第7章 精神活性物質(zhì)所致精神障礙2

第七章精神活性物質(zhì)所致精神障礙

南昌大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院精神醫(yī)學(xué)教研室黃國明第一節(jié)概述聯(lián)合國2002年相關(guān)資料全球非法物質(zhì)使用者大約2億1.63億使用大麻0.34億使用苯丙胺類物質(zhì)0.14億使用可卡因0.15億使用阿片類合法物質(zhì)如煙草、酒精、鎮(zhèn)靜催眠和抗焦慮藥物的使用人群基數(shù)更大。危害個體身心健康、家庭幸福和社會安全。一、基本概念精神活性物質(zhì)

（psychoactivedrugorsubstances）是指吸入人體后影響思維、情感、意志行為，并有致依賴作用的一類化學(xué)物質(zhì)。又稱物質(zhì)、成癮物質(zhì)、藥物等。

毒品：是社會學(xué)概念，指具有很強(qiáng)成癮性并在社會上禁止使用的化學(xué)物質(zhì)，我國的毒品主要指阿片類、可卡因、大麻、興奮劑等。精神活性物質(zhì)的分類（1）阿片類（opioids）罌粟鴉片膏海洛因美沙酮嗎啡度冷丁精神活性物質(zhì)的分類（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑（stimulants）咖啡因苯丙胺類可卡因精神活性物質(zhì)的分類（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑（depressants）巴比妥類苯二氮卓類酒精精神活性物質(zhì)的分類（4）大麻（cannabis）精神活性物質(zhì)的分類（5）致幻劑（hallucinogen）精神活性物質(zhì)的分類（6）揮發(fā)性有機(jī)溶劑（solvents）汽油精神活性物質(zhì)的分類（7）煙草（tobacco，尼古?。?/p>

依賴綜合征

（dependencesyndrome）也稱成癮（addiction）。是一組生理、行為和認(rèn)知障礙，使用某種或某類精神活性物質(zhì)對特定的個體來說，極大優(yōu)先于其他曾經(jīng)比較重要的行為。特點為一種對使用精神活性物質(zhì)的強(qiáng)烈的，有時是無法克制的渴望。依賴綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)使用某種精神活性物質(zhì)，并至少有下列2項：有使用該物質(zhì)的強(qiáng)烈欲望；對該物質(zhì)使用的開始、結(jié)束，或劑量的自控能力下降；明知該物質(zhì)有害，但仍應(yīng)用，主觀希望停用或減少使用，但總是失?。粚υ撐镔|(zhì)的耐受性增高；使用時體驗到快感或必須用同一物質(zhì)消除戒斷反應(yīng)；減少或停用后出現(xiàn)戒斷癥狀；使用該物質(zhì)導(dǎo)致放棄其他活動或愛好。有害使用（harmfuluse）

或濫用（abuse）在CCMD-3和ICD-10中均稱為有害使用（harmfuluse）；在DSM-Ⅳ中稱為濫用（abuse）。是指使用精神活性物質(zhì)對健康引起了損害，這種損害可能發(fā)生在軀體和（或）精神方面。有害使用的方式經(jīng)常受到他人批評，并經(jīng)常與不良社會后果相關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致婚姻、家庭、學(xué)業(yè)、工作甚至法律問題。有害使用強(qiáng)調(diào)的是不良后果，無耐受性增加、戒斷癥狀或強(qiáng)制性覓藥行為，反之就是依賴綜合征。耐受性（tolerance）是反復(fù)使用某種精神活性物質(zhì)后，其效應(yīng)逐漸降低，如欲得到與初期使用相同的效應(yīng)，必須加大劑量。交叉耐受性：對某種精神活性物質(zhì)產(chǎn)生耐受性，往往對同類的精神活性物質(zhì)也產(chǎn)生耐受性，如嗎啡與其他鎮(zhèn)痛劑、酒精與許多鎮(zhèn)靜催眠藥之間常發(fā)生交叉耐受性。戒斷狀態(tài)（withdrawalstate）在反復(fù)地、長時間和（或）高劑量地使用某種物質(zhì)后，停止或減少物質(zhì)使用時出現(xiàn)的一組不同表現(xiàn)、不同程度的癥狀。不同藥物的戒斷綜合征不同，一般表現(xiàn)為與所使用藥物藥理作用相反的癥狀和體征。其起病和病程均有時間限制，并與所使用物質(zhì)的種類和劑量有關(guān)。藥物類型不同，

