T-CRHA 089-2024 成人床旁心電監(jiān)測(cè)護(hù)理規(guī)程

ICS11.020CCSC05團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)Nursingproceduresforbedsideelectrocardiogrammonitoringofadu2024-10-14發(fā)布中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)發(fā)布IT/CRHA089—2024前言 II 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語和定義 4基本要求 5評(píng)估及準(zhǔn)備 6操作程序 27心電監(jiān)護(hù)儀的消毒與維護(hù) 2附錄A（資料性）三導(dǎo)聯(lián)、五導(dǎo)聯(lián)電極安放位置 3附錄B（資料性）成人心電監(jiān)測(cè)參數(shù)報(bào)警閾值設(shè)置 4參考文獻(xiàn) 5T/CRHA089—2024本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)護(hù)理教育專委會(huì)提出。本文件由中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)歸口。本文件起草單位：泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、長沙經(jīng)開醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院、阜外華中心血管病醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、浙江大學(xué)第二醫(yī)院。本文件主要起草人：劉亞平、何細(xì)飛、鐘竹青、申鐵梅、和霞、張洪君、丁四清、張海燕、孫國珍、溫雅、金金花、于漫、李素梅、滕中華、鄭靜、馬力、于艷艷、陳元祿、曾和松、陳水紅。1T/CRHA089—2024成人床旁心電監(jiān)測(cè)護(hù)理規(guī)程本文件規(guī)定了成人床旁心電監(jiān)測(cè)的基本要求、評(píng)估及準(zhǔn)備、操作程序及心電監(jiān)護(hù)儀的消毒與維護(hù)。本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中應(yīng)用床旁心電監(jiān)測(cè)的注冊(cè)護(hù)士，其他醫(yī)務(wù)人員可參照?qǐng)?zhí)行。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過本文件的規(guī)范性引用而成為本文件必不可少的條款。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T367醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1心電監(jiān)護(hù)儀electrocardiogrammonitor一種用于獲取和顯示心電信號(hào)的心電設(shè)備，可監(jiān)測(cè)患者心電波形、呼吸、血壓、血氧飽和度、體溫、脈搏等生理參數(shù)。3.2心電監(jiān)測(cè)electrocardiogrammonitoring通過心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心臟電活動(dòng)的一種技術(shù)手段。4基本要求4.1應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，緊急情況下可在無醫(yī)囑的情況下進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)。4.2心電監(jiān)測(cè)過程中應(yīng)保護(hù)患者隱私及安全。4.3心電監(jiān)測(cè)過程中應(yīng)及時(shí)識(shí)別報(bào)警信號(hào)，并立即處理。4.4心電監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)線、探頭、血壓袖帶等附件的消毒，應(yīng)遵循WS/T367的規(guī)定。5評(píng)估及準(zhǔn)備5.1環(huán)境準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)儀使用環(huán)境溫度應(yīng)保持在5℃~40℃,相對(duì)濕度應(yīng)≤80%；周圍無影響設(shè)備正常工作的機(jī)械振動(dòng)及電磁干擾。5.2設(shè)備準(zhǔn)備2T/CRHA089—2024應(yīng)確認(rèn)心電監(jiān)護(hù)儀及床邊電源性能良好，處于備用狀態(tài)，心電監(jiān)護(hù)儀設(shè)置時(shí)間已校準(zhǔn)。5.3患者準(zhǔn)備5.3.1應(yīng)評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、配合度、肢體活動(dòng)度、血運(yùn)、指甲情況，評(píng)估監(jiān)測(cè)部位皮膚過敏史，有無傷口、管路等。5.3.2宜使用清水或生理鹽水清潔電極片粘貼部位，不宜使用酒精，必要時(shí)去除胸部毛發(fā)和皮膚角質(zhì)層。5.3.3應(yīng)告知患者/家屬心電監(jiān)測(cè)過程中需配合的注意事項(xiàng)。6操作程序6.1操作要點(diǎn)6.1.1應(yīng)選擇胸腹部平坦、肌肉少的部位安放電極，避開手術(shù)、骨骼隆突、除顫、皮膚發(fā)紅或破損、瘢痕及受呼吸影響較大的部位，電極安放位置見附錄A。6.1.2電極片應(yīng)至少48h更換一次，若出現(xiàn)心電信號(hào)基線漂移、干擾較大或監(jiān)測(cè)部位皮膚紅腫、破損等情況，應(yīng)及時(shí)更換。6.1.3宜使用II導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測(cè)心臟節(jié)律，調(diào)節(jié)波幅至心電波形清晰；對(duì)于置入心臟植入式電子裝置者應(yīng)開啟起搏監(jiān)測(cè)模式。6.1.4應(yīng)妥善固定導(dǎo)聯(lián)線，避免纏繞打結(jié)、脫落折損及造成患者皮膚壓紅、破潰。