肥胖診療詳述

肥胖診療詳述*導(dǎo)讀：肥胖癥狀的臨床體現(xiàn)和初步診療?如何緩和和防止？一、診療：1.病史1）詢問患者的飲食習(xí)慣及運動狀況粗略計算每日所進熱量，飲食過多而活動過少是單純性肥胖癥的重要外因。2）詢問家族史單純性肥胖癥患者常有父母肥胖，其兄弟輩及患者本人也自幼肥胖，家庭生活習(xí)慣多喜甜食、進食量及次數(shù)較多、喜吃零食等。。3）理解個人出生史及身體發(fā)育狀況，第二性征發(fā)育狀況及性功效狀態(tài)單純性肥胖癥患者無第二性征發(fā)育障礙，性功效多正常，而繼發(fā)性肥胖癥患者多有第二性征發(fā)育障礙及性功效低下。另外，應(yīng)詢問既往健康狀況，有無腦膜炎、腦炎、顱腦創(chuàng)傷、腫瘤病史，因繼發(fā)性肥胖癥都有明確的病因，肥胖僅為其臨床體現(xiàn)之一，特別注意詢問有無神經(jīng)精神病史、內(nèi)分泌及代謝性疾病病史，如甲狀腺功效減退、皮質(zhì)醇增多癥、巨人癥及肢端肥大癥、多毛閉經(jīng)溢乳、下丘腦綜合征等病史。2.、體格檢查1）測量患者身高(m)、體重(kg)、體溫、血壓、腹圍及臀圍等以理解患者有無肥胖及其程度，與否合并有體溫調(diào)節(jié)異常(下丘腦綜合征時體溫調(diào)節(jié)異常)和血壓升高。2）觀察身體外形及脂肪分布狀況單純性肥胖癥患者，男性脂肪分布以頸項部、頭部。軀干部為主;女性以腹部、下腹部、胸部乳房及臀部為主。繼發(fā)性肥胖隨不同病因而異，如向心勝肥胖，滿月臉、水牛背、多血質(zhì)外貌、紫紋。痤瘡為皮質(zhì)醇增多癥的特性;女性肥胖、多毛。閉經(jīng)不孕可能為多囊卵巢所致。體態(tài)肥胖、面容虛腫、皮膚干而粗糙、反映遲鈍為甲狀腺功效減退特性。四肢末端肥大、面容丑陋為肢端肥大癥特性。3）視力及視野檢查下丘腦及垂體性肥胖特別是該部位的腫瘤可致視力障礙，偏盲等。具體的體格檢查是繼發(fā)性肥胖癥病因診療的重要線索。3、買驗室檢查1）下丘腦及垂體功效的實驗室檢測①激素測定ACTH、FSH、LH、TSH、GH、PRL測定，借以理解下丘腦及垂體功效，對下丘腦及垂體性肥胖的診療有助。②TRH、LH-RH興奮實驗(1)TRH興奮實驗：于清晨靜脈注射TRH200~500g，在注射前及注射后15、30、60、90min分別采血測TSH水平。正常人于注射后30min血清TSH出現(xiàn)峰值，可達10~30g/L。甲狀腺功效亢進時TSH無增高(無反映)原發(fā)性甲狀腺功效減退時血清TSH基礎(chǔ)值增高，靜脈注射TRH后TSH值明顯增高(明顯興奮);繼發(fā)性甲狀腺功效減退如病變在下丘腦，經(jīng)TRH刺激后TSH明顯升高;如病變在腺腦垂體經(jīng)TRH刺激后TSH無升高。垂體瘤、席漢綜合征、肢端肥大癥晚期等垂體病致TSH分泌局限性，血清TSH水平低下，TRH刺激后反映差，提示垂體TSH儲藏功效差。(2)LH-RN(LRH)興奮實驗：鑒別性腺功效低下為原發(fā)性還是繼發(fā)性。上午8時靜脈注射LRH100g，于注射前及注射后15、30、60min采血測LH;然后隔日靜脈注射(或肌注)LRH100g，共3次后重復(fù)前述實驗。正常人女性于注射后15min出現(xiàn)LH峰值，增至基礎(chǔ)值的3倍以上，絕對值增加7.5nmol/L以上，男性較女性低一倍。原發(fā)性性功效低下者，LH基值增高，注射LRH后LH峰值超出基值4~5倍(反映明顯人病變在垂體者，LH基值低，注射LRH后反映差或無反映，病變在下丘腦者，LH基值低，注射LRH后呈正常或延遲反映(峰值出現(xiàn)于注射LRH后60或9min)2）周邊腺體激素測定①甲狀腺激素測定TT3、TT4、FT3、FT4測定以理解甲狀腺功效。