機(jī)械通氣患兒的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療

機(jī)械通氣患兒的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京小朋友醫(yī)院錢(qián)素云機(jī)械通氣患兒多是危重患者，承受吸痰等多個(gè)應(yīng)急打擊，使機(jī)械通氣患兒盡量在舒適無(wú)痛的狀態(tài)下接受治療是兒科ICU（PICU）醫(yī)生數(shù)年來(lái)始終面臨的挑戰(zhàn)之一。PICU患兒充足的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜十分重要。1、現(xiàn)已證明，嬰兒和小朋友對(duì)疼痛的反映與成人相似。但由于小兒對(duì)應(yīng)激刺激的“獨(dú)特”反映使評(píng)定困難，因而控制小兒的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度較為困難。與心肺功效支持同等重要，減輕危重患兒的焦慮和痛苦是我們的責(zé)任。2、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜起一定的保護(hù)作用，適宜的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可減少小兒的痛苦躁動(dòng)，這些躁動(dòng)可能影響治療效果（如機(jī)械通氣），疼痛躁動(dòng)使人機(jī)不合拍是PICU鎮(zhèn)靜最重要的因素。3、適宜的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可改善預(yù)后：大量的研究表明，危重患兒若沒(méi)有充足的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可使應(yīng)激反映過(guò)分，過(guò)分應(yīng)激反映會(huì)使并發(fā)癥發(fā)生率和病死率升高。如何使機(jī)械通氣患兒無(wú)痛舒適盡管部分小兒對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的非藥品療法有一定療效（如減聲少光刺激，輕音樂(lè)等），但多數(shù)需要藥品干預(yù)。有效的藥品治療有兩大因素：1、對(duì)的選藥：做到選藥對(duì)的是基于治療窗和對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的理解。2、在適宜的時(shí)間給藥：盡量使藥品作用的高峰時(shí)間與刺激出現(xiàn)時(shí)間相一致，熟悉藥品的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)將有助于獲得最佳臨床效果。二、什么是抱負(fù)的臨床效果？應(yīng)根據(jù)臨床病情需要和不同藥品的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)選擇對(duì)的的藥品。僅需鎮(zhèn)靜——選擇鎮(zhèn)靜催眠藥；對(duì)焦慮患兒——選擇抗焦慮藥；對(duì)疼痛患兒——選擇麻醉劑。鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥通過(guò)與靶器官上的特異受體結(jié)合而發(fā)揮其臨床作用。多數(shù)藥品的作用部位在中樞神經(jīng)系統(tǒng)。對(duì)任何一種藥品而言，其藥理學(xué)作用由達(dá)成腦內(nèi)的藥品濃度以及與受體的結(jié)合率而定。同一類(lèi)藥品當(dāng)血藥濃度相似時(shí)臨床效果也相似。與否合理用藥最重要的原則是患者對(duì)藥品的反映，以達(dá)成有效血藥濃度最為重要。藥品動(dòng)力學(xué)考慮：1、藥品起效時(shí)間：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑藥重要作用于CNS，起效時(shí)間取決于藥品進(jìn)入腦內(nèi)的時(shí)間，脂溶性越高，入腦越快，起效越快。