其心理依賴、軀體依賴和耐受性不同藥物類型精神依賴軀體依賴耐受性種類嗎啡型強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)阿片、嗎啡、海洛因、度冷丁、可待因、美沙酮、鎮(zhèn)痛新酒和巴比妥型較強(qiáng)強(qiáng)較強(qiáng)酒類、巴比妥、BZD可卡因型強(qiáng)不明顯不明顯COCA葉、可卡因大麻型較強(qiáng)不明顯不明顯北美印度大麻、四氫大麻酚苯丙胺型（ATS）強(qiáng)次強(qiáng)較強(qiáng)麻黃素、（甲基）苯丙胺、MDMA、芬氟拉明、利他林致幻劑型有不明顯較強(qiáng)LSD、仙人掌毒堿Khat型有不明顯不明顯卡塔葉及其制劑二、精神活性物質(zhì)使用的影響因素生物學(xué)因素（1）精神活性物質(zhì)急性作用的神經(jīng)生化機(jī)制中腦邊緣系統(tǒng)多巴胺通路是產(chǎn)生快感的重要部位，起于腹側(cè)被蓋區(qū)（VTA），投射到伏隔核（NAc）和前額葉皮質(zhì)（PFC）。自然犒賞物、犒賞性電刺激及精神活性物質(zhì)能激活犒賞環(huán)路。多種神經(jīng)遞質(zhì)涉及犒賞效應(yīng)，其中多巴胺（DA）是主要的神經(jīng)遞質(zhì)，在犒賞發(fā)生前與發(fā)生時，中腦邊緣系統(tǒng)DA釋放增加。精神活性物質(zhì)慢性作用的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制生物學(xué)因素（2）遺傳因素與物質(zhì)依賴相關(guān)的遺傳方式屬于多基因遺傳，這些基因構(gòu)成了易感性，與環(huán)境相互作用，產(chǎn)生依賴。不同品系的小鼠對嗎啡依賴的形成具有差異。酒精依賴的遺傳度為52%～63%。雙生子研究，男性酒精依賴的遺傳度為48%～73%，女性為51%～65%。易感性從父代傳至子代的途徑：一是直接遺傳物質(zhì)依賴的易感性；二是間接遺傳，如將反社會人格特征傳給子代。有些遺傳素質(zhì)具有保護(hù)作用，如缺乏乙醛脫氫酶（ALDH2）或ALDH2活性很低的個體不能有效地將乙醛代謝為乙酸，在飲酒后乙醛堆積，產(chǎn)生諸如全身發(fā)紅、心悸、惡心、頭痛等癥狀，從而遠(yuǎn)離飲酒。心理因素（1）開始吸毒時：①好奇心理②僥幸心理③享樂解脫心理④逆反心理⑤追求刺激心理心理因素（2）個性研究①追求即刻滿足和尚未學(xué)會延緩滿足②情緒容易沖動，不考慮后果便行動③經(jīng)受不住失敗與挫折④缺乏自信心與決策能力⑤自卑感強(qiáng)烈而隱蔽，內(nèi)心孤獨害羞⑥冷酷仇恨，缺乏愛心⑦沒有責(zé)任心心理因素（3）心理強(qiáng)化作用：正強(qiáng)化、負(fù)強(qiáng)化a.吸毒→社會家庭問題→負(fù)性情緒→吸毒b.吸毒→依賴→戒斷癥狀→吸毒社會因素可獲得性：錢、權(quán)家庭因素：家庭缺乏溫暖、單親家庭等同伴影響、同伴間壓力文化背景、社會環(huán)境

