三基三嚴從藥敏結(jié)果到臨床應(yīng)用課件ppt

從藥敏結(jié)果到臨床應(yīng)用臨床藥學科潘興2014年5月21日

內(nèi)容提要細菌耐藥性S、I、R預(yù)報藥物常見問題解答案例分析細菌耐藥性天然耐藥某個菌種，或者某個菌屬中的所有菌種所表現(xiàn)出的內(nèi)在特性。獲得性耐藥某個菌種，或者是某個菌屬中的部分菌種。并非內(nèi)在特性，而是區(qū)別于野生型的重要表型。天然耐藥獲得性耐藥傳播方式垂直傳播水平傳播為主傳播媒介染色體可移動元件（質(zhì)粒、整合子）傳播范圍母代到子代同一菌種同或不同菌種選擇性無有獲得性耐藥頭孢三代頭孢四代酶抑制劑頭霉素類碳青霉烯類藥物選擇ESBLs耐藥耐藥不耐藥不耐藥不耐藥AMPc耐藥不耐藥耐藥耐藥不耐藥AMPc與ESBLsS、I、R微生物對抗生素是敏感還是耐藥的判斷，主要是通過將試驗得出的MIC值同確定的藥物臨界濃度標準進行比較分析得出，特定藥物的臨界濃度有不同的標準，國內(nèi)常用的是是由CLSI制定的標準。臨界濃度:又叫折點（breakpoint）。即根據(jù)抗菌藥物抑制細菌生長所需要的MIC結(jié)合常用劑量時在人體內(nèi)所能達到的血藥濃度劃分細菌對各種抗菌藥物敏感和耐藥的界限。折點(breakpoint)舉例：用紙片擴散法測得利奈唑胺對腸球菌的抑菌圈直徑為26mm，S/I/R？用稀釋法或E-test法測得利奈唑胺對腸球菌的MIC為0.5μg/ml，S/I/R？SS實驗室獲得的信息臨床需要的信息結(jié)果解釋敏感（susceptible）：是指菌株能被使用推薦劑量治療感染部位可達到的抗藥物濃度所抑制。中介(intermediate):

指抗菌藥物MIC接近血液和組織中通?？蛇_到的濃度，療效低于敏感菌株。還表示藥物生理濃集的部位具有臨床效力（如尿液中喹諾酮類和β內(nèi)酰胺類）或者可用高于正常劑量的藥物治療（如β內(nèi)酰胺類）。還作為緩沖區(qū)，以防止微小的、未受控制的技術(shù)因素導(dǎo)致較大的錯誤結(jié)果。耐藥（resistant）：表示測試菌不能被在體內(nèi)感染部位所能達到的抗菌藥物濃度所抑制，治療無效。預(yù)報用藥測試藥菌名推測其它藥物的敏感性青霉素G葡萄球菌非產(chǎn)酶青霉素類苯唑西林葡萄球菌所有β-內(nèi)酰胺類紅霉素G＋球菌羅紅霉素，克拉霉素，阿奇霉素青霉素s腸球菌氨芐西林、阿莫西林、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦s測試藥菌名推測其它藥物的敏感性克林霉素所有林可霉素萬古霉素s所有替考拉寧s四環(huán)素s所有（除葡萄球菌及不動桿菌）多西環(huán)素，米諾環(huán)素s頭孢噻吩

腸桿菌科

頭孢拉定，頭孢氨芐奈啶酸

s腸桿菌科所有FQs常見問題解答1、藥敏試驗為敏感的藥物，為什么臨床治療無效？實驗室臨床評價

S→成功正確的預(yù)測

R→失敗正確的預(yù)測

S→失敗錯誤的預(yù)測

注:體外R=體內(nèi)R體外S≠體內(nèi)S

（1、不是真正的致病菌2、細菌產(chǎn)生耐藥）2、培養(yǎng)陽性的細菌都需要用抗菌藥物嗎？培養(yǎng)陽性感染血培養(yǎng)：可能為污染痰培養(yǎng)：可能為污染或定植