2、藥效維持時(shí)間：藥品從CNS到周邊組織的再分布是速率是決定藥效維持時(shí)間的重要因素。高脂溶性藥品從CNS快速分布至全身（如脂肪、肌肉）終止作用，芬太尼和安定均為高脂溶性藥品，單劑量用藥后作用時(shí)間短。然而大劑量用藥后周邊組織填滿(mǎn)，起不到儲(chǔ)存器的作用，此時(shí)藥品作用的維持時(shí)間取決于從體內(nèi)的排出速率（即去除半衰期）。持續(xù)用藥時(shí)，藥品作用的維持時(shí)間取決于去除半衰期，一種藥品的去除半衰期將直接決定：1、每公斤體重的擴(kuò)散容量毫升數(shù)（VD）；2、每公斤體重每分鐘機(jī)體每毫升血的藥品去除率（CL）。危重患者經(jīng)常對(duì)許多藥品的VD增大，VD增大的部分因素是繼發(fā)于細(xì)胞外液容量增大，影響藥品的蛋白結(jié)合率，同樣，多臟衰時(shí)肝腎功效不良或血流減少，也會(huì)影響肝腎對(duì)藥品的去除。幾乎全部鎮(zhèn)疼鎮(zhèn)靜劑均在肝內(nèi)代謝，肝臟疾患時(shí)，氧化途徑的破壞不不大于反映。同樣，腎功效不全時(shí)，對(duì)從腎臟排泄的藥品也會(huì)影響其藥品的活性和代謝。維持有效血藥濃度和臨床療效需重復(fù)或持續(xù)給藥。持續(xù)給藥速度應(yīng)根據(jù)有效血藥濃度和藥品的去除率決定。持續(xù)給藥時(shí)，須三個(gè)藥品半衰期以上才干維持有效血藥濃度和臨床療效。因此，許多狀況下先給負(fù)荷量以快速達(dá)成有效血藥濃度和療效。適宜的負(fù)荷量由下列2種因素決定：有效血藥濃度取決于臨床療效，藥品的VD。三、慣用鎮(zhèn)靜劑苯二氮卓類(lèi)藥品是機(jī)械通氣患兒最慣用的鎮(zhèn)靜劑，有抗焦慮、遺忘和鎮(zhèn)靜作用，還是有效的抗驚厥和肌松藥品。安定、咪唑安定是PICU最慣用的苯二氮卓類(lèi)藥品。藥理學(xué)特點(diǎn)：苯二氮卓類(lèi)藥品強(qiáng)化GABA的神經(jīng)傳遞，GABA是中樞神經(jīng)系統(tǒng)重要的克制性神經(jīng)遞質(zhì)，當(dāng)苯二氮卓類(lèi)藥品與GABAA受體復(fù)合物上的特異性受體結(jié)合后，促使氯化物從氯離子通道外流。這一效應(yīng)使細(xì)胞膜超極化，克制電位活動(dòng)。多數(shù)藥代動(dòng)力學(xué)研究來(lái)自健康成人。小兒對(duì)苯二氮卓類(lèi)藥品的個(gè)體差別較大，合理應(yīng)用較為困難。小劑量即可達(dá)成抗焦慮效果，可能通過(guò)邊沿系統(tǒng)GABAergic的神經(jīng)傳遞。去克制行為反映多數(shù)在動(dòng)物模型中觀察到，小朋友有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)，能夠解釋小劑量苯二氮卓類(lèi)藥品應(yīng)用后出現(xiàn)相反的成果。用藥劑量稍大時(shí)，有遺忘和鎮(zhèn)靜效果，伴有EEG高振幅腦電活動(dòng)的增加。苯二氮卓類(lèi)藥品的另一特點(diǎn)是影響近期記憶，對(duì)已經(jīng)存在的記憶沒(méi)有影響。遺忘的程度為劑量依賴(lài)性，當(dāng)腦中藥品濃度達(dá)高峰時(shí)，該作用也最明顯。安定和咪唑安定對(duì)記憶的影響是即刻效應(yīng)，20～30分鐘后作用逐步削弱。文獻(xiàn)報(bào)道許多因素可影響遺忘的程度，涉及：給藥方式，患者的覺(jué)醒狀態(tài)和研究設(shè)計(jì)。在鎮(zhèn)靜水平的用藥劑量極少誘發(fā)睡眠。在下列劑量下，幾個(gè)藥品可達(dá)成相似的鎮(zhèn)靜效果：安定：0.15～0.3mg/Kg，咪唑安定：0.1-0.15mg/Kg，勞拉西泮：0.05mg/Kg，該用藥劑量下多數(shù)患兒保持蘇醒。苯二氮卓類(lèi)藥品不能誘導(dǎo)全身麻醉。其它作用：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：苯二氮卓類(lèi)藥品有抗驚厥、肌松和減少腦代謝的作用，對(duì)腦耗氧率和腦血流的影響程度取決于用藥劑量。但與巴比妥不同，腦耗氧率、腦血流和腦電圖振幅減少到一定程度后達(dá)平臺(tái)期，不再隨藥品劑量的增大而減少。