病毒性膿毒癥Viralsepsis

病毒性膿毒癥(Viralsepsis)《急診與重癥醫(yī)學(xué)更新系列》之五編者：《急診與重癥醫(yī)學(xué)更新系列》由河北省內(nèi)的12家急診醫(yī)學(xué)科青年醫(yī)師翻譯、整頓后經(jīng)校對完畢。該更新反映了近年來急診與重癥醫(yī)學(xué)方面的新觀點、新辦法、新理念。譯稿將陸續(xù)在河北省急診主任微信群發(fā)送，歡迎提出貴重意見！（ICEM翻譯小組）。第一部分：前言病毒是現(xiàn)在已知的可侵襲人類和動物的最小的致病感染微生物。病毒有一種位于中央的核酸，它包裹在一種衣殼中構(gòu)成一種核心蛋白。病毒性微生物在活細胞內(nèi)，運用宿主核酸和蛋白質(zhì)成分的復(fù)制和觸發(fā)細胞的破壞造成疾病。另外，宿主的防御機制在嘗試去除被病毒感染的細胞時也能夠造成細胞破壞。核酸能夠是RNA或DNA，能夠是單鏈或是雙鏈[1]。病毒感染的病理生理學(xué)機制可能是由于細胞變性和壞死，從而造成局部和全身的炎癥反映。身體的防御機制涉及吞噬、體液和細胞介導(dǎo)的應(yīng)答、干擾素的生成[2]。干擾素能夠避免病毒在局部的傳輸，避免病毒血癥，確保長久免疫，使被感染的細胞更容易被T細胞和巨噬細胞消亡[3,4]。細胞介導(dǎo)的免疫能夠造成毒性細胞增多，然后釋放淋巴因子，涉及干擾素。第二部分：流行病學(xué)大多數(shù)可感染的病毒不停在人類和動物中重復(fù)發(fā)生，在特定狀況下傳輸給易動人群。在流行期間，例如流感、麻疹、流行性腮腺炎、SARS，很大比例的是易感社區(qū)人群被氣溶膠傳輸影響[5]。病毒在構(gòu)造上的變化造成抗原漂移，是疫情蔓延的基礎(chǔ)因素，它造成了不同的亞型（例如，流感病毒）[6]。流行的發(fā)生是指當(dāng)感染人口的數(shù)量超出基于以往的經(jīng)驗對于感染數(shù)量的預(yù)期。當(dāng)涉及多個大洲時，稱為大流行，例如，人類免疫缺點病毒（HIV）。病毒的傳輸分為兩種重要形式：病毒在一種單一物種和病毒感染在不同的寄主交替[7]。有某些例外，如狂犬病病毒和流感病毒，它們能夠跨物種傳輸。動物宿主是疾病的重要傳染源，例如狂犬病、蟲媒病毒和某些出血性病毒。人類是病毒慢性攜帶者的重要池，如乙型肝炎病毒（HBV）、HIV和皰疹病毒[8–10]。某些宿主因素會使個體對感染的嚴(yán)重程度增加（例如，吸煙和呼吸道合胞病毒RSV感染；酒精肝炎；麻痹性脊髓灰質(zhì)炎運動肢體發(fā)育；活化愛潑斯坦-巴爾病毒（EBV）可能是發(fā)展為淋巴瘤的危險因素。第三部分：傳輸方式通過呼吸是病毒性疾病最常見的傳輸途徑。病毒能夠在唾液或呼吸道分泌物傳輸，能夠通過咬傳輸狂犬病，或通過接吻傳輸EB病毒，或可能通過氣霧劑蔓延，例如，流感和麻疹。漢坦病毒可能通過從嚙齒類動物在土壤中的尿形成氣溶膠傳輸。病毒通過氣溶膠途徑傳輸明顯增加衛(wèi)生保健工作者和其它室內(nèi)患者的被感染風(fēng)險。胃腸道，這是病毒感染傳輸?shù)诙Ｒ姷哪Ｊ?。重要的腸道病毒是柯薩奇病毒、輪狀病毒、脊髓灰質(zhì)炎、?？撇《?、諾沃克病毒，肝炎病毒A、E，有時B型肝炎病毒也可通過胃腸道傳輸。個人接觸，某些被認為是通過氣溶膠或胃腸道來源傳輸?shù)牟《?，事實上可能通過個人接觸傳輸。近期埃博拉病毒疫情，其高度傳染性是眾所周知的，已經(jīng)在醫(yī)護人員和其它患者中傳輸，由于患者的體液含有高度傳染性。皮膚，這是病毒進入體內(nèi)的重要門戶，但不一定是通過完整的皮膚。病毒可能通過叮咬進入人體，如狂犬病，蚊子和蜱叮咬傳輸蟲媒病毒，或被針刺傷或輸血，例如，HIV或乙肝、丙肝。皮膚也作為皮膚水皰破裂傳輸?shù)某隹?，例如，天花、水痘、單純皰疹病毒（HSV）。生殖器，在異性戀和同性戀傳輸?shù)牟《旧婕埃簡渭儼捳畈《?、HIV、HBV、和巨細胞病毒（CMV）。這些病毒傳輸并不只是由于性生活，尚有嬰兒分娩時通過宮頸時。上述的某些病毒，涉及風(fēng)疹和水痘，可能會造成子宮內(nèi)感染經(jīng)胎盤傳輸。