任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進行評價3、天然耐藥的抗菌藥物不做藥敏試驗4、我們想用的藥物在藥敏試驗中沒有做？

可能是天然耐藥可能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報可能做不了

5、為什么有的菌報告很多種藥物，有的僅報告幾種藥物？報告的藥物種類根據(jù)細菌種類的不同而有所不同，如銅綠假單胞菌報告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報告的藥敏較少6、是否能將所用的藥都做藥敏試驗？沒有必要：通過耐藥機制和標志性藥物可以預(yù)測其他抗菌藥物的敏感性沒有可能：不是所用藥物都可以做藥敏試驗（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標準和解釋標準）7、在藥敏試驗報告中MIC越小的抗菌藥物效果越好嗎？如何根據(jù)MIC聯(lián)合用藥？感染菌對同一種藥物的MIC越小，效果越好；不同種抗菌藥物之間MIC無可比性。（一）腸桿菌科細菌藥敏解讀案例分析藥物MIC(μg/ml)

敏感性阿莫西林≥32R氨芐西林32R哌拉西林/他唑巴坦≤4S頭孢唑啉≥64R頭孢呋辛≥64R頭孢噻肟≥64R頭孢吡肟2S氨曲南4S厄他培南≤0.05S呋喃妥因≥512R病原菌：大腸埃希菌藥物MIC(μg/ml)

敏感性亞胺培南≤1S阿米卡星16S慶大霉素4S托布霉素4S環(huán)丙沙星≥

4R左氧氟沙星≥

8R四環(huán)素2S復(fù)方新諾明≤20S頭孢哌酮/舒巴坦23(KB法）SESBL篩選+解讀ESBLs陽性（+）：檢測為敏感即為敏感，耐藥即為耐藥藥物MIC(μg/ml)

敏感性阿莫西林≥32R氨芐西林≥32R哌拉西林/他唑巴坦≥128R頭孢唑啉≥64R頭孢呋辛≥64R頭孢噻肟≥64R頭孢吡肟2S氨曲南≥16R厄他培南≤0.5S呋喃妥因≥512R藥物MIC(μg/ml)

敏感性亞胺培南≤1S阿米卡星16S慶大霉素

4S托妥布霉素

4S環(huán)丙沙星≥

4R左氧氟沙星≥

8R四環(huán)素2S復(fù)方新諾明≤20S頭孢哌酮舒巴坦14(KB法）RESBL篩選-病原菌：大腸埃希菌問題：此菌株如此耐藥，為何ESBL為陰性？ESBL（-），1-3代頭孢菌素類（R），β-內(nèi)酰氨酶抑制劑組成的復(fù)方制劑（R）：該菌株可能高產(chǎn)Ampc酶，對所有青霉素類、1-3代頭孢菌素類、氨曲南及頭霉素均耐藥?？梢赃x用碳青霉烯類（如亞胺培南、美洛培南）或四代頭孢（頭孢吡肟）。藥物MIC(μg/ml)

敏感性阿莫西林≥32R氨芐西林≥32R哌拉西林/他唑巴坦≥128R頭孢唑啉≥64R頭孢呋辛≥64R頭孢噻肟≥64R頭孢吡肟≥64R氨曲南≥64R厄他培南≥8R呋喃妥因≥512R藥物MIC(μg/ml)

敏感性亞胺培南≥16R阿米卡星≥64R慶大霉素≥16R妥布霉素≥16R環(huán)丙沙星≥

4R左氧氟沙星≥

8R替加環(huán)素1S復(fù)方新諾明≤20S頭孢哌酮舒巴坦6(KB法）RESBL篩選-病原菌：肺炎克雷伯菌問題：此菌株β-內(nèi)酰胺類藥物均耐藥，為何ESBL為陰性？ESBL（-），頭孢菌素類（R），碳青霉烯類（R）、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)方制劑（R）：提示存在多種耐藥機制（如AmpC+KPC+膜蛋白丟失或NDM），這時往往對幾乎所有β-內(nèi)酰胺類藥物均耐藥。藥敏報告顯示可選用替加環(huán)素或磺胺類藥物。

