膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診療規(guī)范

PAGEPAGE10概述痹癥是由于風、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡，影響血氣運行，導致肢體筋骨、關節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚麻木，或關節(jié)屈伸不理、僵硬、腫大、變行等癥狀的一種疾病，包括西醫(yī)學中急性風濕性關節(jié)炎、風濕熱、類風濕關節(jié)炎等。中醫(yī)診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)為肢體關節(jié)至關節(jié)劇痛，腫大、強硬、變行。發(fā)病及病情的輕重長與勞累以及季節(jié)、氣候的寒冷潮濕等天氣變化有關，某些痹癥的發(fā)生和加重可與飲食不當有關。本病可發(fā)生于任何年齡，但不同年齡的發(fā)病于基本的類定的關系。西醫(yī)診斷標準參考中華醫(yī)學會骨科學分會《骨關節(jié)炎診治指南》（2007年版）表1 膝關節(jié)OA診斷標準條件條件號序1近1個月內(nèi)反復膝關節(jié)疼痛2X線片（站立或負重位）示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節(jié)緣骨贅形成3關節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個/ml4中老年患者（≥40歲）5晨僵≤3min6活動時有骨摩擦音（感）注：綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝關節(jié)OAX線片的膝關節(jié)骨關節(jié)炎分級(根據(jù)KellgrenandLawrence放射學診斷標準)0級：正常。Ⅰ級：關節(jié)間隙可疑變窄、似有骨贅，Ⅱ級：關節(jié)間隙可疑變窄、明顯骨贅，Ⅲ級：關節(jié)間隙明確變窄、中量骨贅，Ⅳ級：關節(jié)間隙明顯變窄、大量骨贅、硬化和畸形。疾病分期早期癥狀與體征表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛，多見于內(nèi)側(cè)，上下樓或站起時猶重，無明顯畸形，關節(jié)間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗（+），關節(jié)活動可。X線表現(xiàn)：0、I級中期疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形及活動受限，壓痛，髕骨研磨試驗（+），關節(jié)不穩(wěn)。X線表現(xiàn)：Ⅱ、Ⅲ級晚期疼痛嚴重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨（+），關節(jié)活動度明顯縮小，嚴重不穩(wěn)。X線現(xiàn)：Ⅳ級。辨證論治早期：風寒濕痹①行痹節(jié)酸痛，游走不定，關節(jié)屈曲不利，或見惡寒發(fā)熱薄白，脈浮。治法：祛風通絡，散寒除濕方藥：防風湯加減。酸痛以膝踝等為主者，可加獨活、牛膝、防己等通經(jīng)活絡，祛濕止痛。腎氣不足者可加杜仲、桑寄生、續(xù)斷等溫補腎氣。若見關節(jié)腫大，苔薄黃，可加芍藥、知母等。中成藥：可選用具有祛風通絡、散寒除濕功效的中成藥，追風透骨丸、風濕骨痛液、蠲痹口服液等。②痛痹癥狀：以肢體關節(jié)疼痛較劇，痛有定處，得熱則減，遇寒加重為特征。局部膚色不變，苔薄白，脈緊。治法：溫經(jīng)散寒，祛風除濕。方藥：烏頭湯中成藥：可選擇具有祛風散寒止痛功效的中成藥，大活絡丹、小活絡丹、五虎散等。③著痹癥狀：以關節(jié)沉重、麻木、酸痛或腫脹為特征。一般病程較長，纏綿難愈，苔白膩，脈沉澀或濡緩。治法：薏苡仁湯加減。