節(jié)肢動物，蚊子、虱子和蒼蠅能夠傳輸病毒如登革熱、黃熱病、和克里米亞-剛果出血熱（CCHF）。醫(yī)院感染：大概5%的醫(yī)院感染可能是由于病毒感染；然而，發(fā)病率可能被低估，由于診療工具的可用性和局限性，使得其診療困難。這些病毒涉及呼吸道病毒（如巨細胞病毒、單純皰疹病毒、肝炎病毒），（例如，乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒[HCV]），腸道病毒（例如，輪狀病毒）和RNA病毒。HIV病毒傳輸給其它病人和醫(yī)護人員的潛在風(fēng)險為0.3%。慢病毒的克雅氏病病例發(fā)生在角膜移植后。埃博拉病毒和馬爾堡病毒引發(fā)院內(nèi)傳染。最常見的院內(nèi)感染的病毒是呼吸道合胞病毒RSV，其在兒科病房，新生兒重癥監(jiān)護病房（ICU）和成人重癥監(jiān)護病房多見。第四部分：潛伏期2至5天較短的病毒潛伏期，普通會影響呼吸系統(tǒng)。血性傳輸?shù)母腥究赡苄枰?–3周，例如腦。HIV感染的潛伏期可能在幾個月內(nèi)。通過神經(jīng)傳輸?shù)牟《?，例如狂犬病，潛伏期?周至1年。潛伏期的特性對于決定微生物的傳染性非常重要。病毒傳染性的程度取決于它在環(huán)境中生存和死亡。第五部分：免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng)在病毒引發(fā)疾病的防御機制和病理生理學(xué)中起著重要的作用。宿主對病毒感染的重要防御是與感染有關(guān)的物理/化學(xué)屏障和免疫系統(tǒng)[11]。人類病毒感染普通引發(fā)兩種類型的免疫應(yīng)答。對抗病毒初始快速起效的先天反映涉及蛋白質(zhì)的合成，即干擾素、自然殺傷（NK）細胞、淋巴細胞的刺激[12,13]。在某些狀況下，免疫應(yīng)答反映足以避免廣泛傳輸感染。然而，如果感染病毒的演變超出了前幾輪復(fù)制，“適應(yīng)性免疫應(yīng)答”開始起作用[14]。適應(yīng)性免疫反映本身有兩部分構(gòu)成：體液免疫反映和細胞介導(dǎo)的細胞反映。這兩個適應(yīng)性免疫反映的組件，造成長久持久的記憶細胞的產(chǎn)生，提供持續(xù)的與感染相似的病毒免疫。這些極其精確的細胞表面受體的檢測用來擬定病毒抗原或某些病毒蛋白的特異性[4]。這個過程造成了免疫記憶，這就是疫苗接種的來源理論[3]。這種固有免疫針對疾病的感染性為機體提供普遍的保護。它擬定了用無數(shù)辦法檢測病原體的存在。固有免疫識別的重要目的是病毒核酸。普通來說，先天免疫系統(tǒng)檢測到的病毒RNA的構(gòu)造特點與DNA不同于宿主的核酸構(gòu)造[15,16]。病毒病原體被先天免疫系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)后重要有兩個后果：首先，它誘導(dǎo)先天抗病毒機制，大多數(shù)狀況下重要是由干擾素介導(dǎo)。隨即，造成適應(yīng)性免疫反映的激活，這能夠提供一種更直接的抗原特異性和長久的抗病毒免疫。身體防御機制的重要目的是消亡受感染的細胞。這是由細胞的內(nèi)在機制完畢，由I型干擾素在受感染的細胞所實現(xiàn)。也能夠由細胞毒性淋巴細胞，如NK細胞和CD8T細胞實現(xiàn)[17]。對病毒進入宿主細胞的防止是一種重要的保護過程。重要由中和抗體來實現(xiàn)。其它干擾病毒復(fù)制的辦法，基因體現(xiàn)和從被感染的細胞中退出取決于病毒和宿主。急性期蛋白和補體系統(tǒng)在先天性免疫反映中發(fā)揮著主動作用。白細胞涉及中性粒細胞、單核細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞、NK細胞和NK-T細胞，這些細胞是對病毒感染重要的免疫應(yīng)答細胞[14]。