②腎上腺皮質(zhì)激素測定：血尿皮質(zhì)醇、24h尿17-羥類固醇及17-酮類固醇、24h尿游離皮質(zhì)醇測定，對皮質(zhì)醇增多癥性肥胖的診療有助。皮質(zhì)醇增多癥早期與單純性肥胖經(jīng)上述化驗鑒別仍困難者，應(yīng)進行小劑量地塞米松(2mg/d)克制實驗，前者不被克制。③胰島功效檢測(1)空腹及餐后2h血糖測定：必要做口服葡萄糖(75g)耐量實驗(OGTT)對糖尿病(DM)及糖耐量異常(IGT)的診療有助。(2)胰島素及C肽測定：對胰腺性肥胖癥診療有助。特別胰島素釋放實驗?zāi)軌蚍从骋葝uB細胞的儲藏功效(于OGTT)同時測定血漿胰島素濃度)。4）血脂測定。5）立臥位水實驗：顯示患者于立位時有水儲留現(xiàn)象?；颊哂谇宄靠崭古拍蚝螅?0min內(nèi)飲水1000ml，然后每小時排尿一次，持續(xù)4h，統(tǒng)計尿量。第一天取臥位(不用枕頭),第二天取立位如活動或工作人正常人立位條件下排水率為飲水量的81.8+3.7%，臥位時排尿量等于飲水量甚至超出飲水量;水儲留性肥胖癥時立位尿量低于臥位尿量50%以上。4.、器械檢查1）有關(guān)肥胖癥診療辦法的檢查①根據(jù)身高、體重診療：首先根據(jù)患者年紀查出原則體重(見人體原則體重表),或下列公式計算：原則體重(㎏)=「身高(cm)-100」x0.9，如患者實際體重超出原則體重20%可診療為肥胖癥。但必須除外由于肌肉發(fā)達或水分儲留的因素。②皮膚皺褶卡鉗測量皮下脂肪厚度：25歲正常肩腫下皮下脂肪厚度平均為12.4㎜，超出14㎜為肥胖;三角肌外皮脂厚度男性平均價.4mm，女性17.5㎜(正常人25歲值)③X線軟組織拍片計算皮膚脂肪厚度，超聲波反射照像法預(yù)計皮下脂肪厚度等辦法(原則同卡鉗法)④根據(jù)體重質(zhì)量指數(shù)計算體重(kg)/身2(㎡)24則為肥胖癥。世界衛(wèi)生組織原則：男性27，女性25為肥胖癥。2）CT、MRI對下丘腦、垂體腫瘤、空泡蝶鞍、腎上腺腫瘤、胰島素瘤診療有助。3）B型超聲對腎上腺皮質(zhì)增生、腫瘤及胰島細胞瘤診療有助。4）131I-19-碘化膽醇和計算機程序?qū)δI上腺掃描對腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤診療有助。二、分類：1、單純性肥胖癥1）體質(zhì)性肥胖癥(幼年起病型肥胖癥)自幼肥胖直至成年，有肥胖家族史，食欲良好，全身脂肪分布均勻，脂肪細胞呈增生肥大，限制飲食及加強運動療效差，對胰島素較不敏感。無肥胖病因可查。2）獲得性肥胖癥(成年起病型肥胖癥)多于20~25歲起病，由于營養(yǎng)過分、活動量減少及遺傳因素而肥胖，脂肪細胞肥大無增生，飲食控制和運動減肥效果較好，體重減輕后胰島素的敏感性可恢復(fù)。2、繼發(fā)性肥胖癥1）下丘腦性肥胖癥①下丘腦綜合征多個病因累及下丘腦所致的疾病。(1)病因：①腫瘤最多見，國內(nèi)70例本癥中有53例為腫瘤，其中顱咽管瘤最多附(25例)，另首先為松果體瘤(11例)，丘腦腫瘤6例，第三腦室腫瘤4例、室管膜瘤2例，嗅溝腦膜瘤、灰結(jié)節(jié)腫瘤、異位松果體瘤、鞍上腫瘤、星形細胞瘤各1例。文獻報道尚有白血病、轉(zhuǎn)移性癌腫、血管瘤、肪瘤、錯構(gòu)瘤、畸胎瘤、漿細胞瘤神經(jīng)纖維瘤產(chǎn)經(jīng)節(jié)細胞瘤、髓母細胞瘤、皮肉瘤。惡性血管內(nèi)皮瘤等。②感染和炎癥：結(jié)核性或化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、流行性腦炎、腦脊髓膜炎、天花、麻疹、水痘、狂犬病疫苗接種、組織胞漿菌病等，國內(nèi)70例本癥中炎癥6例;③腦創(chuàng)傷、手術(shù)及放射治療。