臨床研究表明，嚴(yán)重腦損傷患者靜脈注射咪唑安定0.15mg/Kg復(fù)合量后，可出現(xiàn)腦灌注壓和顱內(nèi)壓方面的副作用。2、呼吸系統(tǒng)：在健康志愿者中，慣用鎮(zhèn)靜劑量不會(huì)引發(fā)呼吸變化，不同的苯二氮卓類(lèi)藥品在使用相似劑量時(shí)對(duì)呼吸系統(tǒng)的克制作用相似。呼吸克制以潮氣量和CO2反映曲線減少為特點(diǎn)。咪唑安定和安定對(duì)呼吸的影響幾乎是用藥后即可發(fā)生，持續(xù)20～30分鐘，出現(xiàn)時(shí)間和持續(xù)時(shí)間與臨床起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間幾乎一致。勞拉西泮出現(xiàn)慢，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。苯二氮卓類(lèi)藥還克制機(jī)體對(duì)缺氧的機(jī)械刺激反映。當(dāng)苯二氮卓類(lèi)藥與其它鎮(zhèn)靜劑合用時(shí)，呼吸克制更明顯。苯二氮卓類(lèi)藥品與阿片類(lèi)藥品合用時(shí)，使健康志愿者低氧血癥和窒息的發(fā)生率增高。盡管近期有研究報(bào)道高碳酸血癥可糾正呼吸克制和缺氧，但氟馬西平能否解除呼吸克制尚有待進(jìn)一步研究。3、心血管作用：盡管苯二氮卓類(lèi)藥品對(duì)健康人極少引發(fā)明顯的心血管方面的副作用，但使用咪唑安定負(fù)荷量后有時(shí)會(huì)使收縮壓減少。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，低血容量時(shí)咪唑安定造成低血壓的作用更明顯。當(dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)用苯二氮卓類(lèi)藥品要謹(jǐn)慎。藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：安定和勞拉西泮溶于丙烯甘油中，有局部刺激性，可引發(fā)局部不適甚至注射部位血栓性靜脈炎。因咪唑安定含有咪唑環(huán)，制劑在pH3.5時(shí)可為水溶性，因此，注射部位刺激小。這一理化特點(diǎn)使咪唑安定在許多方面優(yōu)于其它同類(lèi)藥品。全部苯二氮卓類(lèi)藥品在血漿中與蛋白的結(jié)合率均不不大于90%。表1示三種藥品的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。安定高脂溶性，給負(fù)荷量后即刻起效，持續(xù)20～30分鐘，藥品通過(guò)向周邊組織的再分布失活。安定是速效鎮(zhèn)靜劑，單劑量使用持續(xù)時(shí)間短，但持續(xù)注射則可使藥效持久。這是由于安定在肝臟被氧化為去甲羥基安定，后者是苯二氮卓類(lèi)藥品強(qiáng)有力的增效劑，其去除半衰期長(zhǎng)于安定本身，安定長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用因去甲羥基安定在體內(nèi)蓄積使臨床作用延長(zhǎng)。去甲羥基安定最后在肝臟代謝為無(wú)活性的水溶性產(chǎn)物失活。咪唑安定用藥后1～2分鐘起效并伴有EEG變化，單劑量使用持續(xù)20～30分鐘。與安定相似，咪唑安定通過(guò)向周邊組織的再分布失活。健康成人和小朋友單劑量給藥去除半衰期相對(duì)較短，從這一點(diǎn)看，咪唑安定似乎是持續(xù)靜脈注射的抱負(fù)藥品，但危重病人VD增加，肝去除率減少，使不同個(gè)體間藥品代謝的差別較大，去除半衰期延長(zhǎng)。成人或新生兒危重病患者危重病人延長(zhǎng)至10～12小時(shí)并不少見(jiàn)。特別是危重新生兒，肝臟本身對(duì)咪唑安定的去除能力較低，與血漿蛋白的結(jié)合率減少，使VD增加，肝去除率減少。腎功效障礙患者也可致去除率減少。咪唑安定在肝內(nèi)重要被P-450系統(tǒng)氧化為藥效減低的羥基咪唑安定。苯二氮卓類(lèi)藥品對(duì)小兒危重患者的短時(shí)鎮(zhèn)靜效果報(bào)道較少。