在這些細胞表面的C型凝集素識別病毒蛋白或核酸成分，當(dāng)NK和NKT細胞存在時,受感染的細胞其表面發(fā)生變化[18]。這些細胞通過其從血漿中因感染釋放的細胞因子的作用侵入組織。適應(yīng)性免疫系統(tǒng)顯示兩種不同類型的細胞：B和T淋巴細胞。在暴露于病毒之后，B淋巴細胞刺激釋放的可溶性抗體能夠結(jié)合血液循環(huán)中的病毒粒子，有效地使病毒根除?？共《綛淋巴細胞反映對于避免或限制感染是敏感和有效的，在此基礎(chǔ)上，能夠針對特定病毒行疫苗接種[19]。本質(zhì)上，病毒是細胞內(nèi)生物，在被感染的宿主細胞內(nèi)復(fù)制，并運用細胞成分產(chǎn)生下一代的病毒體。這個過程能夠快速復(fù)制或隨時間緩慢。這一過程在一種時間框架內(nèi)擬定疾病的快速演變。在急性病毒感染期，病毒的增殖和宿主反映會造成根除病毒并去除感染，如果病毒感染是壓倒性的，那么會造成嚴(yán)重膿毒癥和宿主的死亡。病毒在感染部位引發(fā)的組織損害是由于病毒復(fù)制和機體對感染的免疫反映造成的細胞毒性損害。在慢性病毒感染時，病毒在宿主內(nèi)增殖的時期經(jīng)常是數(shù)周，數(shù)月，甚至數(shù)年，機體免疫反映生成需要很長時間。病毒造成慢性和持續(xù)的感染有進展的過程，通過持續(xù)存在于宿主機體來克制和破壞免疫反映。免疫反映碰到急性和慢性病毒感染均可造成組織損傷。慢性病毒感染造成免疫介導(dǎo)的組織破壞，數(shù)年的典型例子是丙型肝炎肝硬化。在宿主的病毒感染中發(fā)生的這些免疫反映，可能是負責(zé)有關(guān)的本身免疫性疾病與某些病毒有關(guān)[20]。T淋巴細胞和細胞介導(dǎo)的免疫與被病毒感染的細胞有關(guān)，而不是與病毒有關(guān)。病毒的免疫T淋巴細胞識別到與重要組織相容性復(fù)合體（MHC）I類糖蛋白有關(guān)的病毒抗原[21]。這些T淋巴細胞執(zhí)行免疫系統(tǒng)的重要監(jiān)管職能。通過這些T細胞受體，CD4和CD8分子參加免疫反映，與抗原遞呈細胞的互相作用，釋放細胞因子，造成靶細胞溶解破壞和增殖[22]。近來重要研究進展是對MHC，T細胞受體和細胞表面成分，如CD3，CD4，和淋巴細胞功效有關(guān)抗原-1構(gòu)造和功效的認識。第六部分：病毒的分類病毒分為兩大類（表1）·RNA病毒·DNA病毒巴爾的摩分類在這個分類里病毒被分為七組，基于他們的核酸和M-RNA的生產(chǎn)。·雙鏈ds-DNA病毒·單鏈ss-DNA病毒·ds-RNA病毒·ssRNA病毒正鏈（正極）·ssRNA病毒負鏈（負極）·ssRNA病毒逆轉(zhuǎn)錄酶有關(guān)·雙鏈DNA病毒和逆轉(zhuǎn)錄酶有關(guān)痘病毒天花：天花病毒、牛痘病毒、牛痘病毒、猴痘病毒。帕拉痘：ORF病毒、偽牛痘、牛丘疹的性口炎病毒亞巴猴痘;樹鼠痘病毒、雅巴猴腫瘤病毒。軟體動物的痘：傳染性軟疣病毒。乳多空病毒乳頭瘤病毒、多瘤病毒、哺乳動物中多個腫瘤嗜肝病毒一種家族的籠罩，雙鏈DNA病毒，涉及乙肝病毒。皰疹病毒科最少五種皰疹病毒在人類中是極為普遍的：HSV-1和HSV-2（兩者都能引發(fā)口唇皰疹和生殖器皰疹），水痘-帶狀皰疹病毒（VZV，引發(fā)水痘和帶狀皰疹），EBV病毒（造成單核細胞增多癥），CMV（巨細胞病毒）。腺病毒造成一系列的疾病，從小朋友的輕微呼吸道感染到免疫功效低下人群危及生命的多器官疾病。乳頭瘤病毒科無包膜的DNA病毒，統(tǒng)稱為乳頭狀瘤病毒。造成小的良性腫瘤，以乳突淋瘤和疣為多見，（例如，人乳頭瘤病毒HPV1,6,11）。可是某些類型引發(fā)的乳頭狀瘤，如HPV16和18，有發(fā)生癌變的風(fēng)險。表1病毒分類ds：雙鏈；ss：單鏈細小病毒科細小病毒B19引發(fā)小朋友皮疹（傳染性紅斑）呼腸孤病毒科一種能夠影響胃腸道系統(tǒng)（如輪狀病毒）和呼吸道的病毒家族。第Ⅳ類病毒之一一種RNA病毒家族，涉及流感病毒A、流感病毒B、流感病毒C，這些病毒在脊椎動物中引發(fā)流感，涉及鳥類（禽流感），人類和其它哺乳動物。