急性爆發(fā)性真菌性鼻竇炎6例臨床分析

急性爆發(fā)性真菌性鼻竇炎6例臨床分析

爆發(fā)性真菌性胃炎（aff）是一種常見(jiàn)的真菌性胃炎，臨床罕見(jiàn)。未經(jīng)及時(shí)治療者,多因病變擴(kuò)散而引起眶內(nèi)、顱內(nèi)等鄰近組織器官壞死甚至死亡,死亡率達(dá)60%～80%。死亡率較高的主要原因是不能迅速診斷以及治療措施不完善。本病雖然發(fā)展迅速,預(yù)后兇險(xiǎn),但是一旦診斷正確,治療及時(shí)、恰當(dāng),其對(duì)手術(shù)及藥物治療的反應(yīng)比較敏感,提高治愈率,延長(zhǎng)生命的機(jī)會(huì)很多。本組通過(guò)對(duì)1997～2002年我們收治的6例較典型病例的診斷、治療過(guò)程的回顧,結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、總結(jié),討論其中便于臨床掌握的診斷標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)及藥物治療的適應(yīng)證等。數(shù)據(jù)和方法一、鼻竇解剖結(jié)構(gòu)變化1.有糖尿病、血液病等導(dǎo)致免疫功能障礙的嚴(yán)重全身性疾病。2.迅速發(fā)展的眼部癥狀,包括眼球突出、動(dòng)眼障礙、視力障礙等;面部皮下組織腫脹,皮膚破潰壞死以及高熱,頭痛,嘔吐等。正規(guī)的抗生素治療對(duì)上述所有癥狀都不能緩解。3.嚴(yán)重的組織壞死:隨著病情的發(fā)展,壞死可以發(fā)生在一個(gè)或相延續(xù)的多個(gè)解剖部位,如鼻腔側(cè)壁、硬腭、鼻中隔、面部皮膚等。鼻內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)單側(cè)鼻腔內(nèi)褐色或黑色焦痂,黏稠的膿性分泌物等(圖1)。4.影像學(xué)特征:CT表現(xiàn)為以1側(cè)為主的鼻竇腔內(nèi)密度不均勻增高,骨質(zhì)密度不均勻減低,甚至消失,但沒(méi)有明顯的骨變形(圖2)。磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)顯示眶內(nèi)或顱內(nèi)可以有界限不甚明晰的信號(hào)異常區(qū),而這種信號(hào)異常與毗鄰的鼻竇骨質(zhì)破壞程度不成正比(圖3)。5.鼻腔分泌物真菌涂片及培養(yǎng)可以發(fā)現(xiàn)明確的真菌成分,如菌絲或孢子(圖4)。6.病理檢查受累鼻竇壞死組織中可見(jiàn)大量真菌成分(圖5)。二、鼻竇密度圖11997～2002年5年內(nèi)共收治符合上述診斷特征的AFFS病例6例。例1女,56歲。3周來(lái)左眼脹,視力下降,失明;左鼻堵,鼻出血;瞼下緣及鼻翼皮膚暗紅而轉(zhuǎn)黑;頭痛、高熱進(jìn)行性加重(38～40℃),噴射狀嘔吐,嗜睡。既往糖尿病史7年。體檢:左眼球突出并固定,角膜渾濁;左側(cè)鼻腔側(cè)壁、鼻中隔、硬腭黏膜及鼻翼皮膚呈黑色焦痂狀壞死。分泌物涂片:查見(jiàn)真菌菌絲。CT:左鼻竇為主的諸鼻竇密度均勻增高影。MRI:左基底節(jié)和頂葉異常信號(hào),左額葉前內(nèi)局限性腦膜炎,左眼諸眼外肌增粗,未見(jiàn)眶壁骨質(zhì)破壞。腦脊液常規(guī):白細(xì)胞670×106/L。血糖14.9mmol/L。例2女,18歲。1個(gè)月來(lái)右鼻堵,面部腫痛伴口、鼻溢膿;右眼球突出,視力下降,失明;發(fā)熱。