④血管病變?nèi)缒X動脈硬化、腦血管瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及其它因素致脈管炎;⑤肉芽腫及退行性變?nèi)缃Y(jié)核瘤。結(jié)節(jié)病、網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞增生癥、嗜酸性肉芽腫。慢性多發(fā)性黃色瘤、結(jié)節(jié)性硬化、腦軟化產(chǎn)經(jīng)膠質(zhì)增生等。⑥急性間隙發(fā)作性血葉琳病、二氧化碳麻醉、口服避孕藥、氯丙酸利血平引發(fā)的溢乳一閉經(jīng)綜合征。⑦精神創(chuàng)傷、環(huán)境變遷所致功效性障礙等。(2)臨床體現(xiàn)：由于下丘腦體積小、功效復(fù)雜，病變常損害多個核群而累及多個生理調(diào)節(jié)中樞，體現(xiàn)為復(fù)雜的臨床癥群：①多食而肥胖，由于病變累及下丘腦腹內(nèi)側(cè)核或結(jié)節(jié)部附近所致，常伴生殖器發(fā)育不良(稱肥胖生殖無能營養(yǎng)不良癥即frohlich綜合征人多數(shù)體現(xiàn)嗜睡，甚至發(fā)作性嗜睡強食癥(Kleine-tevlll綜合征人患者體現(xiàn)不可控制的發(fā)作性睡眠，可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日、醒后暴飲暴食而致肥胖。②內(nèi)分泌功效紊亂，由于一種或數(shù)種下丘腦釋放激素或垂體前葉激素分泌紊亂致內(nèi)分泌功效亢進或減退，如性早熟或者性功效減退，女性閉經(jīng)，男性肥胖、生殖無能、性發(fā)育不全和嗅覺喪失癥群;溢乳一閉經(jīng)，皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功效減退、肢端肥大癥、巨人癥，尿崩癥等。③發(fā)熱或體溫過低。④精神障礙如哭笑無常、定向障礙、幻覺及翩等癥。⑤下丘腦性癲痛、頭痛、多汗或汗閉、手足發(fā)組、括約肌功效障礙、視力減退、視野缺損及偏盲、血壓波動(忽高忽低人瞳孔散大?？s小或兩側(cè)不等。)診療根據(jù)①病史中有多食、嗜睡胖、多個內(nèi)分泌功效紊亂、體溫調(diào)節(jié)異常、汗液分泌異常。②頭顱CT、MRIJ線拍片、腦血管造影等檢查，以顯示顱內(nèi)病變部位及性質(zhì)。③垂體前葉激素測定。④腎上腺皮質(zhì)功效及甲狀腺功效、性腺功效檢查。⑤胰島功效檢查。③下丘腦一垂體功效減退的患者還可考慮IRH。LRH興奮實驗。①腦脊液檢查觀察顱內(nèi)壓及白細胞(炎癥時白細胞升高人③腦電圖。2.垂體性肥胖癥1）空泡蝶鞍綜合征因鞍內(nèi)或鞍旁腫瘤經(jīng)放射治療或手術(shù)后發(fā)生者為繼發(fā)性空泡蝶鞍綜合征，非手術(shù)或放療后引發(fā)者為原發(fā)性空泡蝶鞍綜合征，病因不明，國內(nèi)報道以鞍區(qū)的蛛網(wǎng)膜粘連所致者居多(約占50%人鞍區(qū)的局部粘連使腦脊液引流不暢，正常搏動性腦脊液壓力作用下沖擊鞍隔，使其下陷、變薄、開放(缺損)、蛛網(wǎng)膜下腔及第三腦室的前下部可疵人鞍內(nèi)，致蝶鞍擴大，垂體受壓而產(chǎn)生一系列臨床體現(xiàn)，多次妊娠，妊娠期垂體呈生理性肥大(可增大倍人多次妊娠后垂體增大致鞍隔孔及垂體窩撐大，于分娩后垂體漸回縮，使鞍隔孔及垂體窩留下較大的空間，蛛網(wǎng)膜下腔疵人鞍內(nèi)，致垂體損傷。垂體瘤或顱咽管瘤發(fā)生囊性變，囊破裂與蛛網(wǎng)膜下腔交通致空泡蝶鞍，或垂體瘤自發(fā)性變性壞死也可致空泡蝶鞍*床上多見于女性，常有頭痛、顱壓增高、視力減退和視野缺損用胖、部分患者可呈輕度性腺和甲狀腺功效減退，但垂體后葉功效多正常。