多普勒超聲在胎兒血流動力學(xué)的應(yīng)用

胎兒血流動力學(xué)研究的血管主要集中在：子宮動脈、臍動脈、大腦中動脈、靜脈導(dǎo)管等。個別學(xué)者研究了動脈導(dǎo)管、主動脈、腎動脈、肺靜脈等血流變化。主研究方向是多種參數(shù)的變化和胎兒IUGR、宮內(nèi)窘迫、缺氧、酸中毒以及預(yù)后的相關(guān)性。目前多普勒研究的重點(diǎn)DV、DA、MCA血流形態(tài)參數(shù)和FGR、畸形、宮內(nèi)缺氧的相關(guān)性血?dú)夥治觯篜H、BE、PCO2、PCO2血氧飽和度血?dú)夥治龊统暥嗥绽崭淖兊南嚓P(guān)性AO、DA的多普勒頻譜，VTI改變子宮動脈多普勒形態(tài)正常臍帶血流頻譜不同孕期演變臍動脈多普勒取樣位置的影響：在胎盤端RI偏低，在腹壁端RI偏高，但是差別沒有臨床意義正常24周臍動脈頻譜RI=S-D/SPI=S-D/M

在胎兒的血流動力學(xué)改變早期，用Doppler即可以檢測到某些異常改變?？梢园l(fā)現(xiàn)胎盤功能不良，血管血供異常，對胎兒的生長狀況和結(jié)局作出初步判斷。

大腦血流的改變和胎兒缺氧及宮內(nèi)窘迫密切相關(guān)，臍動脈RI（URI）常常與胎盤血供相關(guān)，單獨(dú)使用URI這一參數(shù)，對隨訪胎兒的生長發(fā)育的敏感性60%左右。而觀察臍動脈舒張期血流消失則是提示胎兒宮內(nèi)窘迫或預(yù)測新生兒腦并發(fā)癥的重要參數(shù)指標(biāo)。

正常臍動脈S/D24周以后<4.030周以后<3.538周以后<3.0正常臍動脈RI24周以后<0.7030周以后<0.6038周以后<0.55

臍動脈頻譜舒張期血流消失或出現(xiàn)反向波提示胎盤交換功能明顯受損，病情較為嚴(yán)重，是比S/D更有意義的指標(biāo)。

臍動脈舒張期血流消失，提示胎盤血管床壞死超過75%。有85%的機(jī)會發(fā)生低氧血癥、50%的機(jī)會酸中毒異常的胎盤灌注將會全面導(dǎo)致心血管功能下降。臍靜脈搏動的意義正常臍靜脈頻譜平坦，呼吸對臍靜脈有波動影響，但不是搏動，20周以后臍靜脈少見搏動，臍靜脈搏動的出現(xiàn)早于心率異常變化，在IUGR胎兒和新生兒死亡率可大于60%，而沒有臍靜脈搏動的死亡率僅為20%。臍動脈舒張期血流消失伴臍靜脈搏動，這種雙重改變提示嚴(yán)重缺氧或中心靜脈壓升高（心衰）臍靜脈測量不應(yīng)取腹壁段，因多普勒測量在腹壁段可見臨近臍動脈搏動引起的臍靜脈搏動，但是在腹壁兩側(cè)的臍靜脈未見這種變化。胎兒大腦中動脈正常妊娠時，胎兒大腦中動脈的PI、RI、S/D隨妊娠月份增加而逐漸下降，RI正常0.7-0.9，平均0.80左右宮內(nèi)缺氧時大腦中動脈RI和PI降低，而臍動脈RI和PI增高。提示大腦供血保護(hù)機(jī)制（減少周邊供血）。

胎兒大腦中動脈(MCA)峰值速度高于均值的1.5倍時（>80cm/s左右）提示胎兒貧血。大腦動脈/臍動脈RI比值與胎兒缺氧正常胎兒在任何孕周，大腦動脈舒張期血流始終小于臍動脈舒張期血流速度。當(dāng)胎兒氧分壓下降時，胎兒通過一系列調(diào)節(jié)機(jī)制使外周血管收縮，大腦動脈擴(kuò)張，使血液由外周流向大腦，保障重要器官的血供，這種保護(hù)性轉(zhuǎn)移為我們提供了檢測胎兒氧分壓下降的依據(jù)。此時可以發(fā)現(xiàn)臍動脈收縮，舒張期血流減少，RI增大。而大腦動脈擴(kuò)張，舒張期血流增加，RI減小。大腦動脈/臍動脈RI比值與胎兒缺氧腦動脈RI/臍動脈RI比值是反映胎兒末梢血流重新分布的指標(biāo)，和胎兒體內(nèi)氧分壓下降呈線性改變。腦動脈阻力CRI/臍動脈URI>1.1為正常<1.1為異常將CRI/URI作為預(yù)測異常狀態(tài)（FGR、宮內(nèi)窘迫、缺氧）其特異性和敏感性分別為90%和86%。心率變化對RI有無影響？胎兒心率升高時，舒張期血流增加，RI降低。胎兒心率降低時，舒張期血流減少，RI升高。腦動脈阻力指數(shù)CRI/臍動脈URI比值不受心率影響測量大腦動脈RI的血管選擇腦動脈參數(shù)的測量可以取自大腦中動脈或前動脈，甚至可以取頸內(nèi)動脈的顱內(nèi)支。