既往Ⅰ型糖尿病2年,酮癥酸中毒致腎衰,肝腹水治療好轉(zhuǎn)2個(gè)月。體檢:右上瞼腫,眼球突出并固定,中鼻甲黏膜壞死,骨質(zhì)裸露,鼻中隔、硬腭穿孔。CT:右全組鼻竇密度均勻增高。血糖11.3mmol/L。分泌物涂片:可見(jiàn)真菌菌絲。例3男,47歲。20d來(lái)左眼疼,視力下降,發(fā)熱(38℃)。伴急性巨細(xì)胞性白血病3個(gè)月。體檢:左眼球突出,運(yùn)動(dòng)受限,鼻腔大量黃綠色膿性干痂,中鼻甲骨壞死。CT:左側(cè)為主的雙側(cè)全組鼻竇密度增高,左眶紙板骨質(zhì)破壞,左眶內(nèi)高密度影。分泌物涂片:真菌菌絲及孢子。例4男,46歲。2周來(lái)右面部腫脹,鼻翼皮膚破潰;眼周腫痛,視力下降,失明;高熱(39.2℃),吹口哨時(shí)唇左偏,言語(yǔ)不清,吞咽不利,嗜睡。既往糖尿病史5年。體檢:右鼻腔外側(cè)壁大量黑色干痂及壞死組織,右鼻翼皮膚黑色壞死性焦痂,硬腭壞死,左肌張力下降。CT示右側(cè)全組鼻竇密度均勻增高影,無(wú)骨質(zhì)破壞征。血糖:17.4mmol/L。鼻腔分泌物涂片:粗大菌絲。例5女,72歲。1個(gè)月來(lái)右眼疼痛,復(fù)視,眼球突出伴視力下降,失明。既往糖尿病史2年。體檢:右眼球突出,固定,對(duì)光反射消失。右中下鼻甲黑色壞死性干痂。鼻竇CT示右側(cè)鼻竇黏膜輕度肥厚。MRI示右眶尖部邊緣不規(guī)則低信號(hào)區(qū),右側(cè)海綿竇明顯增寬。血糖9.8mmol/L。分泌物涂片:大量真菌菌絲。例6男,12歲。2周來(lái)右眼球突出伴視力進(jìn)行性下降。既往急性淋巴細(xì)胞性白血病2年。體檢:右中、上鼻甲壞死,黏膜灰暗,鼻中隔前端黏膜深度潰瘍。CT:右全組鼻竇密度均勻增高,無(wú)明顯骨質(zhì)破壞征。分泌物涂片:真菌菌絲。上述病例共同的特點(diǎn)為發(fā)病后均接受了大劑量靜脈注射抗生素治療,且治療后癥狀不緩解。三、鼻竇清創(chuàng)術(shù)后行增強(qiáng)中藥物復(fù)致根治性清創(chuàng):例2～6均進(jìn)行了根治性清創(chuàng),鼻內(nèi)鏡下清理全部分泌物,切除全部鼻腔、鼻竇的壞死黏膜及骨組織,開(kāi)放竇口,直至暴露出新鮮創(chuàng)面,例5于鼻竇清創(chuàng)術(shù)后10d行眶內(nèi)容物摘除。藥物治療:例2術(shù)后口服伊曲康唑,例3～6靜脈輸入二性霉素B,總量分別為2.1、1.7、2.1、1.8g。原發(fā)病治療:例1～5均進(jìn)行糖尿病治療,例3,6手術(shù)時(shí)白血病已經(jīng)處于緩解期。例1在就診的24h內(nèi)未作出初步診斷,故未進(jìn)行抗真菌藥物的治療和根治性清創(chuàng),于1周時(shí)死亡。結(jié)果一、真菌育種的結(jié)果例1毛霉菌,例2鏈隔孢霉菌,例3毛霉菌及曲霉菌混合,例4、5根霉菌,例6曲霉菌。二、組織病理學(xué)全部病例的鼻竇壞死組織內(nèi)均可見(jiàn)到大量的菌絲,其中例1、2、5壞死黏膜組織內(nèi)還見(jiàn)到小血管內(nèi)真菌菌絲性栓塞形成。三、全身疾病的預(yù)防例2、5出院時(shí)血糖正常,例1、4血糖下降但未控制至正常。例3、6患ASSF后白血病間斷化學(xué)治療。四、術(shù)后隨訪及隨訪例1住院1周死亡;例2術(shù)后11個(gè)月時(shí)隨訪真菌性鼻竇炎未復(fù)發(fā),術(shù)腔上皮化,視力未恢復(fù),此后失隨訪;例3術(shù)后32個(gè)月死于白血病,期間鼻竇炎無(wú)復(fù)發(fā);例4術(shù)后88d死于糖尿病;例5術(shù)后隨訪11個(gè)月,血糖正常,鼻竇炎無(wú)復(fù)發(fā);例6術(shù)后1個(gè)月隨訪,視力較術(shù)前提高,復(fù)視未消失,術(shù)后6個(gè)月死于白血病復(fù)發(fā)。