藥物濫用和依賴是生物、心理、社會因素相互作用的結(jié)果，藥物的存在和藥理特性是濫用、依賴的必要條件，但是否成為“癮君子”，還與個體人格特征、生物易感性有關(guān)，而社會文化因素在藥物濫用、依賴中起到了誘因作用。三、精神活性物質(zhì)使用障礙的診治診斷病史軀體檢查精神狀況檢查實驗室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療軀體治療替代治療：①理論基礎(chǔ)：利用與毒品有相似作用的藥物來替代毒品，以減輕戒斷癥狀的嚴(yán)重程度，使病人能較好地耐受，然后在一定的時間內(nèi)（14～21天）將替代藥物逐漸減少，最后停用。在治療前就應(yīng)告訴病人替代只能減少痛苦，必須做好痛苦的思想準(zhǔn)備。②美沙酮替代治療海洛因依賴；安定替代治療酒精依賴等。非替代治療：如抗精神病藥物、抗抑郁藥物、中藥等。心理治療第二節(jié)阿片類物質(zhì)所致精神障礙病例1唐某，男，某建筑公司老板。于1992年因胃痛難忍聽朋友勸說以“追龍”的方式吸入海洛因（精神活性物質(zhì)）0.1g，當(dāng)時感頭暈，惡心，嘔吐，而疼痛緩解，而患者帶著“飄飄然”的感覺睡去，約7-8次，體驗到了快感，自訴有一種無法言語的舒適感，一閉上眼睛，想要什么就有什么（精神依賴）。這種感覺大約持續(xù)3-4個小時消退。為了追求這種境界，患者吸食的次數(shù)由胃痛時才吸食到2-3天一次，2-3天后每天要3-5次，每次0.1-0.2克（耐受性增加、強(qiáng)制性覓藥），曾有一次，因暫時缺貨，患者感到渾身難受，自覺呼吸不暢，怕冷，寒戰(zhàn)，煩躁不安，打哈欠，流淚流涕，全身酸痛難忍，似有小蟲子在皮下、骨頭里咬一樣（戒斷癥狀），設(shè)法吸食后上述痛苦消失（生理依賴）。此時患者也想到戒除，但一想到戒毒時那種難受的體驗時，就沒有勇氣。一年后患者改燙吸為靜脈注射，對妻兒的關(guān)心明顯不如以前（人格改變），夫妻生活明顯減少（性欲減退），但仍可經(jīng)營公司。期間被愛人發(fā)現(xiàn)，在家人的壓力下曾于2年后戒毒，運用可樂寧脫癮治療，15天后自覺毒癮已除要求出院，后在妻子、家人的嚴(yán)密監(jiān)視下有2月未吸，但2月后經(jīng)毒友的引誘又復(fù)吸。此后一發(fā)不可收拾，劑量越來越大，每天最高劑量海洛因2g，分4-6次注射。病人根本不聽家人的勸說，妻子下跪甚至自殺的方式都不能喚起病人的決心（人格改變）。一氣之下，妻子也開始吸毒，從此夫妻相安無事，以吸毒為樂，公司交給他人管理，偶爾過問，至1997年，共吸去資金百余萬元。1997年，正值國際禁毒日之際，其父萬般無奈之下，告之派出所，而于當(dāng)月被送往某公安局強(qiáng)制戒毒，此時家中只剩一套房子和一部私車。當(dāng)晚11點查房（約入院后7小時），病人全身疼痛難忍，坐立不安，軀體扭曲，顫抖，雙手抱胸，流淚流涕，講話口齒欠清，皮膚細(xì)膩，出汗，瞳孔散大，視物模糊，呈急性病容，反復(fù)哀求醫(yī)生他藥吃（戒斷癥狀）。到第三天病人才訴癥狀有所減輕，仍訴全身骨頭酸痛，但基本能忍受，自覺疲乏，沒有一點食欲，想睡又睡不著，心情煩躁，想發(fā)脾氣。經(jīng)常規(guī)治療一周后大部分癥狀消失，但仍失眠，入睡困難，精神不振，食欲已有所好轉(zhuǎn)。這時他對醫(yī)生講，以前看到海洛因時心理就發(fā)顫，就認(rèn)不得爹娘，想不顧一切得到它。后期經(jīng)過心理治療和衛(wèi)生知識宣教，此時病人表示要決心戒毒。

阿片類物質(zhì)是對機(jī)體產(chǎn)生類似嗎啡效應(yīng)的一類物質(zhì)。阿片是從罌粟果中提取的粗制脂狀滲出物，含有嗎啡、可待因等多種成分。