（二）非發(fā)酵菌群藥敏解讀藥物MIC(μg/ml)

敏感性阿莫西林≥32R氨芐西林≥32R哌拉西林/他唑巴坦32I頭孢唑啉≥64R頭孢曲松≤8（S）R頭孢他啶8S頭孢吡肟8S氨曲南8S厄他培南0.05S呋喃妥因≥512R藥物MIC(μg/ml)

敏感性亞胺培南1S阿米卡星4S慶大霉素4S妥布霉素4S環(huán)丙沙星≥

4R左氧氟沙星≥

8R替加環(huán)素≥

8R復(fù)方新諾明≥

512R頭孢哌酮/舒巴坦26(KB法）S病原菌：銅綠假單胞菌臨床資料顯示，頭孢噻肟和頭孢曲松對銅綠假單胞菌治療無效，故AES自動修正為耐藥。問題1：頭孢曲松MIC顯示為敏感，為何結(jié)果判定為耐藥？問題2：為何推薦藥物中沒有一、二代頭孢菌素？幾乎所有銅綠假單胞菌對1、2代頭孢菌素均已耐藥或治療效果不佳，故首選藥物都從3代頭孢開始。問題3：氨基糖苷類都敏感時選用哪一個藥好？選擇MIC值偏離敏感折點遠的藥物（即MIC值相對更小的）阿米卡星是該類藥物中抗菌作用最強者。中、重度銅綠假單胞菌感染。治療此類感染常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的β內(nèi)酰胺類或其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用。SIR慶大霉素≤48≥16妥布霉素≤48≥16阿米卡星≤1632≥64問題4：在這么多敏感藥物中選擇哪個藥物好？頭孢他啶抗銅綠假單胞菌的藥效在頭孢類藥物中是最強的；此外，毒性低、無腎毒性、出血或戒酒硫樣反應(yīng)，因此，如果藥敏結(jié)果顯示頭孢他啶敏感，則優(yōu)先選用?？广~綠假單胞菌抗菌藥物抗假單胞菌青霉素類哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸抗假單胞菌頭孢菌素類頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南、帕尼培南氨基糖苷類慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、異帕米星氟喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星從2013年度我院細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果看，在銅綠假單胞菌感染的目標性治療或經(jīng)驗性治療時，哌拉西林、頭孢他啶、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星應(yīng)作為一線選擇。藥物MIC(μg/ml)

敏感性阿莫西林≥32R氨芐西林≥32R哌拉西林/他唑巴坦≥128R頭孢唑啉≥64R頭孢呋辛≥64R頭孢他啶≥64R頭孢吡肟≥64R氨曲南≥64R厄他培南≥8R呋喃妥因≥512R藥物MIC(μg/ml)

敏感性亞胺培南≥16R阿米卡星≥64R慶大霉素≥16R妥布霉素≥16R環(huán)丙沙星≥

4R左氧氟沙星≥

8R替加環(huán)素1S復(fù)方新諾明≥

512R頭孢哌酮/舒巴坦23(KB法）S米諾環(huán)素26(KB法）S病原菌：鮑曼不動桿菌非多重耐藥可根據(jù)藥敏結(jié)果選用β內(nèi)酰胺類等抗菌藥物。多重耐藥根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林舒巴坦或碳青霉烯類抗菌藥物，可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖胺類或氟喹諾酮類抗菌藥物。鮑曼不動桿菌治療方案“兩藥聯(lián)合”方案以舒巴坦或含舒巴坦的制劑為基礎(chǔ)，聯(lián)合米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素E、氨基糖胺類、碳青霉烯類等以多粘菌素E為基礎(chǔ)，聯(lián)合含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類；以替加環(huán)素為基礎(chǔ)，聯(lián)合含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類、多粘菌素E、氨基糖胺類、喹諾酮類。“三藥聯(lián)合”方案含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）+多西環(huán)素+碳青霉烯類；亞胺培南+利福平+多粘菌素等。泛耐藥鮑曼不動桿菌全耐藥鮑曼不動桿菌常需通過藥敏試驗篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案。嘗試通過增加給藥劑量、增加給藥次數(shù)、延長給藥時間等方法設(shè)計給藥方案。我院尚未出現(xiàn)全耐藥鮑曼不動桿菌，從耐藥率來看，碳青霉烯類及阿米卡星對其仍保持良好的抗菌活性。本例標本屬于XDR根據(jù)藥敏結(jié)果，可選用替加環(huán)素+舒巴坦或合劑或選用米諾環(huán)素+舒巴坦或合劑藥物MIC(μg/ml)