副粘病毒涉及流行性腮腺炎病毒、麻疹病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和人類偏肺病毒，這是嬰兒和小朋友毛細支氣管炎和肺炎的重要因素。彈狀病毒科彈狀病毒攜帶的遺傳物質(zhì)中形成的sense陰性的SSRNA。彈狀病毒涉及狂犬病毒、水泡性口炎病毒（VSV）。絲狀病毒科絲狀病毒（傳染性病毒顆粒），以單股負鏈RNA的形式編碼基因組。家族的兩個組員被人們普遍知曉，是引發(fā)病毒性出血熱的埃博拉病毒和馬爾堡病毒。沙粒病毒淋巴細胞性脈絡(luò)叢腦膜炎病毒感染可引發(fā)無菌性腦膜炎。出血熱綜合征是源于病毒感染，如拉沙病毒。布尼亞病毒科一種負鏈RNA，包膜的病毒家族。即使普通見于節(jié)肢動物或嚙齒類動物，在這個家族中某些病毒偶然感染人類。布尼亞病毒是媒介傳輸病毒。除漢坦病毒以外，傳輸發(fā)生通過節(jié)肢動物媒介（白蛉、蚊或蜱）。漢坦病毒是通過接觸小鼠糞便傳輸。某些布尼亞病毒引發(fā)的人類感染，如克里米亞-剛果出血熱病毒，含有很高的發(fā)病率和死亡率。小核糖核酸病毒小核糖核酸病毒是無包膜的，正鏈RNA病毒。它們引發(fā)的疾病是多個多樣的，涉及急性普通感冒同樣的疾病，小兒麻痹癥。杯狀病毒科擁有SSRNA的病毒家族。杯狀病毒的傳輸普通是通過糞-口途徑，也可通過呼吸道傳輸。星狀病毒星狀病毒家族有三分之一為無包膜病毒，它們的基因組由有義的ssRNA構(gòu)成。星狀病毒是現(xiàn)在公認的在小朋友與成人胃腸炎的感染因素。冠狀病毒科一種有包膜的正鏈RNA病毒的家族。冠狀病毒傳輸通過糞-口途徑或呼吸道分泌物氣溶膠。即使大多數(shù)的疾病都是輕微的，有時會對人類造成更嚴(yán)重的狀況。例如，呼吸道的感染，SARS。黃病毒科一種重要通過節(jié)肢動物媒介傳輸?shù)牟《炯易澹ㄖ匾雍臀米樱?。由黃病毒科造成重大疾病涉及：登革熱、日本腦炎、夸賽納森林病、墨累山溝腦炎、圣路易斯腦炎、蜱媒腦炎、西尼羅河腦炎、黃熱病、丙型肝炎病毒感染。披膜病毒科一種病毒家族，涉及下列屬：甲病毒屬、辛德畢斯病毒、東部馬腦炎病毒、西方馬腦炎病毒、委內(nèi)瑞拉馬腦炎病毒、羅斯河病毒、奧絨絨病毒、基孔肯雅、塞姆利基森林病毒、風(fēng)疹病毒屬。逆轉(zhuǎn)錄病毒科有包膜的病毒家族，在宿主細胞內(nèi)通過反轉(zhuǎn)錄來復(fù)制，例如HIV。第七部分：病毒的診療辦法病毒檢測在感染患者管理中是必要的。有多個測試辦法，分子測試是將來一項領(lǐng)先技術(shù)。某些在使用或正在開發(fā)過程中的分子檢測辦法被用于體外診療[23]。對于急性病毒感染的診療，標(biāo)本普通是從疾病發(fā)生的部位收集（例如，病毒性腦膜炎時留取腦脊液）。病毒培養(yǎng)技術(shù)上是困難的，由于病毒是不穩(wěn)定的，轉(zhuǎn)移過程可能不能存活。標(biāo)本可能用來血清學(xué)檢測，病毒抗原和核酸檢測。免疫熒光法做為一種辦法用來進行病毒活性測定[24]。病毒診療技術(shù)在框1所示?？?細胞培養(yǎng)鑒定在細胞培養(yǎng)中的病毒生長常會產(chǎn)生一種獨特的細胞病變效應(yīng)（CPE），能夠提供一種假定的身份，但CPE是不特定的（許多病毒能夠造成）。如果病毒不能產(chǎn)生CPE，可由一下辦法檢測：1.紅細胞吸附。2.在第二病毒形成CPE的干擾。3.感染死亡細胞產(chǎn)酸減少，這能夠由培養(yǎng)基中苯酚（pH批示條）顏色的變化而被檢測到。在細胞培養(yǎng)中生長的病毒最后鑒定是由補體固定，血凝克制實驗和中和CPE。其它測試，如熒光抗體、放射免疫測定、ELISA和免疫電鏡也在某些狀況下使用。顯微鑒別1.包涵體--病毒粒子聚集體––可在感染細胞的細胞核或細胞質(zhì)中顯示。這些非特異性的包涵體出現(xiàn)在細胞核內(nèi)，在狂犬病毒感染患者細胞胞質(zhì)里某些皰疹病毒和Negri小體內(nèi)。2.在呼吸道合胞病毒，麻疹和皰疹的多核巨細胞能夠看到。3.