關節(jié)疼痛明顯加全蝎3g、地龍15g、牛膝15g；關節(jié)重著冷痛，陰雨天加重加桂枝6g、制附子10g；形寒怕冷加仙靈脾15g。中成：可選擇具有祛風除濕，活血止痛功效的中成藥，祖師舒筋活血片、九味通痹散等。風濕熱痹較急，病變關節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征，可伴有全身發(fā)熱紅斑、硬結(jié)質(zhì)紅治法：清熱疏風，通絡止痛方藥：大秦艽湯加減。關節(jié)熱甚加忍冬藤30g，關節(jié)腫脹明顯加防己15g、生米仁30g，關節(jié)游走痛加海風藤15g。中成藥：可選擇具有鎮(zhèn)痛祛寒，通經(jīng)活絡功效的中成藥，追風透骨丸、通絡開痹片、四妙丸、三妙丸等。中期：寒濕痹阻癥狀：關節(jié)冷痛重著，或腫脹，局部畏寒，觸之不熱，遇寒痛增，得熱痛減，舌淡苔薄白，脈弦緊或弦緩。治法：散寒除濕，溫經(jīng)通絡。方藥：當歸四逆湯加減。中成藥：選擇具有散寒除濕，溫通功效的中成藥，追風透骨丸、風濕藥丸等。濕熱阻絡癥狀：關節(jié)紅腫熱痛，有沉重感，局部觸之發(fā)熱飲苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱通絡，祛風除濕方藥：白虎桂枝湯加減。中成藥：選擇具有清熱通絡、止痛功效的中成藥，濕熱痹顆粒、三妙丸等。痰濕結(jié)滯癥狀：腫脹持續(xù)日久，肌肉硬實結(jié)節(jié)活動苔白膩，脈滑。治法：溫陽、利水、化痰。方藥：五苓散合二陳湯。中成藥：選擇具有消痰化瘀、溫陽作用的中成藥，舒關清絡沖劑、舒筋活血片等。晚期：肝腎虧虛癥狀：膝部酸痛反復發(fā)作，膝軟無力，伴有耳鳴，腰酸，舌質(zhì)淡，苔白，脈細或弱。治法：補益肝腎,強壯筋骨。方藥：補陽還五湯加減。中成藥：選擇具有補益肝腎功效的中成藥，益腎蠲痹丸等。氣血虛痹癥狀：骨節(jié)酸痛，時輕時重，而以屈伸時為甚，或筋肉時有驚掣跳動，面黃少華，心跳乏力，短氣，肌肉瘦削，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔白，脈濡弱或細數(shù)。治法：培補肝腎、益氣活血,佐以通絡。方藥：十全大補湯加減。中成藥：選擇具有培補肝腎、益氣活血作用的中成藥，壯腰關節(jié)止痛丸等。尪痹癥狀：臨床以關節(jié)強直、骨性腫大畸形、屈伸功能嚴重受限為特征?；颊呒∪馕s，形體消瘦，舌淡，苔薄，脈弱。治法：補益肝腎，通絡止痛。方藥：尪痹丸中成藥：選擇具有補益肝腎，通絡止痛功效的中成藥，祛寒逐風合劑、尪痹沖劑等。手法治療一般操作體位：患者先取俯臥位，下肢伸直放松，踝關節(jié)下墊低枕。治療者以拿法或滾法施于大腿后（腘繩?。?、小腿后2分鐘。推、揉或一指禪推腘窩2分鐘。體位：患者仰臥，下肢伸直放松，膝關節(jié)下墊低枕。先以滾法施于患肢闊筋膜張肌、股四頭肌、內(nèi)收肌群3分鐘。然后摩、揉或一指禪推法施于內(nèi)外膝眼、阿是穴，每穴操作約40秒。體位：患者仰臥，下肢伸直放松，移去墊枕。推髕骨。向上下內(nèi)外各方向推動髕骨，先輕柔的推動數(shù)次，再將髕骨推至極限位，維2-33次。膝關節(jié)拔伸牽引：治療者雙手握持小腿遠端拔伸并持2秒，力量以有膝關節(jié)牽開感為5續(xù)牽引秒（如有助手，可由助手固定大腿遠端，再行上述操作）。被動屈伸，收展髖關節(jié)（以病人能忍受為度），反復3次；被動屈伸膝關節(jié)，至極限位（以病人能忍受為度），反復3次。手法：滾法、點、揉、一指禪推法、拔伸、牽引等手法。實（1）（2）（3）（4）（5）（6）為節(jié)活動加手法（7）：有明顯關節(jié)腫脹疼痛者去手法（5），并降低手法強度。實施手法前可用按摩油劑或膏劑涂抹患處，增加消腫止痛的作用手法劑量：手法力量要求均勻柔和，患者舒適耐受為度。每次治療約20分鐘，每日1次。按分期操作早期：重點施以夾脛推肘牽膝法和膏摩療法，操作時間延長。