水合氯醛有1歷史的鎮(zhèn)靜催眠藥，對(duì)心血管系統(tǒng)的影響較小，是一種相對(duì)安全有效的藥品，在兒科最慣用于診療性檢查前鎮(zhèn)靜。與其它鎮(zhèn)靜劑不同，水合氯醛誘導(dǎo)睡眠EEG但不干擾睡眠狀態(tài)和睡眠周期。因其對(duì)健康人的呼吸克制作用小，但大劑量使用（100mg/Kg）可能造成輕到中度呼吸克制，另外，某些患者，如毛細(xì)支氣管炎或阻塞性呼吸窒息的小兒對(duì)水合氯醛較敏感，呼吸克制更易發(fā)生。水合氯醛用量過(guò)大或長(zhǎng)時(shí)間使用可能發(fā)生心律失常。有報(bào)道，4例心臟手術(shù)后患兒重復(fù)使用水合氯醛后出現(xiàn)室上速。臨床作用：小劑量水合氯醛（20～25mg/Kg）夜間給藥可使患兒維持正常的睡眠-蘇醒狀態(tài)。60～75mg/Kg對(duì)小兒無(wú)創(chuàng)性檢查前的鎮(zhèn)靜效果良好。不主張水合氯醛每日1～2次常規(guī)給藥，因可能使活性代謝產(chǎn)物三氯乙醇在體內(nèi)蓄積造成呼吸或循環(huán)克制。巴比妥有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜催眠作用，因?qū)粑h(huán)的克制作用明顯，在PICU作為純正鎮(zhèn)靜催眠藥已逐步被苯二氮卓類(lèi)藥品替代。但因其催眠作用強(qiáng)，并有抗驚厥和減少腦代謝作用，慣用于治療癲癇持續(xù)狀態(tài)和顱高壓。巴比妥類(lèi)藥品苯巴比妥和硫噴妥在PICU最慣用。苯巴比妥1～2分鐘起效，作用持續(xù)約60分鐘；硫噴妥30秒起效，作用持續(xù)10～15分鐘。異丙芬：異丙芬是芬的代謝產(chǎn)物，有多個(gè)獨(dú)特的藥理學(xué)特點(diǎn)，對(duì)同時(shí)需要鎮(zhèn)靜和麻醉時(shí)可選用。起效快，持續(xù)時(shí)間短，臨床效果容易掌握。在成人ICU，其鎮(zhèn)靜效果較好，但在PICU，即使準(zhǔn)許用于3歲以上小朋友的全麻，但持續(xù)注射的效果現(xiàn)在正在研究中。異丙芬的作用強(qiáng)弱與劑量有關(guān)，開(kāi)始為鎮(zhèn)靜，之后為催眠，再后為全麻。靜注25～100ug/kg/min，多達(dá)成必定的鎮(zhèn)靜-催眠效果。Frankville等報(bào)道，給小兒靜注異丙芬100ug/kg/min，做MIR檢查時(shí)能夠制動(dòng)。異丙芬有潛在的血流動(dòng)力學(xué)克制作用，健康小朋友用藥后血壓下降25～30%。給負(fù)荷量后30～60秒心血管克制，尚有明顯的呼吸克制。英國(guó)藥品管理機(jī)構(gòu)及藥品安全委員會(huì)建議丙泊酚禁用于16歲下列小朋友的鎮(zhèn)靜，也不推薦用于小朋友程序化鎮(zhèn)靜，因丙泊酚持續(xù)應(yīng)用可能引發(fā)丙泊酚輸注綜合癥。美國(guó)FDA也警告丙泊酚禁用于小朋友長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜。慣用鎮(zhèn)靜麻醉劑1、阿片類(lèi)嗎啡：是阿片類(lèi)藥品中脂溶性最小的一種，這一特點(diǎn)決定了嗎啡起效相對(duì)較慢，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，單劑量用藥后血藥濃度與臨床效果之間并不完全同時(shí)，靜脈注射后，5～10分起效，15～30分鐘藥效達(dá)高峰，持續(xù)2～4小時(shí)。與同類(lèi)其它藥品相比，與蛋白的結(jié)合速度較慢，并與年紀(jì)有關(guān)。成人嗎啡與蛋白的結(jié)合率為30%，新生兒僅為18%～22%，與蛋白的結(jié)合率低可能造成腦中藥品濃度增高，并可解釋為什么新生兒容易出現(xiàn)呼吸克制。成人和小朋友嗎啡的半衰期相對(duì)較短，約2～4小時(shí)。新生兒，特別是早產(chǎn)兒，半衰期可延長(zhǎng)至6～7小時(shí)。嗎啡在肝臟重要代謝成嗎啡-3-葡萄糖醛酸甙和嗎啡-6-葡萄糖醛酸甙。嗎啡-3-葡萄糖醛酸甙是重要代謝產(chǎn)物，無(wú)麻醉作用；嗎啡-6-葡萄糖醛酸甙的濃度較低，是一種半衰期長(zhǎng)于嗎啡的促效劑。