診療根據(jù)：頭顱X線拍片示蝶鞍擴大呈球形或卵圓形，蝶鞍骨質(zhì)可有吸取;頭顱CT可顯示垂體窩擴大，垂體萎縮，窩內(nèi)充滿低密度的腦積液;MRI可示垂體組織受壓變扁，緊貼于鞍底，鞍內(nèi)充滿水樣信號的物質(zhì)。鞍底下陷。2）垂體生長激素細胞腺瘤或增生分泌生長激素(GH)過多，引發(fā)全身軟組織、骨骼及內(nèi)臟的增生肥大伴內(nèi)分泌代謝紊亂，臨床上以面貌粗陋、手足肥大、皮膚粗厚、頭痛眩暈、蝶鞍擴大等。青春期前發(fā)病者為巨人癥，青春期后發(fā)病者為膠端肥大癥，青春期前發(fā)病持久不愈至青春期后則體現(xiàn)為肢端肥大性巨大癥。本癥體重增加非脂肪增多。3）垂體促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)細胞腺瘤大多為微腺瘤、腺瘤分泌過量ACTH，促使雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，分泌過量皮質(zhì)醇造成脂肪、蛋白質(zhì)、糖代謝紊亂、臨床體現(xiàn)向心臟肥胖。滿月臉、水牛背、皮膚菲薄、紫紋、痤瘡、高血壓。精尿病癥群、骨質(zhì)疏松等。4）垂體泌乳素瘤為垂體瘤中較多見的一種，大多為女性，由于腺瘤分泌過量的泌乳素(PRL)而致高泌乳素血癥。臨床上體現(xiàn)溢乳、月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)、不育、肥胖、水腫、視力減退等;男性患者少見，體現(xiàn)有陽痿、頭痛、視力減退或視野缺損。診療根據(jù);①病史;②PRL測定普通持續(xù)不不大于4.55nmol/L正常女性0.046~1.14nmol/L，男性0.046-0.970.97nmol/L，如PRL0.046~1.14nmol/L有助于本癥診療;③興奮實驗：靜脈注射TRHO.5mg或口服甲氧氯普胺(滅吐靈)10mg、奮乃靜8mg、氯丙噴25mg后，PRL的反映峰值均基值的2倍;④頭顱X線拍片、CT、MRI有助診療。3.皮質(zhì)醇增多癥(又稱庫欣綜合征)1）病因①雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生(庫欣病):人約占本病總數(shù)的70%。由于垂體ACTH細胞瘤或下丘腦一垂體功效紊亂，分泌ACTH過多，刺激雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生和分泌皮質(zhì)醉過多所致。②腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌腫分泌大量皮質(zhì)醇其分泌功效多呈自主性，不受垂體ACTH調(diào)節(jié)。腫瘤分泌的大量皮質(zhì)醇反饋克制ACTH釋放，致腫瘤組織以外的同側(cè)或?qū)?cè)腎上腺皮質(zhì)常萎縮。2）臨床體現(xiàn)大量皮質(zhì)醇引發(fā)脂肪、蛋白質(zhì)、糖代謝紊亂及多個器官功效障礙。重要體現(xiàn)有多血質(zhì)面容、滿月臉、水牛背、向心性肥胖。皮膚紫紋、痤瘡、多毛、高血壓、糖尿病癥群、骨質(zhì)疏松等。3）診療根據(jù)①臨床體現(xiàn)：典型臨床體現(xiàn)常一望而知，但病程早期常不典型，需借助實驗室檢查。②實驗室檢查：①24h尿17一羥皮質(zhì)類固醇(17一羥，皮質(zhì)類固醇(17-OHCS)55.2mol/24h,69mol/24h時診療意義更大(正常值男性13.8~41.9mol/24h即5~15mg女性11~27.6mol/24h24h尿17一酮皮質(zhì)類固醇(17一酮，17一回)69.4mol/24h,日20mg如明顯升高常提示癌腫可能。