第一步：患者俯臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿及小腿后側(cè)、內(nèi)側(cè)，主要循足太陽膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，來回往返數(shù)次。輕柔手法點按承山、委中、委陽、承扶、三陰交、殷門、陰谷等穴位3-5分鐘，以酸脹為度。以放松半膜肌、半腱肌、股二頭肌、腘肌、腓腸肌、比目魚肌為主。第二步：醫(yī)者一手扶患者踝部，一手置于腘窩處，伸屈膝關節(jié)5-10次。第三步：患者仰臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿前側(cè)、外側(cè)和內(nèi)側(cè)及髕韌帶經(jīng)經(jīng)經(jīng)腎經(jīng)往返數(shù)次。點按內(nèi)外膝眼、鶴頂、犢鼻、陰陵泉、陽陵泉、血海、膝陽關、伏兔、陰市、梁丘、豐隆等穴位3-5分鐘，以酸脹為頭肌、髂脛束、內(nèi)收肌、髕韌帶和內(nèi)、外側(cè)副韌帶為主。第四步：寒濕痹者，加風市、腎俞、關元溫補陽氣,驅(qū)寒外出，陰陵風濕熱痹者，加膈俞、血海活血祛風，大椎、曲池清瀉熱毒；肝腎虧虛加按足三里、太溪、肝俞、腎俞以滋養(yǎng)肝腎氣。第五步：膏摩療法，涂抹少許介質(zhì)于膝關節(jié)表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，對腫脹處、壓痛點及相應穴位進行膏摩治療。每次5-10分鐘，每天2-3次。第六步：夾脛推肘牽膝法，操作方法同上。手法力度加強，每次牽嗓10下。此外，可根據(jù)患者膝關節(jié)疼痛點的不同，做膝關節(jié)內(nèi)外翻動作，以增加膝關節(jié)內(nèi)外間隙。第七步：雙手搓揉膝關節(jié)，以透熱為度。第八步：拍法、扣擊法施于膝關節(jié)。以上手法每日1次，10次為一療程。中期第一步：患者俯臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿及小腿后側(cè)、內(nèi)側(cè)，主要循足太陽膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，來回往返數(shù)次。大拇指循經(jīng)點按，著重點按殷門、委中、委陽、承山等穴，以酸脹為度。滾法施于大腿前側(cè)、外側(cè)和內(nèi)側(cè)及經(jīng)腎經(jīng)經(jīng)點按，內(nèi)外膝眼、鶴項、犢3-5分鐘，以酸脹為度。第三步：肝腎虧虛者，點按伏兔、陽陵泉、陰陵泉、梁丘、足三里、雙膝眼、太溪、太沖、涌泉等穴，以酸脹為度。第四步：膏摩療法，涂抹少許介質(zhì)于膝關節(jié)表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，對腫脹處、壓痛點及相應穴位進行膏摩治療。每次5-10分鐘，每天2-3次。第五步：夾脛推肘牽膝法，操作方法同上，力度加大，同時做屈伸運動。每次牽膝20-30次。此外，可根據(jù)患者膝關節(jié)疼痛點的不同，做膝關節(jié)內(nèi)外翻動作，以增加膝關節(jié)內(nèi)外間隙。第六步：雙手搓揉膝關節(jié)，以透熱為度。以上手法每日1次，10次為一療程。軟組織手法結(jié)合遠道取穴為主，操作時間不宜太長，適當制動，被動活動幅度宜小。第一步：患者俯臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿及小腿后側(cè)、內(nèi)側(cè)，主要循足太陽膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，來回往返數(shù)次。在承山、承扶、三陰交、殷門1分鐘，輕手法點按太溪、大鐘1-2分鐘，以患者耐受為度。以放松半膜肌、半腱肌、股二頭肌、腓腸目魚肌為主要目的。第二步：患者仰臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿前側(cè)、外側(cè)及髕周、韌帶，循足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，來回往返數(shù)次。