腦卒中吞咽障礙患者的膳食營(yíng)養(yǎng)管理

腦卒中吞咽障礙患者的膳食營(yíng)養(yǎng)管理《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告》概要指出，卒中是嚴(yán)重危害中國(guó)國(guó)民健康的重大慢性非傳染性疾病，是我國(guó)成人致死、致殘的首位病因，含有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等五大特點(diǎn)[1]。最新全球疾病負(fù)擔(dān)研究(GlobalBurdenofDiseaseStudy，GBD)顯示，我國(guó)總體卒中終身發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為39.9%，位居全球首位。根據(jù)中國(guó)國(guó)家卒中篩查調(diào)查數(shù)據(jù)(ChinaNationalStrokeScreeningSurvey，CNSSS)顯示，現(xiàn)在我國(guó)腦卒中的發(fā)病率正以每年8.3%的速度逐年上升[1]。1.吞咽障礙吞咽障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。急性卒中后吞咽障礙的發(fā)生率達(dá)37％-78％[2]。1.1吞咽障礙的定義吞咽障礙（dysphagia）：是指吞咽過(guò)程的異常。卒中患者的吞咽障礙是指不能將食物或液體從口腔安全送至胃內(nèi)而沒(méi)有誤吸，也涉及口準(zhǔn)備階段的異常，例如咀嚼和舌運(yùn)動(dòng)異常等[2]。1.2吞咽障礙發(fā)生的因素腦卒中患者發(fā)生吞咽功效障礙,其重要因素為患者顱內(nèi)對(duì)應(yīng)神經(jīng)損傷,進(jìn)而造成吞咽反射削弱甚至消失,造成口唇舌出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功效障礙,進(jìn)而影響口腔感知能力及運(yùn)動(dòng)能力[3]。1.3吞咽障礙的危害吞咽障礙可引發(fā)肺炎、營(yíng)養(yǎng)障礙、脫水、體質(zhì)量減輕等。盡管86％的腦卒中患者吞咽障礙是臨時(shí)而可逆的，但是卒中早期的吞咽障礙將明顯增加患者誤吸及肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，減少經(jīng)口進(jìn)食的量，致脫水、電解質(zhì)亂及營(yíng)養(yǎng)不良、增加卒中患者的死亡率和不良預(yù)后[2]。卒中后吞咽障礙是營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，由于評(píng)價(jià)手段和評(píng)定時(shí)機(jī)不同，腦卒中吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為6.1%～62%，卒中后伴發(fā)的營(yíng)養(yǎng)不良能夠增加多個(gè)感染的發(fā)生率、卒中復(fù)發(fā)率和病死率，是造成卒中后不良結(jié)局的重要因素[4]。2.卒中后營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)狀況是臨床結(jié)局的獨(dú)立預(yù)后因素，與死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及生活質(zhì)量等臨床結(jié)局親密有關(guān)。吞咽障礙與營(yíng)養(yǎng)不良關(guān)系親密，吞咽障礙明顯影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，營(yíng)養(yǎng)不良又可通過(guò)神經(jīng)肌肉功效障礙加重吞咽障礙，互為因果形成惡性循環(huán)[5]。2.1卒中后營(yíng)養(yǎng)不良的定義腦卒中后營(yíng)養(yǎng)不良涉及營(yíng)養(yǎng)局限性及肥胖兩個(gè)方面,由于能量及別的營(yíng)養(yǎng)局限性或是過(guò)量,而給機(jī)體功效及臨床結(jié)局帶來(lái)負(fù)性影響。有關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良的較權(quán)威解釋,腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)不良即一種急性、亞急性、慢性的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)在患者機(jī)體中不同程度的產(chǎn)生體現(xiàn),而造成機(jī)體成分和機(jī)體功效均產(chǎn)生變化[6]。2.2卒中后營(yíng)養(yǎng)不良的危害與營(yíng)養(yǎng)正常人相比,并發(fā)癥出現(xiàn)的概率在營(yíng)養(yǎng)不良的患者中明顯偏髙。腦卒中后的患者,多個(gè)感染及病死率的概率在營(yíng)養(yǎng)不良狀況下會(huì)增高[7]。