正常胎兒，大腦中動脈的RI高于前動脈和后動脈，在病理狀態(tài)下腦動脈擴(kuò)張，多普勒選用不同腦動脈測量RI的誤差小于5-10%，并不影響結(jié)論的正確性。但是連續(xù)觀察比較時應(yīng)該選用同一個血管。

胎兒正常情況下腦動脈和臍動脈相比：大腦動脈的血管壁舒張的順應(yīng)性（彈性）低，所以MCA收縮期速度高，RI升高正常時CRI/URI>1.1胎兒缺氧血流重新分布時，保護(hù)效應(yīng)使腦動脈舒張期流速增加明顯，導(dǎo)致RI下降。動物和人的研究表明這種CRI/URI改變和胎兒的PO2下降有相關(guān)性但是，如果胎兒發(fā)生酸中毒則腦血管收縮，舒張期血流減少，造成CRI升高。RizzoG和ArduiniD報道腦動脈阻力的顯著降低和胎兒出生后發(fā)生窒息性腦病相關(guān)。預(yù)測結(jié)局的敏感性為87%。大腦動脈阻力指數(shù)由于缺氧已經(jīng)降低，但還沒有宮內(nèi)窘迫的胎兒，給予母親吸氧后，胎兒可再度恢復(fù)升高，此為吸氧試驗(yàn)陽性。如果母親吸氧后胎兒大腦動脈阻力指數(shù)沒有改善（升高），提示胎兒的胎盤交換功能或/和腦動脈的反應(yīng)性受到損害。大腦動脈/臍動脈RI比值的各種病因大腦動脈/臍動脈RI比值（CRI/URI）降低可以預(yù)測胎兒缺氧和IUGR，但是還有其它一些因素也會引起CRI/URI降低，常見的有：1.僅有胎盤阻力增加URI↑，但無缺氧，也沒有腦動脈血流異常增加CRI/URI↓2.胎兒中度貧血時，有缺氧，胎盤阻力正常，腦動脈血流（舒張期為主）↑CRI↓，CRI/URI↓。臍動脈血流影響不大。3.妊高癥時CRI和URI同時異常變化，CRI/URI比值不變。（觀察子宮動脈切跡）測量RI時不能用過高的濾波濾波器對低速血流有影響產(chǎn)科濾波器正常設(shè)定190HZ對于臍動脈舒張期血流消失的血管用不同濾波頻率檢查，舒張期基本都未見明顯血流大腦中動脈濾波器用190HZ舒張末期未見明顯血流時，同一胎兒濾波器用70HZ舒張末期可見血流，血流參數(shù)也不同正常子宮動脈的變化趨勢：

阻力指數(shù)逐漸降低晚妊子宮動脈不能出現(xiàn)舒張早期切跡正常自26周以后子宮動脈舒張早期切跡消失子宮動脈舒張早期切跡出現(xiàn)提示宮內(nèi)窘迫重度子癇前期孕婦的子宮動脈舒張早期甚至出現(xiàn)反向波子宮動脈波形和和S/D的變化子宮動脈S/D在懷孕后顯著降低，自26周以后整個孕期基本穩(wěn)定在2.7以下未孕和早孕期可見子宮動脈頻譜舒張早期切跡自26周以后舒張早期切跡消失

22w早孕(6W32W20W子宮動脈的多普勒檢查在26周以后才有意義。26周后出現(xiàn)以下情況應(yīng)判斷為異常：1.子宮動脈舒張早期切跡（一般22周消失）或收縮期可見切跡。2.S/D>2.7(雙側(cè)動脈平均值)3.在22周以后子宮動脈PI>1.5建議檢查雙側(cè)子宮動脈，

并參考如下標(biāo)準(zhǔn)報告：子宮動脈頻譜高阻力波形：雙側(cè)有切跡伴平均RI>0.55，或者單側(cè)有切跡伴平均RI>0.65。（提示子癇前期）低阻波形：此范圍外的所有其他波形在20周和24周兩次多普勒檢查子宮動脈：子宮動脈低阻的波形孕婦有很低的妊娠并發(fā)癥：少于1%的機(jī)會發(fā)展為妊高癥蛋白尿少于1%的機(jī)會同時存在胎兒小于孕周高阻波形的子宮動脈孕婦有很高的妊娠并發(fā)癥：70