天然：嗎啡、可待因半合成：海洛因合成：哌替啶、美沙酮等阿片類物質(zhì)的藥代學(xué)特點途徑：口服、注射或吸入等口服吸收部位：大部分腸道吸收非脂溶性形式存在于血液中，難以透過血腦屏障。但當(dāng)嗎啡乙?；癁楹Ｂ逡蚝?，較易透過血腦屏障?？煞植嫉綑C(jī)體所有組織，包括胎兒。大部分由肝臟代謝，由腎臟排泄。阿片類物質(zhì)的藥理作用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用抑制呼吸中樞抑制咳嗽中樞：鎮(zhèn)咳藥；呼吸道感染抑制胃腸蠕動：便秘、食欲下降興奮嘔吐中樞縮瞳作用：針尖樣瞳孔致欣快作用阿片類物質(zhì)的依賴初次服用絕大多數(shù)人會出現(xiàn)不愉快的體驗。隨著重復(fù)用藥，不適感逐漸減輕或消失，快感逐漸顯露。隨著用藥次數(shù)的增加，快感逐漸減弱或消失，持續(xù)用藥主要是避免戒斷反應(yīng)。平均使用1個月后即可形成依賴。如惡心、嘔吐、頭昏、注意力不集中、昏昏欲睡、乏力、視物模糊、焦慮等。表現(xiàn)為強(qiáng)烈的電擊般快感，繼之出現(xiàn)0.5～2小時的松弛狀態(tài)，其間似睡非睡，自感所有憂愁煩惱全消，使吸毒者進(jìn)入飄飄欲仙的銷魂狀態(tài)。接下來出現(xiàn)短暫精神振奮期，自我感覺好，辦事效率亦可，持續(xù)2～4小時。戒斷綜合征短效藥物，如海洛因、嗎啡的戒斷癥狀通常在停藥后8～12小時出現(xiàn)，極限期出現(xiàn)在48～72小時，癥狀持續(xù)7～10天。長效藥物，如美沙酮的戒斷癥狀出現(xiàn)在停藥后1～3天，極限期在3～8天，癥狀持續(xù)數(shù)周。典型的戒斷癥狀

客觀體征主觀癥狀

血壓升高惡心脈搏增加肌肉疼痛體溫升高骨頭疼痛雞皮疙瘩腹痛瞳孔擴(kuò)大不安流涕食欲差震顫疲乏無力腹瀉噴嚏嘔吐發(fā)冷、發(fā)熱失眠渴求藥物過量中毒臨床表現(xiàn)為明顯不適當(dāng)行為或心理改變，如初期欣快，接下來淡漠、惡心嘔吐、言語困難、精神運動性激越或阻滯、判斷困難、損害社會或職業(yè)功能。嚴(yán)重者瞳孔縮小伴嗜睡或昏迷、言語不清、注意和記憶損害。極嚴(yán)重者昏迷、呼吸抑制、針尖樣瞳孔。肺水腫、呼吸衰竭，伴皮膚發(fā)紺、發(fā)冷、體溫和血壓下降。嚴(yán)重者最終導(dǎo)致死亡。海洛因依賴者診斷與鑒別診斷診斷：病史；體格檢查；精神狀況檢查；實驗室檢查（尿液檢查；血液檢查）；診斷標(biāo)準(zhǔn)。鑒別診斷反社會型人格障礙焦慮障礙抑郁發(fā)作治療和預(yù)防脫毒治療①制定治療方案②替代治療：美沙酮、丁丙諾啡。③非替代治療：可樂定。防止復(fù)發(fā)：鹽酸納曲酮。過量中毒的治療：納絡(luò)酮。社會心理康復(fù)：認(rèn)知行為治療、群體治療、家庭治療、社區(qū)治療。預(yù)防第三節(jié)酒精所致精神障礙病例2

王某，男，38歲，初中文化，已婚?；颊哂?2歲參加工作后即開始喝酒，3年后酒量增加，（耐受性增加）每天1斤多高度白酒，能夠正常工作，夫妻兩人相處良好。近10年來，其飲酒量稍下降，并每天早晨起來首先找酒喝，妻子限制其用錢，則偷偷在外借錢，想盡辦法找酒喝（強(qiáng)制性覓藥行為），脾氣也變得古怪，動輒打罵妻子和女兒（人格改變），這期間仍能上班。近幾個月來，記憶力明顯下降，雙手不停抖動，性功能也有所下降（神經(jīng)損害），總罵妻子不正派，將她在外面有別的男人，并跟蹤妻子，向其父母訴苦（嫉妒妄想）。1月前，患者和妻子吵架后，不吃飯，一人自言自語，說有人在罵他，說他戴了綠帽子，沒本事（言語性幻聽）（酒精性幻覺癥），把鄰居從自己家里罵走，說對方害他，是來下毒的（被害妄想）（酒精性妄想癥）。一周前體檢查出酒精性肝炎，肝硬化，并肝功能異常，為此患者緊張，開始戒酒，3天后患者出現(xiàn)晚上不睡，恐懼，講房間里到處是鬼、老鼠等。大嚷“別把老鼠往家里趕”，并叫家人打鬼，還說屋子里墻上爬滿了蛇（實際上是家里的繩子）（恐怖性幻覺、錯覺）。次日仍躁動不安，把50元錢丟在地上用腳踩，雙手互相拔扯，稱手指上釘有釘子，摸索褲子，稱鬼鉆到褲子里了，自己活不了了（震顫譫妄）。入院前一天加重，