點按膝陽關、光明、懸鐘、伏兔、陰市、梁丘、豐隆、解溪、太沖、行間等穴位1-2分鐘，以患者耐受為度。以放松股四頭肌、髂脛束、內(nèi)收肌、髕韌帶和內(nèi)、外側(cè)副韌帶為主要目的。第三步：寒濕痹者，可加風市、腎俞、關元溫補陽氣、驅(qū)寒外出；陰熱痹者，加膈俞、血?；钛铒L，大椎、曲池清瀉熱毒；氣滯血瘀者，加氣海、三陰交、血海通行氣血。第四步：膏摩療法，選用自制筋舒霜涂抹少許介質(zhì)于膝關節(jié)表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，對腫脹處、壓痛點及相應穴位進行膏摩治療。每次3-5分鐘，每天2-3次。第五步：夾脛推肘牽膝法，患者仰臥位，患膝屈膝12°-l5°，醫(yī)者左手手掌置于患膝關節(jié)上方，右腋夾持患者小腿，右手自患者膝關節(jié)下方穿過，置于左手肘部。右手推動左手肘部，帶動膝關節(jié)向前運動，右腋部夾持患者小腿往后作相對運動，形成牽伸動作。此外，可根據(jù)患者膝關節(jié)疼痛點的不同，做膝關節(jié)內(nèi)外翻動作，以增加膝關節(jié)內(nèi)外間隙。該期牽膝手法要輕柔，每次治療牽膝3次。以上手法每日1次，10次為一療程。（三）針灸治療早期以寒濕痹阻為主，癥見膝部冷痛、沉重、遇寒痛增、畏冷肢涼、苔白滑或潤、脈沉細。治療采用局部配遠端常規(guī)取穴，選3～5穴加溫針灸以溫經(jīng)散寒，也可采用腹針。選穴：以取膝關節(jié)周圍腧穴為主，如血海、梁丘、鶴頂、膝眼、足三里、委中、陰陵泉、陽陵泉等。腹針：天地針(中脘、關元)、外陵、大橫、滑肉門、下風濕點、氣旁。左側(cè)膝關節(jié)病變,取穴以腹部左側(cè)穴位為主,右側(cè)膝關節(jié)病變多取腹部右側(cè)腧穴。中期病邪入里，治療除局部選穴外，尚應加用遠部取穴，其拔火罐療法。選穴：局部選穴：血海、梁丘、鶴頂、膝眼、足三里、委中、陰陵泉、陽陵泉、阿是穴等。遠部選穴：三陰交、懸鐘、大杼等拔火罐：毫針常規(guī)刺加刺絡拔罐以加強活血化瘀之力;在阿是穴常規(guī)消毒后,右手持三棱針對準痛點連續(xù)快速點刺3～4點,立即用火罐吸附于點刺處,可見罐內(nèi)血液流出,留罐5～10分鐘,以血液微凝成塊為度。腹針：方法同早期。晚期方法同早期。外治中藥外洗：早期可運用活血中藥、外用協(xié)定處方損傷洗劑治療每日二次，可有效消除關節(jié)腫脹，減少關節(jié)積液。中藥外敷：主要運用清熱涼血、緩解疼痛功效之中藥組成，可用于早、中期的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，三日一次。中藥經(jīng)通陽、舒筋活絡、接骨續(xù)之藥物組成。一般常用藥有仙靈脾、當歸、紅花、威靈仙、骨碎補草、透骨草、鹿銜草、雞血藤等隨證加減。每日二次，二周為一療用于各期骨性關節(jié)炎，對膝關節(jié)置換術后，關節(jié)僵硬患者效果尤為明顯。中藥藥物離子導入（通過離子導入儀導入正清風痛寧）。關節(jié)腔內(nèi)治療①關節(jié)腔沖洗在膝關節(jié)髕骨內(nèi)上、外下或外上、內(nèi)下穿刺，總1500-2500ml，沖洗配方選用中藥制（注射液或丹參注射液）30-100ml，在嚴格無菌下配置操作。②關節(jié)腔內(nèi)藥物注射適應癥：選用風寒濕痹或風濕熱痹，癥狀膝關節(jié)腫脹明顯，關節(jié)腔積液，浮髕試驗陽性，用中藥制劑，用法：每次4-5ml，每周一次。針刀治療分析病情，尋找高應力點、神經(jīng)卡壓點及引起功能障礙畸形的原因，選擇不同治療點，進行松解與解鎖。高應①（髕前韌帶止點，內(nèi)、外副韌帶起止點，髕骨斜束韌帶起點）；②（髕下囊，鵝足囊，腘窩囊等）；③關節(jié)內(nèi)：翳狀皺襞起點、脂肪墊、髕尖內(nèi)血管袢）；④神經(jīng)卡壓（隱神經(jīng)髕下支、腓總神經(jīng)腓骨小頭部卡壓點）松解法時注意事項：一問（病史）、二查（功能）、三觸（痛點及條索）、四（X線、CTMRI片）（疼痛患者定位疼痛神經(jīng)性）。