芬太尼：脂溶性強(qiáng)，靜脈注射2～3分起效，持續(xù)30～60分鐘，藥效與血藥濃度基本呈正比，但有時(shí)藥效滯后于血藥濃度，Scott等發(fā)現(xiàn)，健康人選擇性手術(shù)時(shí)芬太尼血藥濃度與EEG變化之間基本一致，芬太尼從腦到周邊組織的再分布速度決定芬太尼的藥代學(xué)特點(diǎn)。芬太尼的半衰期約2～7小時(shí)，稍長(zhǎng)于嗎啡。大劑量或持續(xù)用藥會(huì)使外周組織飽和，此時(shí)芬太尼的作用持續(xù)時(shí)間取決于去除半衰期，危重患者芬太尼去除半衰期延長(zhǎng)。Katz等報(bào)道，芬太尼在肝臟代謝，與N-脫氫作用變?yōu)闊o(wú)活性成分，肝功效障礙對(duì)芬太尼的代謝影響不大。舒芬太尼：與芬太尼相似，舒芬太尼從腦到周邊組織的再分布后藥效消失。其蛋白結(jié)合率達(dá)92%。與芬太尼不同，與蛋白結(jié)合的多少不受PH的影響。舒芬太尼的去除半衰期在同類(lèi)藥品中最短，早產(chǎn)兒、危重患者和肝功效障礙者去除半衰期延長(zhǎng)。舒芬太尼在肝臟失活，腎衰患者去除不受影響。短時(shí)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：在PICU最慣用于有創(chuàng)操作和機(jī)械通氣時(shí)控制躁動(dòng)。抱負(fù)的阿片類(lèi)藥品應(yīng)起效快，持續(xù)時(shí)間為完畢操作或治療所需要的時(shí)間，盡管在PICU應(yīng)用較多，但對(duì)短時(shí)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的研究較少。持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱仍赑ICU最慣用，特別是術(shù)后患者，持續(xù)時(shí)間3～4小時(shí)，維持麻醉需每3～4小時(shí)一次。嗎啡持續(xù)注射速度0.16～0.5ug/kg/min(10～30ug/kg/hr)，對(duì)多數(shù)兒科術(shù)后患兒可起到足夠鎮(zhèn)痛作用。Lynn等對(duì)心臟手術(shù)后患兒?jiǎn)岱瘸掷m(xù)注射速度0.16～0.5ug/kg/min，無(wú)明顯呼吸克制作用，其中88%氣管插管。然而，盡管嗎啡持續(xù)注射速度達(dá)0.67～1.2ug/kg/min，5例患兒仍需安定或氟哌利多鎮(zhèn)靜，藥品耐受或某些患者需要大劑量嗎啡，對(duì)腫瘤晚期患者的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，中檔劑量嗎啡0.67～1.2ug/kg/min持續(xù)靜脈注射可有效控制疼痛。與嗎啡相比，芬太尼在兩方面有一定優(yōu)勢(shì)：1、對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小，合用于循環(huán)功效不穩(wěn)定者。2、僅需短時(shí)鎮(zhèn)痛，快速恢復(fù)時(shí)選用，因其代謝產(chǎn)物無(wú)活性。芬太尼和舒芬太尼均作用持續(xù)時(shí)間短，需持續(xù)注射方可維持鎮(zhèn)痛作用。成人術(shù)后慣用芬太尼先給負(fù)荷量，持續(xù)注射速度為0.5～2ug/kg/hr。PICU應(yīng)用舒芬太尼的經(jīng)驗(yàn)極少，成人術(shù)后慣用舒芬太尼20ug/kg/hr，對(duì)機(jī)械通氣的小兒，0.5～3ug/kg/min是安全可行的初始劑量?；颊咦钥匦枣?zhèn)痛法(PCA):合用于PICU部分患者，7歲以上小朋友可考慮使用。Berde等觀察了82例7～19歲矯形術(shù)后患者，PCA法應(yīng)用嗎啡，負(fù)荷量0.025-0.1mg/kg，10分鐘，或0.015mg/kg，10分鐘，然后小劑量持續(xù)靜注，0.25ug/kg/min，上述兩種辦法比嗎啡肌肉注射效果均好，且無(wú)明顯心血管方面副作用。接受PCA嗎啡治療的病人因先給負(fù)荷量，與肌肉注射比較鎮(zhèn)靜作用較弱。近期一項(xiàng)對(duì)小兒術(shù)后使用嗎啡0.07-0.33ug/kg/min，也得出相似結(jié)論。