討論一、致病菌的臨床分類根據(jù)真菌成分是寄生在黏膜表面,還是已經(jīng)侵入并生長(zhǎng)在黏膜或骨組織內(nèi),真菌性鼻竇炎目前被分為侵襲性和非侵襲性兩大類,各有其不同的預(yù)后和治療原則。非侵襲性者的黏膜組織中不能檢測(cè)到任何真菌成分。臨床上大多數(shù)發(fā)生的病例為真菌球性鼻竇炎。其80%的致病菌為曲霉菌。多發(fā)生于單側(cè)或單竇,受累鼻竇腔內(nèi)大量干酪樣物,患者多無(wú)全身慢性病史為其主要臨床特征。保留黏膜基礎(chǔ)上清理并開(kāi)放患病鼻竇的清創(chuàng)手術(shù)即可治愈多數(shù)病例。非侵襲性者的另一類為變應(yīng)性真菌性鼻竇炎,是機(jī)體對(duì)真菌的變態(tài)反應(yīng)。其較典型的臨床特征為反復(fù)發(fā)作的雙側(cè)多發(fā)鼻息肉,部分病例伴哮喘,鼻竇內(nèi)有極其黏稠且伴有惡臭的油灰樣分泌物等。黏膜組織中有大量嗜酸細(xì)胞及其代謝產(chǎn)物。非侵襲性真菌性鼻竇炎預(yù)后多良好,若治療及時(shí)正確不會(huì)迅速累及鄰近器官。侵襲性真菌性鼻竇炎的組織中有大量真菌侵入,臨床上有急性和慢性不同發(fā)展過(guò)程。急性爆發(fā)性真菌性鼻竇炎多發(fā)生在糖尿病或嚴(yán)重免疫功能障礙患者。其主要病理基礎(chǔ)是真菌侵入組織而引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。由于迅速侵入鄰近組織器官而致的高致殘率、高死亡率為其突出特點(diǎn)。二、患者感染毛霉菌病的機(jī)制急性爆發(fā)性真菌性鼻竇炎屬于侵襲性真菌性鼻竇炎。臨床上主要發(fā)生在有嚴(yán)重免疫功能低下的患者,尤其是糖尿病患者(占70%),只有4%為無(wú)任何全身疾病。本病主要致病菌為毛霉菌,但近年來(lái)頻有曲霉菌、鏈隔孢霉菌等不同致病菌種的報(bào)道。Blitzer等分析,糖尿病患者易感染毛霉菌病的生理學(xué)基礎(chǔ)是:①這類真菌存在著有活性的酮還原酶系統(tǒng),使糖尿病酮癥性酸中毒環(huán)境有利于其生存;②糖尿病患者的多型核白細(xì)胞的吞噬功能減弱。毛霉菌侵入組織后首先駐留于動(dòng)脈內(nèi)彈力層或靜脈及淋巴管內(nèi),并形成真菌性栓子。繼而發(fā)生組織缺血性梗塞及出血壞死。在這種內(nèi)環(huán)境中,真菌迅速繁衍并沿血行繼續(xù)播散,極易形成惡性循環(huán)。王淑云等(1990年)對(duì)1例死于合并糖尿病的毛霉菌性侵襲性鼻竇炎患者的尸解描述證實(shí)了這一過(guò)程,這種病理過(guò)程在臨床上表現(xiàn)為整個(gè)鼻腔側(cè)壁,甚至包括眶內(nèi)、硬腭、顏面皮膚等在內(nèi)的迅速,大范圍的壞死性干痂。其他種類真菌是否也有與毛霉同樣的感染機(jī)制目前尚無(wú)定論,但從文獻(xiàn)報(bào)道以及本組總結(jié)的病例可以看出,壞死幾乎是本病共同的臨床特征。本組全部病例均可以見(jiàn)到上述壞死性干痂,部分病例鼻竇組織病理中可以見(jiàn)到小動(dòng)脈或小血管內(nèi)真菌菌絲性栓塞。三、影像學(xué)檢查及環(huán)境分析AFFS患者在初始階段多沒(méi)有典型的鼻部癥狀,或者即使有,也與眼部、面部癥狀或神經(jīng)科癥狀同時(shí)發(fā)生而被忽視。