熒光抗體培養(yǎng)細胞染色能夠提供明確的診療。4.電子顯微鏡檢測病毒顆粒，含有特定的形態(tài)和尺寸，例如，埃博拉病毒。血清學(xué)研究1.IgM的檢測可能是現(xiàn)在感染的指標(biāo)。2.IgG的檢測更是一種過去感染的指標(biāo)，而不是現(xiàn)在感染。在恢復(fù)期血清抗體效價增加四倍，對比急性期的樣本更能協(xié)助作出診療。病毒抗原和核酸檢測病毒蛋白的存在，如HIV的P24，HBV表面抗原和登革熱的NS1抗原經(jīng)慣用于診療。病毒DNA或RNA的存在被越來越多地用于確認病毒感染。用標(biāo)記的探針檢測病毒載量，HIVRNA檢測CMV和確保了具體和某些病毒性疾病的快速診療。第八部分：嚴(yán)重的社區(qū)獲得性病毒感染病毒感染引發(fā)許多社區(qū)獲得性感染，特別是嚴(yán)重的呼吸道病毒感染。在重癥社區(qū)獲得性肺炎需要住院治療的因素中，潛在病因已經(jīng)明確的病例中病毒占15–40%[25]。病毒通過呼吸道侵入可分為：1.上氣道感染限定在呼吸道上皮表面的病毒：普通感冒病毒（人鼻病毒、柯薩奇病毒和?？刹《荆┖土鞲休p癥病例和副流感。這些病毒有輕微的臨床體現(xiàn)和普通有利的過程與成果。侵入上皮和擴散到身體其它部位的病毒：病毒麻疹腮腺炎、風(fēng)疹、生產(chǎn)、皰疹病毒（HSV，VZV），EBV和CMV的某些狀況[26]。2.下呼吸道感染和肺炎造成最常見免疫功效正常成年人的嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病–發(fā)熱呼吸道疾病。這組病毒涉及黏病毒（涉及多個類型的流感，A,B,C）、腺病毒（23種不同的類型，其中18種在人類中被分離到）、副流感病毒、肺炎時通過HSV，VZV引發(fā)，EBV和CMV[26]。流感季節(jié)性流感病毒是RNA病毒，已知有三個亞型（A，B，C），屬于正粘病毒科。這些病毒含有相稱大的遺傳變異，有能力引發(fā)流行和大流行。普通為自限性感染上呼吸道疾病，體現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、乏力、頭痛、肌肉疼痛、干咳，持續(xù)3天或4天。一種非常小的比例，感染可造成并發(fā)癥，如細菌肺炎、膿毒癥和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。流感病毒是通過空氣途徑傳輸，可引發(fā)大流行。病毒毒力和抗原性，宿主免疫狀態(tài)，與環(huán)境互相作用等因素，調(diào)節(jié)人與人之間疾病的傳輸過程[27]。診療基于臨床體現(xiàn)和實驗，如抗原測定實驗、核酸檢測、聚合酶鏈反映（PCR）擴增或病毒培養(yǎng)。治療上由于金剛烷胺和金剛乙胺的抗藥性，神經(jīng)氨酸酶克制劑（奧司他韋和扎那米韋）是首選藥品。體外膜肺（ECMO）是治療流感重癥ARDS患者有前途的辦法，已獲得令人鼓舞成果。在新西蘭和澳大利亞的一項研究中，ECMO治療A型流感（H1N1）有關(guān)ARDS患者經(jīng)常是青年患者，存在著嚴(yán)重的低氧血癥，但治療后整體存活率不不大于70%[28]。該辦法已應(yīng)用于歐洲[29]、美國[30]、南美[31]、加拿大[32]、亞洲[33]，隨著甲型H1N1流感蔓延。通過多中心獨立的機械通氣應(yīng)用方略研究，甲型H1N1流感患者生存率從56%提高到79%。呼吸道合胞病毒、副流感病毒這類RNA病毒構(gòu)造相似，屬于同一家族，副粘病毒科。含有有關(guān)的流行病學(xué)特點，發(fā)病機制與臨床體現(xiàn)。這些微生物可造成嚴(yán)重的疾病，特別是老年患者或有嚴(yán)重呼吸道感染高風(fēng)險人群（例如，慢性阻塞性肺疾病、囊性纖維化、肺移植后）。在臨床體現(xiàn)上，這些感染呈現(xiàn)為發(fā)熱疾病，有支氣管痙攣、支氣管炎、肺炎，并且可能進展為ARDS[34]。傳輸是通過污染物或感染性分泌物。