6.1.5應(yīng)根據(jù)患者臂（腿）圍選擇規(guī)格合適的血壓袖帶，以能塞進(jìn)1~2指為宜；下肢血壓測(cè)量，可將袖帶綁于腳踝上方，袖帶下緣距內(nèi)踝上2~3cm；連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓宜間隔6~8h更換一次監(jiān)測(cè)部位。6.1.6脈搏血氧飽和度探頭應(yīng)正確放置于患者手指、足趾或耳垂，感應(yīng)光源應(yīng)位于指（趾）甲床上方，保證接觸良好；連續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度應(yīng)至少每2h更換一次監(jiān)測(cè)部位。6.2參數(shù)設(shè)置與報(bào)警處理6.2.1應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及患者病情設(shè)置報(bào)警參數(shù)，動(dòng)態(tài)調(diào)整報(bào)警閾值（見附錄B）。6.2.2宜根據(jù)環(huán)境噪音水平和晝夜時(shí)間段調(diào)節(jié)心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警音量，不應(yīng)關(guān)閉報(bào)警音。6.2.3應(yīng)將室顫、無脈室速、心臟靜止等惡性心律失常報(bào)警設(shè)置為危象/高優(yōu)先級(jí)報(bào)警。6.2.4應(yīng)根據(jù)報(bào)警級(jí)別和類型應(yīng)答處理，明確不同報(bào)警的優(yōu)先處理順序。6.3監(jiān)測(cè)與記錄6.3.1應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心電圖波形變化，識(shí)別心電圖危急值并報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。6.3.2心電監(jiān)測(cè)記錄頻次應(yīng)根據(jù)患者病情、醫(yī)囑或護(hù)理級(jí)別確定，記錄內(nèi)容包含患者生理參數(shù)及異常心電圖波形，宜按需回顧患者心電監(jiān)測(cè)的情況。7心電監(jiān)護(hù)儀的消毒與維護(hù)7.1心電監(jiān)護(hù)儀使用完畢后，應(yīng)進(jìn)行清潔和消毒。7.2心電監(jiān)護(hù)儀表面應(yīng)使用無腐蝕性清潔劑（如＞0.5%過氧化氫、70%~90%乙醇）擦拭；血壓袖帶可用含有效氯500mg/L消毒液浸泡消毒，再用清水漂洗，消毒過程中應(yīng)將氣囊取出；導(dǎo)聯(lián)線和脈搏血氧飽和度探頭宜用酒精擦拭，待干備用。7.3心電監(jiān)護(hù)儀應(yīng)至少每年校驗(yàn)1次。3T/CRHA089—2024（資料性）三導(dǎo)聯(lián)、五導(dǎo)聯(lián)電極安放位置A.1三導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測(cè)電極片安放位置左上（LA）：鎖骨下窩靠近左肩；右上（RA）：鎖骨下窩靠近右肩；左下（LL)：左下腹肋弓下緣。A.2五導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測(cè)電極片安放位置左上（LA）：鎖骨下窩靠近左肩；右上（RA）：鎖骨下窩靠近右肩；左下（LL）：左下腹肋弓下緣；右下（RL）：右下腹肋弓下緣；中間（V）：胸骨右緣第四肋間。4T/CRHA089—2024（資料性）成人心電監(jiān)測(cè)參數(shù)報(bào)警閾值設(shè)置成人心電監(jiān)測(cè)參數(shù)報(bào)警閾值參見表B.1進(jìn)行設(shè)置。表B.1成人心電監(jiān)測(cè)參數(shù)報(bào)警閾值設(shè)置表監(jiān)測(cè)參數(shù)報(bào)警閾值的設(shè)置心率正常心率上限100次/分，下限60次/分心動(dòng)過速或遵醫(yī)囑設(shè)置心動(dòng)過緩上限上浮15%～20%，下限根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)情況，可調(diào)至45～50次/分，或遵醫(yī)囑設(shè)置有心臟起搏器上限上浮10%～20%，或遵醫(yī)囑設(shè)置；下限設(shè)置起搏器下限的頻率無創(chuàng)血壓正常血壓收縮壓上限140mmHg，下限90mmHg，舒張壓上限90mmHg，下限60mmHg高血壓上限為現(xiàn)測(cè)血壓上浮5%～10%，下限為現(xiàn)測(cè)血壓下浮20%~30%；或遵醫(yī)囑設(shè)置低血壓上限為現(xiàn)測(cè)血壓上浮20%～30%，下限為現(xiàn)測(cè)血壓下浮5%~10%；或遵醫(yī)囑設(shè)置特殊患者需要嚴(yán)格控制血壓或使用血管活性藥物的患者(如主動(dòng)脈夾層、液體復(fù)蘇過程)，遵醫(yī)囑設(shè)置呼吸正常下限10次/分，上限24次/分呼吸過緩下限不低于8次/分呼吸急促上限不高于30次/分呼吸暫停呼吸暫停時(shí)間的報(bào)警建議設(shè)置為20秒，或遵醫(yī)囑設(shè)置脈搏血氧飽和輕度低氧血癥上限100%，下限90%Ⅱ型呼吸衰竭下限85%高濃度氧氣吸入，脈搏血氧飽和度仍低于95%下限可根據(jù)患者的實(shí)際數(shù)據(jù)下浮5%，或遵醫(yī)囑設(shè)置注：本表參照《多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀臨床警報(bào)管理實(shí)踐指南》(2020版)簡版，如有更新應(yīng)參照最新版5T/CRHA089—2024參考文獻(xiàn)[1]Hatchett,Richard.Cardiacmonitoringandtheuseofasystematicapproachininterpretingelectrocardiogramrhythms[J].Nursingstandard:officialnewspaperoftheRoyalCollegeofNursing,2017;32(11):51-63.[2]HravnakM,PellathyT,ChenL,etal.Acalltoalarms: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