，每次1匙含服，日2～3次?；蛴们囔`丹含服。4．超聲霧化吸入：黃芩、百部、丹參、茵陳、薄荷各適量，水煎過(guò)濾，取濾液10mL作超聲霧化吸入，每日1～2次。二、針灸治療1．體針?lè)ǎ喝》斡?、魄戶、膏盲、孔最、大椎、足三里、合谷、太溪、三陰交等穴，咯血加膈俞、魚(yú)際，咳嗽加太淵、列缺，盜汗加陰郄、復(fù)溜，心煩失眠加神門(mén)，食欲不振加公孫、中脘，便溏加天樞，低熱加間使、魚(yú)際，每日１次，留針30分鐘。2．耳針?lè)ǎ喝⊙屎?、肺、腎、心、內(nèi)分泌、神門(mén)、大腸等穴，王不留行貼壓，每日按壓數(shù)次，3天貼換1次，10次為1療程?！绢A(yù)防護(hù)理】1．積極防治肺癆，是預(yù)防本病的關(guān)鍵。注意隔離治療，以防傳染他人。2．飲食宜清潤(rùn)，富于營(yíng)養(yǎng)，不可過(guò)冷過(guò)熱，宜與體溫相當(dāng)，忌食辛辣香燥、炙煿,并戒煙酒等。3．有聲嘶者應(yīng)盡量少發(fā)聲或禁聲。4．治療期間勿行房事，以利康復(fù)?！咀詫W(xué)指導(dǎo)】1．古代文獻(xiàn)有少量論述，明清以前有類似于本病的論述，而明清時(shí)代則對(duì)本病的因機(jī)證治與預(yù)防調(diào)理等，均有較深刻的認(rèn)識(shí)。2．本病的主要特點(diǎn)是多由肺癆發(fā)展而成，起病緩慢；病位在喉關(guān)者，以吞咽時(shí)咽喉疼痛為主要癥狀，檢查見(jiàn)咽部肌膜蒼白水腫或邊緣不齊的潰瘍；病位在聲戶者，則以聲音嘶啞日漸加重，以及多語(yǔ)益甚、午后加重等為主要癥狀，檢查見(jiàn)喉部肌膜蒼白水腫或潰瘍。根據(jù)這些癥狀與病史，結(jié)合胸部X線檢查與局部組織病理切片，多可作出正確診斷。3．本病應(yīng)以內(nèi)治為主，結(jié)合外治。內(nèi)治方面主要是滋陰降火，潤(rùn)肺殺蟲(chóng)，用百合固金湯加減，并應(yīng)結(jié)合西藥抗結(jié)核治療。4，本病應(yīng)特別重視預(yù)防護(hù)理，如飲食宜忌，減少局部不良刺激；加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)、治療期間勿行房事等，以有助于加速康復(fù)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)資料】西醫(yī)認(rèn)為，咽喉結(jié)核常繼發(fā)于肺結(jié)核。肺結(jié)核患者帶菌痰液直接接觸咽喉黏膜而感染，咽喉黏膜損傷時(shí)尤易感染；亦可經(jīng)血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)傳播感染。病理上可分為粟粒型或浸潤(rùn)型，以及潰瘍型、增生型。治療方法主要是全身抗結(jié)核治療，并配合局部處理，如用1.5～2.5%鏈霉素液滴患處或噴霧，每日２次；咽部潰瘍面積較小者，可于潰面涂20％硝酸銀或30％三氯