診療根據(jù)臨床癥狀，抗原檢測實驗、病毒分離和PCR。治療涉及支持性方法，對支氣管擴張劑的應(yīng)用，糖皮質(zhì)激素，和霧化吸入利巴韋林在高?；颊咧械氖褂?。老年患者的死亡率靠近10%[34]。SARS冠狀病毒（SARS-CoV）SARS病毒是一種RNA病毒。它在亞洲大暴發(fā)后第一次被發(fā)現(xiàn)。它含有雙相的臨床過程與前驅(qū)體現(xiàn)（發(fā)熱、發(fā)冷、肌肉疼痛、惡心、頭痛）。它普通在7–8天內(nèi)進展到嚴(yán)重的低氧血癥、呼吸窘迫（45%的病例）、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（20%）[35]。通過飛沫、空氣和接觸傳輸。PCR、免疫熒光、病毒培養(yǎng)和酶聯(lián)免疫吸附實驗（ELISA）擬定診療。治療辦法是從根本上支持。經(jīng)嘗試，類固醇沒有確切的療效。病死率約為11%。其它呼吸道病毒腺病毒可引發(fā)下呼吸道疾病。這種感染極少進展或可惡化為ARDS的肺炎。肺外癥狀涉及：胃炎、肝炎、腦膜炎、出血性膀胱炎。擬定診療通過PCR和病毒培養(yǎng)。通過飛沫和接觸傳輸。支持性治療；西多福韋和更昔洛韋在體外研究中體現(xiàn)出抗病毒活性。漢坦病毒產(chǎn)生兩種不同的臨床狀況:腎功效衰竭綜合征出血熱（HFRS）和漢坦病毒肺綜合征（HCPS）。臨床特點是前驅(qū)體現(xiàn)（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌肉疼痛、腹痛）后，快速發(fā)展為呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、凝血功效障礙和休克。通過與感染小鼠尿或糞便接觸傳輸。診療是基于血清學(xué)實驗。治療上予以支持療法，HFRS時應(yīng)用利巴韋林（對HCPS無效）[26]。病毒性腦炎急性病毒性腦炎能夠由諸多病毒引發(fā)（框2），但最重要的是單純皰疹病毒性腦炎（HSE）。任何中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）病毒感染的成果取決于宿主的免疫狀態(tài)和感染病毒的毒力。在免疫功效低下的患者（例如，獲得免疫缺點病[艾滋病]，骨髓和實體器官移植）能夠發(fā)生水痘和CMV感染[36]?？?急性腦炎臨床體現(xiàn)涉及頭痛，發(fā)熱史，神經(jīng)系統(tǒng)體征，發(fā)作。其它對診療有協(xié)助的檢查涉及CSF腦脊液細胞增多、異常腦電圖(EEG)和計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)異常變化。PCR辦法檢測HSV-1的特異性約95%[37,38]。普通治療涉及靜脈注射甘露醇和/或類固醇治療升高的顱內(nèi)壓（ICP），予以適宜的抗癲癇藥品控制癲癇發(fā)作，糾正體液和電解質(zhì)失衡。一旦考慮診療為HSE阿昔洛韋治療應(yīng)盡快開始。靜脈注射阿昔洛韋劑量為10毫克/公斤，每日三次，持續(xù)最少14天。節(jié)肢動物傳輸?shù)牟《竟?jié)肢動物傳輸?shù)牟《?蟲媒病毒)是通過節(jié)肢動物媒介傳染給人的病毒[39]。蟲媒病毒大多是RNA病毒，屬于四個家族:黃病毒科（例如黃熱病、登革熱、日本腦炎）；布尼亞病毒科（例如，白蛉熱、裂谷熱、克里米亞—剛果出血熱）；呼腸病毒（例如科羅拉多蜱病毒）；披膜病毒科（例如，東部馬腦炎EEE、西部馬腦炎WEE）。它們有一種類似的傳輸方式，通過吸血節(jié)肢動物叮咬（蚊子、虱子、蚊子和白蛉）傳輸。節(jié)肢動物傳輸?shù)牟《竞头枪?jié)肢動物傳輸?shù)牟《灸軌蚍譃橄x媒病毒性腦炎和病毒性出血熱。蟲媒病毒性腦炎基孔肯雅熱基孔肯雅熱是被膜病毒科家族的甲病毒屬，傳輸重要依靠埃及伊蚊。臨床體現(xiàn)為忽然發(fā)作高熱（＞102°F），嚴(yán)重的多關(guān)節(jié)痛，頭痛，肌肉疼痛，背部疼痛，皮疹（~50%例）[40]。