②24h尿游離皮質(zhì)醇3036nmol/24h,正常值28~276nmol/24(10~100mg/24h)。③血漿皮質(zhì)醇正常成人早8時均值為442276(16g/dl),下午4時均值為221166nmol/L(86g/dl),午夜最低。本病時上午血漿濃度增高，午夜時無明顯減少，晝夜節(jié)律消失。④小劑量地塞米松克制實驗(2mg/d)不被克制，單純性肥胖者能被克制。⑤午夜單劑量地塞米松克制實驗：于夜23：30分服地塞米松lmg，于服前月后晨8時采血測血漿皮質(zhì)醇，正常人及單純性肥胖者血漿皮質(zhì)醇被克制至對照值的50%以上，而本癥者不被克制。⑥血漿ACTH測定正常人早8時均值為1.1-11pmol/(5~50pg/mL),垂體瘤或下丘腦一垂體功效紊亂所致腎上腺皮質(zhì)增生者血漿ACTH濃度輕度增高，腎上腺皮質(zhì)腫瘤者則減少，異位ACTH綜合征時明顯增高。③器械檢查：B型超聲、X線拍片、CT、MRI、腎上腺掃描等對庫欣綜合征病因診療有助。4.胰島病性肥胖癥1）胰島素瘤又稱胰島B細胞瘤，由于腫瘤分泌大量胰島素致重復(fù)低血糖發(fā)作，因多食而肥胖。低血糖癥多于晨空腹或運動后發(fā)作，發(fā)作時血糖2.76mmol/L，供糖后快速緩和。診療根據(jù)見本章第四節(jié)低血糖癥。2）型糖尿病(NIDDM)肥胖是糖尿病的早期癥狀。肥大的脂肪細胞對胰島素不敏感，患者空腹及餐后胰島素水平增高，空腹時可達30min/L，可達200~300Mu/L，致多食而肥胖?？崭寡强烧?，餐后血糖常11.1mmol/L(200mg/dl),耐量減低或臨床糖尿病。診療依：糖尿?。喝魏螘r間血糖11.1mmol/L和空腹血糖7.8mmol/L或餐后2h血糖)11.1mmol/L，或75g葡萄糖耐量實驗(OGTT):空腹血糖7.8mmol/L，2h11.1mmol/L/糖耐量減低：餐后2h血糖7.8~11.1mmol/L。3）功效性自發(fā)性低血糖癥常因多食而肥胖，多見于中年女性。診療根據(jù)見低血糖癥一節(jié)。5.甲狀腺功效減退性肥胖癥由于代謝率減少致熱量消耗減少，部分伴有肥胖，大部分患者體重增加由效液性水腫所致。體現(xiàn)有面容虛腫、皮膚蒼白、皮膚干而粗糙、怕冷、食欲缺少、便秘、心率減慢、反映遲鈍等。診療根據(jù)：①病史中原發(fā)性甲狀腺功效減退常由慢性淋巴性甲狀腺炎所致，可有甲狀腺腫大史。部分患者有甲狀腺手術(shù)史或放射治療史。②體征支持甲狀腺功效減退。③血清T3、T4增高，甲狀腺攝131I二率增高，且多數(shù)高峰前移，F(xiàn)T3、FT4幾增高等。6.性腺功效減退性肥胖癥1）多囊卵巢綜合征可有肥胖、多毛、月經(jīng)不規(guī)則或閉經(jīng)、不育，基礎(chǔ)體溫呈單相，長久不排卵。雙側(cè)卵巢增大?？尚蠦型超聲、局部CT、腹腔鏡檢查確診。血漿LH水平增高，hH水平較低，LH/ThH比值3。2)絕經(jīng)后肥胖癥由于卵巢功效衰退，雌激素水平減少，對下丘腦及垂體反饋性克制削弱致精神和植物神經(jīng)功效紊亂，多食而肥胖，同時伴脂肪代謝失常。3)男性無睪或類無睪癥性腺功效減退常伴有肥胖。切除性腺或放射線照射損傷性腺后也往往出現(xiàn)肥胖。性腺功效喪失所致的植物神經(jīng)功效障礙是肥胖發(fā)生的基礎(chǔ)。因同時伴有性腺病變較易鑒別。7.其它1)水鈉滯留性肥胖是特發(fā)性水腫伴單純性肥胖的綜合征。好發(fā)于中年女性，水腫多活動、站立位及經(jīng)前加重，休息、平臥、清晨及月經(jīng)期過后減輕，早晚體重差達1~1.5kg(正常平均0.5kg)以上。體重增加快速，常伴