若加大負(fù)荷量為0.07～0.33ug/kg/min，低潮氣量、惡心、嘔吐等副作用發(fā)生率也對(duì)應(yīng)增加。氯胺酮：是鎮(zhèn)靜-麻醉分離性藥品，在臨床已使用30余年。氯胺酮作用與劑量有關(guān)。給健康人0.1mg/kg靜脈注射以抗焦慮為主；繼續(xù)靜脈注射1/5或1/10麻醉劑量的氯胺酮起到鎮(zhèn)痛作用。健康志愿者用藥0.5mg/kg后可有情感分離、知覺(jué)變化，應(yīng)用小劑量異構(gòu)體也可出現(xiàn)上述變化。當(dāng)應(yīng)用0.5-1mg/kg時(shí)，在丘腦皮層和邊沿系統(tǒng)之間功效和電生理分離，此時(shí)，分離性鎮(zhèn)靜作用出現(xiàn)，鎮(zhèn)靜以恍惚狀態(tài)、眼震和情感分離為特點(diǎn)，遺忘和抗焦慮作用也出現(xiàn)在此劑量時(shí)。當(dāng)靜脈注射劑量達(dá)1-2mg/kg時(shí)起全麻作用，并出現(xiàn)特異性EEG變化。其它作用：如對(duì)呼吸、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)精神的影響在用藥前也需要考慮。有關(guān)氯氨酮對(duì)肺血管阻力的影響，特別是對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者爭(zhēng)議較大。Hickey等觀察14例先心病合并重度肺動(dòng)脈高壓的機(jī)械通氣嬰兒，應(yīng)用氯氨酮后未發(fā)現(xiàn)心臟指數(shù)、體循環(huán)血管阻力有明顯影響。但有些研究顯示應(yīng)用氯氨酮可使肺血管阻力增加，特別是已有肺動(dòng)脈高壓的患者。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：應(yīng)用氯氨酮可使已有顱高壓的患者顱內(nèi)壓和CMRO2進(jìn)一步增高，但這一成果尚有爭(zhēng)議。神經(jīng)精神方面：惡夢(mèng)、幻覺(jué)和譫語(yǔ)等副作用的出現(xiàn)與劑量有關(guān)，多發(fā)生于女性和16歲以上者，小兒的發(fā)生率約5%，因此，對(duì)有心理問(wèn)題的小兒用藥時(shí)需謹(jǐn)慎。臨床應(yīng)用：近乎沒(méi)有一種藥品像氯氨酮能提供如此多的作用（遺忘、麻醉、鎮(zhèn)靜和心血管穩(wěn)定）。臨床常靜脈注射以達(dá)成快速鎮(zhèn)靜麻醉作用，有些狀況下氯氨酮也持續(xù)靜脈注射。表7示氯氨酮的短時(shí)和持續(xù)用量。Green等報(bào)道，對(duì)急救室小兒肌肉注射氯氨酮4mg/kg，95%起到良好效果。但靜脈給藥仍然是最佳通路。普通不不大于5歲的小兒給0.5～1mg/kg可鎮(zhèn)靜，年紀(jì)較小者用量稍大。由于氯氨酮的多數(shù)副作用在大劑量時(shí)發(fā)生，最佳選用小劑量。應(yīng)用止涎劑阿托品0.01mg/kg減少分泌能夠減低喉痙攣的發(fā)生率，在某些醫(yī)院常規(guī)應(yīng)用。在氯氨酮給藥前幾分鐘先應(yīng)用苯二氮卓類(lèi)藥品，可增加鎮(zhèn)靜和遺忘效果，減輕肌肉緊張等副作用。氯氨酮是少數(shù)幾個(gè)能夠口服的鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛藥之一。近期報(bào)道，口服氯氨酮10mg/kg對(duì)小兒腫瘤患者接受短時(shí)有創(chuàng)操作時(shí)可起到良好的止痛效果。45分鐘起到鎮(zhèn)靜效果，無(wú)明顯呼吸循環(huán)方面的副作用。經(jīng)口服或灌肛給藥的劑量見(jiàn)表9。持續(xù)鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛在某些狀況下，氯氨酮單用可能優(yōu)于苯二氮卓類(lèi)藥和阿片類(lèi)藥品聯(lián)合應(yīng)用。Tobias對(duì)5例機(jī)械通氣患者持續(xù)靜注氯氨酮，能夠避免苯二氮卓類(lèi)藥或阿片類(lèi)藥的心肺副作用。氯氨酮靜注速度為