癥狀普通在7–10天緩和。關(guān)節(jié)疼痛和僵直可能會持續(xù)更長的時間。并發(fā)癥涉及：·CNS：腦膜腦炎、腦病、癲癇發(fā)作、吉蘭-巴雷綜合征、麻痹性癡呆、麻痹、神經(jīng)病變。·眼：視神經(jīng)炎、虹膜睫狀體炎、鞏膜炎、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜炎?！つI：腎炎和急性腎功效衰竭。·其它：出血、肺炎、呼吸衰竭、肝炎、胰腺炎、抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征（SIADH）和腎上腺功效減退。CHIKV病毒感染由病毒和病毒RNA檢測，或是患者標(biāo)本里CHIKV特異性抗體陽性來擬定。治療是對癥和支持。日本腦炎病毒日本腦炎病毒（JEV）是一種單股RNA病毒，屬于黃病毒屬，與西尼羅河和圣路易斯腦炎病毒親密有關(guān)。庫蚊傳輸病毒，它造成的腦炎是亞洲最常見的疫苗可防止性腦炎。潛伏期5–15天。臨床體現(xiàn)涉及急性腦炎，急性弛緩性麻痹，類似于脊髓灰質(zhì)炎，癲癇持續(xù)狀態(tài)，顱內(nèi)壓增高和腦干腦疝。死亡率20–30%，30–50%的幸存者遺留有神經(jīng)精神后遺癥[41,42]。對于日本腦炎沒有特效的抗病毒治療；治療涉及支持治療和管理并發(fā)癥。病毒性出血熱病毒性出血熱是一組疾病，是由幾個不同種族的病毒所引發(fā)（圖1）。普通是由血管內(nèi)皮功效障礙造成毛細血管滲漏綜合征和出血傾向，引發(fā)血小板減少和DIC[43]。造成病毒性出血熱的病毒呈現(xiàn)全球化，臨床體現(xiàn)與病毒的地理區(qū)域有關(guān)?，F(xiàn)在病毒性出血熱在世界上大部分地區(qū)繼續(xù)構(gòu)成重大威脅。埃博拉病毒病埃博拉病毒病,原名埃博拉出血熱,是一種嚴(yán)重的常見致命性疾病。埃博拉和馬爾堡病毒屬不分段，單股負鏈RNA病毒，與彈狀病毒和副粘病毒在基因組構(gòu)造和復(fù)制機制上相似[44]圖1病毒性出血熱病原體披膜病毒不涉及在其中，由于它們不引發(fā)病毒性出血熱。埃博拉病毒可分為五種：本迪布焦-埃博拉病毒、扎伊爾-埃博拉病毒、萊斯頓-埃博拉病毒、蘇丹-埃博拉病毒和臺森林-埃博拉病毒。埃博拉病毒引發(fā)的嚴(yán)重出血熱，有高達90%的死亡率。埃博拉病毒病大暴發(fā)重要發(fā)生在中非和西非的靠近熱帶雨林的偏遠山村[45]。該病普通的傳輸由接觸血液、病人或感染動物的分泌物或組織引發(fā)。在非洲，感染已被證明通過受感染的黑猩猩傳輸，大猩猩、蝙蝠、猴子、羚羊、豪豬在熱帶雨林被發(fā)現(xiàn)生病或死亡。埃博拉病毒病能夠通過人與人之間的傳輸在社區(qū)傳輸，直接接觸被感染人的血、分泌物、感染者的器官或其它體液，和間接接觸這種液體污染的環(huán)境。潛伏期為2-21天。埃博拉病毒病是嚴(yán)重的發(fā)熱性疾病，含有嚴(yán)重的胃腸道癥狀，并伴血管內(nèi)容量局限性、休克、電解質(zhì)紊亂和器官功效障礙。內(nèi)部和外部出血的發(fā)生是由于凝血功效障礙[46]。診療需用抗體捕獲ELISA、抗原檢測實驗、血清中和實驗、逆轉(zhuǎn)錄PCR（RT-PCR）法，電子顯微鏡通過細胞培養(yǎng)病毒分離?；颊叩臉?biāo)本含有極端的生物危害風(fēng)險，檢測應(yīng)在最大程度的生物防護條件下進行[46]。埃博拉病毒病的治療重要是支持治療，涉及液體復(fù)蘇、止痛劑使用和原則的護理方法?，F(xiàn)在對埃博拉病毒的治療尚無特效的抗病毒藥品。登革熱登革熱病毒是由單股RNA構(gòu)成的黃病毒科一員。它是由埃及伊蚊傳輸。它有4個血清型（DEN-1，2，3，4）。登革病毒感染造成疾病的范疇涉及無癥狀登革熱，登革出血熱和登革休克綜合征[47]。（表2）登革熱是一種自限性疾病，出血性登革熱的特點往往是突出的與血管通透性增加有關(guān)的出血體現(xiàn)。