國(guó)外研究表明,營(yíng)養(yǎng)不良在卒中后的發(fā)生率為27%,并且營(yíng)養(yǎng)不良是患者死亡、心血管并發(fā)癥、感染性疾病的重要危險(xiǎn)因素[8]。3.吞咽障礙的患者的膳食營(yíng)養(yǎng)管理3.1吞咽障礙膳食管理目的增進(jìn)吞咽障礙患者功效恢復(fù)，減少和(或)縮短管飼喂養(yǎng)，盡早實(shí)現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)食，讓患者食之有味，享有美食樂(lè)趣，增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，減少營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，減少多個(gè)感染的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，增進(jìn)患者盡早回歸家庭和社會(huì)。3.2吞咽障礙食品吞咽障礙食品(foodfordysphagia)是指特別考慮食物的性狀，營(yíng)養(yǎng)或通過(guò)添加增稠劑、凝固劑等食品調(diào)節(jié)劑后制作而成的，符合吞咽障礙人群經(jīng)口進(jìn)食規(guī)定的特殊食品[9]。3.2.1吞咽障礙功效食品的質(zhì)構(gòu)應(yīng)遵照的原則[10-11](1)硬的變軟：將較硬的食品攪拌，例如土豆泥、果泥等，可便于其咀嚼和吞咽。(2)稀的增稠：在液體如水、飲料、果汁、牛奶中加入食品功效調(diào)節(jié)劑，以增加食物的黏稠度，減少食物在咽喉和食管中流動(dòng)的速度。(3)避免異相夾雜：不要把固體和液體混合在一起食用，同時(shí)盡量避免容易液固分相的食物。(4)食物均質(zhì)，順滑。3.2.2吞咽障礙食品的質(zhì)構(gòu)特點(diǎn)[5]（1）要有一定的內(nèi)聚性（指食物被壓碎后，食物碎塊之間互相結(jié)合并形成易于吞咽的食物塊的能力）。食物的內(nèi)聚性差，則不利于成形，容易分散，易殘留在咽部，誤吸的風(fēng)險(xiǎn)就隨之增高。（2）需含有適宜黏著性，食物的黏著性過(guò)高，在咽部殘留的風(fēng)險(xiǎn)亦增高。（3）同時(shí)尚有一定的硬度和變形能力，咀嚼后所形成的食團(tuán)應(yīng)易變形（能順滑地通過(guò)口腔及咽部）、不碎裂。（4）固體食物應(yīng)當(dāng)密度均勻。3.3食物選擇的原則[5]吞咽障礙患者食物性狀的選擇應(yīng)根據(jù)臨床和儀器評(píng)定的成果擬定，可結(jié)合受累吞咽器官的部位因地制宜地選擇適宜食物并進(jìn)行合理配制。不同質(zhì)地的食物根據(jù)需要添加適宜的食物調(diào)節(jié)劑，即可調(diào)制成不同形態(tài)。常將固體食物改成糊狀或凝膠狀，適宜的食物種類(lèi)涉及細(xì)泥狀、細(xì)餡狀和軟食，如將加熱的食物加入食品功效調(diào)節(jié)劑后用攪拌機(jī)打碎，能夠制作成凝膠狀食物，吞咽障礙患者除對(duì)食物性狀有嚴(yán)格規(guī)定外，仍需重視食物營(yíng)養(yǎng)搭配及患者個(gè)人口味喜好，通過(guò)食物的調(diào)配、結(jié)合吞咽的姿勢(shì)、一口量與輔助手法來(lái)保障患者安全有效地進(jìn)食。如患者飲水嗆咳，能夠在稀液體食品內(nèi)加入適量的增稠劑以增加內(nèi)聚性，減緩液體流動(dòng)速度。3.4吞咽障礙的篩查和評(píng)定[5]吞咽障礙高危人群在經(jīng)口進(jìn)食前應(yīng)進(jìn)行吞咽障礙的篩查和評(píng)定，根據(jù)成果考慮與否經(jīng)口進(jìn)食或使用何種性狀的食品3.5吞咽障礙食品分級(jí)原則[5]吞咽障礙食品分為6級(jí)，其中液體分為3個(gè)級(jí)別，固體食物分為3個(gè)級(jí)別，在固體與液體之間增加訓(xùn)練用食品，每一級(jí)食品都具體描述物性特點(diǎn)及適應(yīng)的患者。3.5.1液體食品特點(diǎn)（1）１級(jí)低稠型食品特點(diǎn):能夠用“吸”體現(xiàn),低稠食物入口便在口腔內(nèi)擴(kuò)散,下咽時(shí)不需要太大的力量,傾斜勺子能感覺(jué)到落下稍有延遲,但容易從勺子中以線(xiàn)條狀流出,可使用細(xì)吸管吸食,可作為吞咽造影檢查和吞咽喉鏡檢查中使用的低稠液體。（2）２級(jí)中稠型食品特點(diǎn):能夠用“喝”體現(xiàn)，屬于吞咽障礙患者首先被嘗試的液體黏稠度?中稠食品明顯感覺(jué)到黏稠?在口腔內(nèi)慢慢的擴(kuò)散，容易在舌上聚集，如果用湯匙攪拌，僅有少量痕跡殘留于湯匙表面，使用湯匙舀起并傾斜，可從勺子中以點(diǎn)滴狀流出，也是吞咽造影檢查和吞咽喉鏡檢查中的必備起始液體稠度。（3）３級(jí)高稠型食品特點(diǎn):能夠用“吃”體現(xiàn)，適合吞咽障礙病例為對(duì)象的黏稠程度?明顯感覺(jué)到黏稠，易成團(tuán)，送入咽部需要一定的力量，不適合使用吸管，使用湯匙舀起后傾斜勺子呈團(tuán)塊狀，不會(huì)立刻流下，在吞咽造影檢查和吞咽喉鏡檢查中作為高稠液體使用。圖1.