敏感性亞胺培南≥16R阿米卡星≥64R慶大霉素≥16R妥布霉素≥16R環(huán)丙沙星≥

4R左氧氟沙星≥

8R替加環(huán)素1S復(fù)方新諾明≥

512R頭孢哌酮/舒巴坦23(KB法）S米諾環(huán)素26(KB法）S（三）葡萄球菌屬藥敏結(jié)果解讀藥物MIC(μg/ml)

敏感性頭孢西丁篩選Pos+阿奇霉素推導(dǎo)R紅霉素≥8R克林霉素4R誘導(dǎo)克林霉素耐藥Neg-青霉素G≥0.5R苯唑西林≥4R慶大霉素≤0.5S喹努普汀/達福普汀

1S藥物MIC(μg/ml)

敏感性利奈唑胺2S四環(huán)素2S替加環(huán)素

0.25S萬古霉素

2S環(huán)丙沙星≥

8R左氧氟沙星

4I復(fù)方新諾明80R利福平≤0.5S呋喃妥因≤16S病原菌：金黃色葡萄球菌問題1：頭孢西丁篩選陽性有什么意義？篩選陽性表示苯唑西林耐藥，屬于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。MRSA對當前所有使用的β-內(nèi)酰胺類藥物均耐藥（除具有抗MRSA活性的新的頭孢菌素外，如：頭孢洛林）。問題2：葡萄球菌屬藥敏中為何沒有頭孢類和碳青霉烯類？藥敏結(jié)果預(yù)測青霉素苯唑西林SSS：青霉素類、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、抗葡萄球菌頭孢類和碳青霉烯類RSR：對青霉素酶不穩(wěn)定的青霉素類（如青霉素，氨基、羧基和脲基青霉素）S：對其他青霉素酶穩(wěn)定的青霉素類（如苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林和氟氯西林）、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、抗葡萄球菌頭孢類和碳青霉烯類RRR：對當前所有使用的β-內(nèi)酰胺類（除頭孢洛林）僅測試青霉素和頭孢西丁或苯唑西林二者中任一種，則可推斷對各種β-內(nèi)酰胺類藥物的敏感性藥物是否單獨用藥適應(yīng)證氨基糖苷類否預(yù)防氯霉素是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感克林霉素是皮膚軟組織感染；骨和關(guān)節(jié)感復(fù)方新諾明是皮膚軟組織感染；聯(lián)合用于根除治療利福平從不骨和關(guān)節(jié)感染；皮膚軟組織感染；根除性治療；人工假體感染的輔助治療(如人工關(guān)節(jié)和血管內(nèi)支架感染)夫西地酸否，除非局部應(yīng)用皮膚軟組織感染；定植菌的去除；骨感染的輔助治療四環(huán)素類是皮膚軟組織感染；尿道感染；定植菌的根治萬古霉素是菌血癥；嚴重皮膚軟組織感染；骨感染；肺部感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識2011年更新版MRSA感染治療方案（四）、腸球菌藥敏結(jié)果解讀病原菌：屎腸球菌藥物MIC(μg/ml)

敏感性紅霉素≥8R克林霉素≥8R高水平慶大霉素協(xié)同SYN-RR高水平鏈霉素協(xié)同SYN-SS青霉素G≥64R氨芐西林≥32R萬古霉素

≤0.5S喹努普汀/達福普汀

1S藥物MIC(μg/ml)

敏感性利奈唑胺2S四環(huán)素

≤1S替