潛伏期普通為4–7天。潛伏期后，病情忽然開始，中度至嚴(yán)重的患者，疾病有三個階段：發(fā)熱期，危險期，恢復(fù)期。(圖2)。登革熱的特點是忽然發(fā)生的發(fā)熱和其它非特異性的癥狀，如頭痛，面紅。在第一種24–48h，點狀皮疹或斑丘疹經(jīng)常在退熱期看到。發(fā)熱會持續(xù)5-7天。出血性并發(fā)癥也可能出現(xiàn)，如牙齦出血、流鼻血、和擦傷。登革熱死亡率低，而登革出血熱死亡率相稱高。自發(fā)性出血、血漿滲漏、發(fā)熱、血小板減少是登革出血熱的特點。登革熱休克綜合征是登革出血熱最嚴(yán)重的狀況，含有全部四個登革出血熱的臨床體現(xiàn)（血管通透性增加、血小板減少癥、發(fā)熱持續(xù)兩到七天、出血傾向）和循環(huán)衰竭[48]。表2登革熱的臨床體現(xiàn)[68]a體現(xiàn)：入院時紅細胞比容超出平均年紀(jì)、性別和人群對應(yīng)水平的20%；液體復(fù)蘇后紅細胞比容下降達成基準(zhǔn)線的20%；血漿滲漏的臨床癥狀，如胸腔積液或腹水；b皮膚瘀點、瘀斑，或粘膜、消化道出血。DHF：登革熱出血熱圖2登革熱的發(fā)病過程IgM:免疫球蛋白M。IgG:免疫球蛋白G。攝氏度（°C）[69]實驗室異常涉及血小板減少、白細胞減少、肝轉(zhuǎn)氨酶水平升高。血清學(xué)檢測是基于IgM的ELISA和IgG的ELISA或血凝克制實驗，檢測基因組序列的RT-PCR和病毒分離[49]。沒有具體的抗病毒藥品可用于登革熱綜合征。然而，支持性護理、乙酰氨基酚和鎮(zhèn)痛藥及其它退熱藥品能夠用來解決發(fā)熱。在登革出血熱和登革休克綜合征發(fā)作期間，患者需要綜合ICU治療，集束化液體治療（圖3），升壓藥和機械通氣?？死锩讈?剛果出血熱CCHF病毒布尼亞病毒科家族的內(nèi)羅病毒，在人類中可引發(fā)嚴(yán)重的疾病，據(jù)報道死亡率3–30%。人類通過被蜱叮咬而感染。CCHF病毒在溶劑里以蜱-脊椎動物-蜱形成循環(huán)，并且在動物上不致病[50]。CCHF病毒已經(jīng)在歐洲、亞洲、非洲的各個地區(qū)的馬、驢、山羊、牛、綿羊、豬的血清中檢測到。鳥類可能在不同的國家之間運輸已被CCHF病毒感染的蜱。重要的高危人群生活在流行地區(qū)的農(nóng)民。醫(yī)院的醫(yī)護人員面臨嚴(yán)重的風(fēng)險：8.7%的醫(yī)療工作者暴露于感染者的血液，他們中的33%曾經(jīng)由于銳器刺傷造成疾病。圖3成人抗休克液體管理流程I.v.：靜脈注射；HCT：紅細胞壓積；↑增多?！郎p少。[69]。實驗辦法涉及病毒分離、血清檢測、分子檢測。免疫熒光法（IFA）使用特異性單克隆抗體能夠使病毒在顯微鏡下呈現(xiàn)可視化?？共《舅幤?，病毒唑，現(xiàn)在用于CCHF?；颊咝枰鲃右后w復(fù)蘇。血液成分的替代療法是嚴(yán)重CCHF的基礎(chǔ)管理。疑似和確診的CCHF患者應(yīng)被隔離[51。第九部分：基于醫(yī)院的病毒感染單純皰疹病毒（HSV1）呼吸機有關(guān)肺炎（VAP）始終被歸因于細菌，即使在許多場合，VAP的病因仍不明。隨著更加好的診療工具的出現(xiàn)，近來的數(shù)據(jù)表明，病毒可能與非免疫克制患者的醫(yī)院感染有關(guān)。然而，沒有原則化的診療工具。尚無文獻闡明感染過程與隔離的因果關(guān)系。在一項法國前瞻性研究中，分離到的病毒涉及鼻病毒、單純皰疹病毒、流感、呼吸道合胞病毒、腸道病毒、副流感病毒、腺病毒、冠狀病毒、CMV，成果25%的患者病毒檢測陽性[52]。眾多的研究已經(jīng)提示HSV1是造成VAP最有可能的病毒。發(fā)生率在5–64%之間，中位數(shù)為15–20%[53–57]。潛伏的病毒激活似乎是全部ICU內(nèi)單純皰疹病毒性肺炎患者的初始機制。再激活是由于氣道通路的使用，初始階段為第3-5天，12天達成高峰[58]。HSV1的潛在危險因素涉及皮膚粘膜皰疹性病變，氣管粘膜病變