液體食物調(diào)配比例3.5.2(二)固體食品（14）４級(jí)細(xì)泥型食品特點(diǎn):①均質(zhì)、光滑，易聚集，可用湯匙舀起；②通過(guò)口腔的簡(jiǎn)樸解決能夠形成食團(tuán)，易吞咽，不易在口咽部殘留或誤吸;③不需撕咬或咀嚼，但需含有食團(tuán)形成和食團(tuán)保持能力:④食物含有順滑性和內(nèi)聚性，如添加食品功效調(diào)節(jié)劑通過(guò)攪拌機(jī)攪拌后的多個(gè)食物;⑤適合于不能咀嚼但故意識(shí)將舌推向上腭，含有運(yùn)輸食物能力的患者。食物舉例:多個(gè)肉類(lèi)、蔬菜、粥等食物加食品功效調(diào)節(jié)劑攪拌后的糊狀食物或凍狀食品。（2）5級(jí)細(xì)餡型食品特點(diǎn):①有一定形狀，但容易壓碎;②有一定的內(nèi)聚性且容易形成食團(tuán)，不會(huì)在口腔內(nèi)發(fā)生大量的離水，通過(guò)咽腔不容易散開(kāi)的食物;③在舌和上下腭之間能夠壓碎;④加入食品功效調(diào)節(jié)劑通過(guò)攪拌機(jī)攪拌或者食物粉碎能再塑形的食物;⑤適合于舌與上下腭含有壓碎食物，通過(guò)舌運(yùn)輸食物能力的患者。食物舉例:三分粥、五分粥、多個(gè)軟食及加人食品功效調(diào)節(jié)劑攪拌后制成的食品。（3）6級(jí)軟食型食品特點(diǎn):①食物含有質(zhì)軟、不易分散、不易粘連，用筷子或湯匙就能切斷的軟硬度;②無(wú)需含有牙齒或義齒等咀嚼有關(guān)能力，但必須含有上下牙床間的碾壓能力;適合于存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)的吞咽功效及咀嚼功效輕度下降的患者或高齡老年人。食物舉例:以軟食的食品作為重要食物，有全粥、軟飯以及加入食品功效調(diào)節(jié)劑攪拌后制成的硬度較高的食品。詳見(jiàn)表23.5.3吞咽訓(xùn)練專(zhuān)用食品食品特點(diǎn):①均質(zhì)、附著力較低、內(nèi)聚性較高、硬度較軟、脫水較少的凝膠狀食品;②容易舀成片狀，用湯匙取時(shí)即變成適宜的食物團(tuán)塊;③不需要咀嚼即可直接咽下(整塊吞下);④不含蛋白質(zhì)或蛋白質(zhì)含量較少的吞咽調(diào)節(jié)食物，即使有殘留也容易去除;⑤吞咽障得者的吞咽評(píng)價(jià)和訓(xùn)練的推薦食物形態(tài)，作為吞咽造影或喉鏡下最容易咽下的選檢査食物:適合拔管前后和開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食訓(xùn)練的吞咽障礙患者;⑥質(zhì)地有定的粘著性，可在湯匙上維持原狀，若將湯匙側(cè)傾，則整個(gè)湯匙的食物會(huì)全部落下。食物舉例:用食品功效調(diào)節(jié)劑制作的茶凝膠或果汁凝膠。圖2.固體食物調(diào)配比例圖3：固體食物舉例3.6吞咽功效篩查與評(píng)定患者經(jīng)口進(jìn)食前應(yīng)進(jìn)行吞咽功效篩查，對(duì)含有吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)再具體進(jìn)行吞咽評(píng)定和(或)儀器檢查，擬定患者可否經(jīng)口進(jìn)食或選擇何種經(jīng)口吞咽的功效食品。吞咽功效的篩查評(píng)定辦法與流程詳見(jiàn)中國(guó)吞咽障礙評(píng)定與治療專(zhuān)家共識(shí)()[12]。吞咽障礙功效食品選擇流程詳見(jiàn)圖4圖4吞咽功效與不同分級(jí)食物的選擇3.7營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查[5]吞咽障礙患者在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定。（1）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具:是歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）于推出的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(NRS)，多項(xiàng)研究表明NRS也合用于住院吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,可有效地篩查出患者存在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。（2）營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST):用于對(duì)社區(qū)人群的營(yíng)養(yǎng)篩查,重要用于功效受損所致的營(yíng)養(yǎng)不良,其預(yù)測(cè)效度表明MUST是一種適合腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具。