應用針刀松解法治療時，一般先選擇仰臥位治療膝前部，然后再選俯臥位治療膝后部分。（膝下墊一軟枕），碘伏皮膚消毒，根據(jù)病情輕重和功能障礙關鍵點（主要三大部分：肌腱、韌帶關節(jié)囊）進行松解治：1.髕2.3.關節(jié)囊松解，松解部位：髕上囊、髕前皮下囊、髕下皮下囊、髕下深囊、膝外側(cè)滑液囊、膝內(nèi)側(cè)滑液囊、腘窩囊腫。以上關節(jié)2-3刀，使囊內(nèi)壓減低。液體超5ml時，可用無菌針管抽出，再將原針頭注入利多卡因、正清風痛寧、D2果糖酸鈣進行穴注。除上述方法外，帶刃針療法、松解疏通術、鉤活術療法等針刀療法亦可選擇使用。其他療法：灸法：根據(jù)部位艾箱，每次20-30分鐘。每日一次。拔罐：適量，每次5分鐘，每日一次。中頻脈沖電治療：患者適當部位，每次30分鐘，每日一次。刮痧：每個部位，3日一次。TDP照射：局部，每次30分鐘，每日一次。自主康復治療患者進行自主的功能鍛煉有助于膝關節(jié)炎的治療恢復。肌肉的協(xié)調(diào)運動和肌力的增強可減輕關節(jié)的疼痛癥狀。因此，患者應注意加強關節(jié)周圍肌肉的力量性鍛煉，并設計鍛煉項目以維持關節(jié)活動范圍。股四頭肌功能：反復股四頭肌抽動，30-50鐘，每次10-20分鐘，有酸脹勞累為度。目的是使股四頭肌的肌力加強，從而增加膝關節(jié)的穩(wěn)定性。關節(jié)靈活性鍛煉：每天做不負重屈膝、旋轉(zhuǎn)膝關節(jié)運動，每分301-2次。目的是增加膝關節(jié)的靈活性，改善膝關節(jié)內(nèi)關節(jié)液的循環(huán)，減少行走是的阻力，改善行走步態(tài)。護理一般護理耐心細致向病人講述疾病治療及康復的過程、注意事項，介紹同種疾病不同個體成功的例子，消除緊張和顧慮，積極配合治療和理。注意休息，適當進行一些活動，以保持關節(jié)的活動功能。疼痛嚴重者應臥床休息，膝關節(jié)制動，軟枕抬高下肢。膝關節(jié)注意保暖，勿受寒冷刺激，戴護膝保暖，保護膝關節(jié)。進行必要的鍛煉練氣功、游泳、散步等，以維關節(jié)活動，但應注意避免過度活動引起損傷。病人因體位改變，出現(xiàn)劇烈的疼痛和功能障礙，應立即扶病人平躺，協(xié)助醫(yī)生幫助病人松解關節(jié)，減輕疼痛。病人行走不方便，臥床期問要做好生活護理，定時洗頭抹身、修剪指甲胡須，整理床單位，使病人舒適。飲食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、發(fā)物及煎炸品。膝關節(jié)腫脹較甚，疼痛加重，應警惕關節(jié)內(nèi)積液。及時報告醫(yī)生在局麻下抽出積液，并常規(guī)送檢，加壓包扎。辨證施護風寒濕痹證臥床休息，膝關節(jié)制動，軟枕抬高，做好生活護理。注意保暖，尤其陰雨天氣，戴護膝保護，病房溫濕度適宜。觀察膝關節(jié)腫脹、疼痛的變化。行膝關節(jié)穿刺抽液后，要加壓包扎，患肢減少活動。予祛風散寒的中藥外洗患處，加強熱療，熱敷。飲食宜祛風勝濕，溫經(jīng)通絡之品，如姜蒜辣面條、防風蔥白粥或牛膝、獨活煲豬胰等，趁熱食用，以汗出為度。中藥湯劑宜溫服。風濕熱痹證臥床休息，膝關節(jié)制動，軟枕抬高，做好生活護理。觀察膝關節(jié)腫脹、疼痛的變化。予祛風除濕清熱的中藥外洗或外敷患處。飲食宜祛風勝濕清熱之品，忌食生冷、辛辣、滋膩之品。服用中藥湯劑宜以不熱為度來。瘀血閉阻證觀察膝關節(jié)腫脹、疼痛的變化。病人臥床休息，不宜下地行走，做好生活上的護理，患肢軟枕抬高，協(xié)助生活護理。膝部予艾灸、熱敷或推拿療法，以達到活血通絡止痛的目的。注意飲食，宜活血通絡，溫經(jīng)壯陽之品，如參芪當歸煲粥、烏雞熟地湯。中藥湯劑宜溫服。肝腎虧虛證臥床休息，做好病情觀察及安全防護措施，防止病人跌倒損傷。病房保持安靜、舒適，避免噪音，保證病人得到充足的休息。關節(jié)、腰部酸痛