因此這些患者轉(zhuǎn)入鼻科就診時(shí)往往已處于本病比較晚期的階段,是否能夠迅速作出診斷將直接影響病情的轉(zhuǎn)歸。全身慢性病史、眶及顏面癥狀、鼻腔壞死表現(xiàn)、鼻腔分泌物真菌涂片陽(yáng)性以及影像學(xué)檢查,這些情況在患者就診當(dāng)日的短時(shí)間內(nèi)即可獲得,但已經(jīng)基本具有AFFS的診斷特征性。因此,上述這些臨床及實(shí)驗(yàn)室特征應(yīng)該能夠作為開(kāi)始綜合治療的指征,而不必等待組織病理學(xué)檢查和真菌培養(yǎng)結(jié)果。值得重視的是與其他類型的真菌性鼻竇炎比較,AFFS的CT表現(xiàn)幾乎沒(méi)有特征性。在一些發(fā)展非常迅速的病例,鼻竇內(nèi)可能僅表現(xiàn)為非常輕微的炎性改變,如少量積液等,骨質(zhì)破壞也可能不很明確。但MRI卻可以發(fā)現(xiàn)比較明顯的眶內(nèi)或顱內(nèi)改變,即:鼻竇病變程度在影像學(xué)上表現(xiàn)與鄰近組織器官受累程度不呈正比。分析其原因是,AFFS中鄰近器官受累途徑主要經(jīng)過(guò)血管,而非骨壁的直接侵入。這一特點(diǎn)有別于其他原因造成的眶、顱內(nèi)侵犯。因此,MRI在AFFS診斷中起著非常重要的作用,是手術(shù)清創(chuàng)范圍的重要依據(jù)。四、根治性清創(chuàng)與二性激素b的治療1970年前,本病的生存率僅為6%,但在此后提高到73%。其原因一方面由于診斷率提高,更由于系統(tǒng)的綜合治療近趨完善。根治性清創(chuàng)是整個(gè)治療中最重要部分。除取病理以明確診斷外,主要目的在于減少真菌負(fù)載,并提高抗真菌藥物的組織滲透率。手術(shù)范圍應(yīng)盡可能包括所有的壞死缺血組織,并暴露出新鮮創(chuàng)面,必要時(shí)進(jìn)行眶內(nèi)容物切除,甚至前顱底部分切除。關(guān)于手術(shù)方式,有許多作者更傾向于采用上頜竇根治術(shù)等大塊切除的方式,以達(dá)到徹底清創(chuàng)的目的。但從本組總結(jié)的病例來(lái)看,鼻內(nèi)鏡技術(shù)同樣可以解決鼻竇內(nèi)病變組織的根治性清創(chuàng)(radicaldebridement)問(wèn)題。尤其對(duì)于全身狀況普遍較差的患者,這項(xiàng)技術(shù)更有其突出優(yōu)勢(shì)?？魞?nèi)容物摘除則用于處理已經(jīng)失明,且眶內(nèi)組織大范圍受累的情況。全身抗真菌藥物治療是整個(gè)治療中另一重要環(huán)節(jié)。靜脈內(nèi)注射二性霉素B仍是迄今首選方案。用藥原則應(yīng)注意其連續(xù)性及總量充足(成人總量2～4g)。根治性清創(chuàng)與二性霉素B是治療的兩個(gè)重要環(huán)節(jié)。但臨床上每個(gè)個(gè)體在病情、體質(zhì)方面的差異很大,其治療過(guò)程也有很大差異。本組例4入院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如昏迷、偏癱,幾乎不可能耐受大面積的清創(chuàng)甚至眶內(nèi)容物摘除,因此主要依靠藥物治療。本組例5患者高齡,且患有高血糖,低蛋白血癥,同時(shí)合并冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病,對(duì)于藥物治療或手術(shù)的耐受程度都明顯減低。因此在整個(gè)治療過(guò)程中該患者的治療方案需隨時(shí)變更,鼻竇清創(chuàng)、