（3）微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定:該辦法簡(jiǎn)樸快速，可用于65歲以上老年人的營(yíng)養(yǎng)篩查，現(xiàn)在也被廣泛應(yīng)用于吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)篩查中，值得推薦。3.8喂養(yǎng)方式患者應(yīng)盡量保存或盡早開(kāi)始經(jīng)口飲食，當(dāng)食物攝入不能滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，可選擇經(jīng)食物性狀調(diào)節(jié)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或特醫(yī)食品。當(dāng)經(jīng)口飲食不能達(dá)成營(yíng)養(yǎng)目的時(shí)，應(yīng)選擇持續(xù)或間歇管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿(mǎn)足60％的營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，應(yīng)通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。圖5：多個(gè)管飼的弊端3.9個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案制訂：膳食營(yíng)養(yǎng)管理應(yīng)根據(jù)吞咽障礙患者疾病的不同進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案制訂。3.10總結(jié)：吞咽障礙患者的膳食營(yíng)養(yǎng)管理讓患者盡早經(jīng)口進(jìn)食是醫(yī)患共同的愿望，食物改善法能夠較好的滿(mǎn)足這個(gè)愿望，不僅對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有很明顯的改善，還能夠縮短吞咽治療時(shí)程，縮短患者住院時(shí)間，進(jìn)而減少醫(yī)療支出，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是卒中吞咽障礙患者較好的選擇。(延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院吳佩倫)參考文獻(xiàn)：[1]《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告》編寫(xiě)組.《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告》概要[J].中國(guó)腦血管病雜志,,017(005):272-281.[2]楊莘,梁建姝，謝家興,等.中國(guó)腦卒中護(hù)理指導(dǎo)規(guī)范[M].北京:國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì),,42.[3]汪暉,官小莉,孟玲,等.腦卒中吞咽障礙病人生存質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素[J].護(hù)理研究,,30(3):301-306.[4]郭園麗,董小方,楊彩俠,等.多學(xué)科團(tuán)體合作改善卒中后吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)狀況的實(shí)踐[J].中國(guó)護(hù)理管理,,v.19(05):30-34.[5]中國(guó)吞咽障礙膳食營(yíng)養(yǎng)管理專(zhuān)家共識(shí)組.吞咽障礙膳食營(yíng)養(yǎng)管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)().中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志.,41,(12)：881-888.[6]路紅.腦卒中吞咽障礙患者有關(guān)并發(fā)癥的管理[J].當(dāng)代護(hù)士(下旬刊),(7).[7]張明會(huì).腦卒中患者管飼營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的現(xiàn)狀與護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士(下刊)，，25(9):15-18.[8]JanaSremanakova,SorrelBurden,YassinKama,etal.AnOIservationalCohortStudyInvestigatingRiskofMalnutritionUsingtheMalnutritionUniversalScreeningToolinPatientswithStroke,,24(12):104-4053.[9]竇祖林.吞咽障礙的規(guī)范化評(píng)定與治療中值得注意的幾個(gè)問(wèn)題[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,(3).[10]陳建設(shè)，呂治宏.老年飲