糖尿病腎病中醫(yī)分期治療

糖尿病和IGR的患病率隨增齡而增加2008中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第十二次全國學(xué)術(shù)會議楊文英6.4911.3115.5923.815.1914.772.394.9610.5927.7911.7111.2519.221.7316.0423.8305101520253020-30-40-50-60-≥70原始標(biāo)化年齡患病率(%)IGRDM當(dāng)前1頁，共36頁，星期日。第一頁，共三十六頁。心血管病心血管疾病增長2～4倍與65%～75%糖尿病死亡有關(guān)中風(fēng)中風(fēng)危險性增加2～4倍非創(chuàng)傷性下肢截肢的主要原因（＞60%）下肢血管病變成年人中新發(fā)失明的主要原因神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的首要原因新發(fā)終末期腎病的主要原因腎臟病變眼睛病變

微血管病變（一般管腔直徑<100微米）

(內(nèi)膜增厚為主）

大血管病變（一般管腔直徑>500微米）

(動脈粥樣硬化為主）患病率高致殘率高死亡率高醫(yī)藥費高

糖尿病足糖尿病的危害當(dāng)前2頁，共36頁，星期日。第二頁，共三十六頁。糖尿病患者腎臟病變的患病率

中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會慢性并發(fā)癥調(diào)查組全國30個省市自治區(qū)2萬4千余例住院糖尿病患者早期腎?。?8.0%臨床腎?。?3.2%腎功能不全：5.3%尿毒癥：1.2%腎臟病變總計：33.6%當(dāng)前3頁，共36頁，星期日。第三頁，共三十六頁。糖尿病腎病是血液透析患者的

重要原發(fā)病

1999年中華腎臟病學(xué)會統(tǒng)計,我國血液透析患者的病因：腎小球腎炎（50.0%）糖尿病腎?。?3.5%）高血壓腎病（8.9%）多囊腎（2.7%）2007年上海新增血液透析患者1334人的病因：慢性腎炎（45.4%）糖尿病腎?。?8.0%）高血壓腎?。?6.1％）多囊腎（4.2%）日本、歐洲、美國DN占新導(dǎo)入的ESRD的40-60%

當(dāng)前4頁，共36頁，星期日。第四頁，共三十六頁。糖尿病腎病的發(fā)病機制高血糖

山梨醇代謝異常RAS活性增加己糖代謝紊亂糖化終末產(chǎn)物沉積氧化應(yīng)激反應(yīng)蛋白激酶C活化細胞外基質(zhì)增多和足細胞病變糖尿病腎病炎癥反應(yīng)葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白異常高血糖直接作用當(dāng)前5頁，共36頁，星期日。第五頁，共三十六頁。糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)

蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿高血壓水腫腎病綜合征腎功能異常糖尿病的其他并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變大血管病變（心、腦、足）神經(jīng)病變當(dāng)前6頁，共36頁，星期日。第六頁，共三十六頁。糖尿病腎病的臨床特點腎功能進行性下降大量持續(xù)蛋白尿伴發(fā)嚴(yán)重高血壓血糖控制困難/胰島素抵抗血脂代謝紊亂代謝產(chǎn)物聚集引起尿毒癥癥狀心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高、預(yù)后差患者合并貧血、營養(yǎng)不良，內(nèi)科治療困難當(dāng)前7頁，共36頁，星期日。第七頁，共三十六頁。蛋白尿是糖尿病腎病預(yù)后不良的危險因素正常白蛋白尿微量白蛋白尿

臨床蛋白尿

腎功能不全死亡率/年2.0%2.8%2.3%1.4%3.0%4.6%19.2%AdleAI,etal.KidneyInt2003,63:225

當(dāng)前8頁，共36頁，星期日。第八頁，共三十六頁。尿蛋白加重DN進展的機制誘導(dǎo)細胞因子釋放激活補體誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)氧化應(yīng)激誘導(dǎo)腎小管間質(zhì)轉(zhuǎn)化當(dāng)前9頁，共36頁，星期日。第九頁，共三十六頁。糖尿病腎病的腎功能異常腎功能不全的特點(1)蛋白尿相對較多;(2)腎小球濾過率相對不很低;(3)腎體積縮小不明顯;(4)貧血出現(xiàn)較早;(5)心血管并發(fā)癥較多、較重;(6)血壓控制較難。當(dāng)前10頁，共36頁，星期日。第十頁，共三十六頁。美國糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南

糖尿病腎臟病的篩查1型糖尿病患者在發(fā)病后5年開始篩查；2型糖尿病在確診后即開始篩查；篩查內(nèi)容尿白蛋白/肌酐血肌酐影響尿白蛋白的因素代謝紊亂：酮癥、高血糖血流動力學(xué)因素：運動、蛋白攝入、利尿劑、尿路感染當(dāng)前11頁，共36頁，星期日。第十一頁，共三十六頁。糖尿病腎病的臨床診斷糖尿病腎病的早期診斷線索：①確診有糖尿?。?型或2型）。②腎小球濾過率增高、或有微量白蛋白尿（開始為間歇性，后來為持續(xù)性）。③臨床和實驗室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。

當(dāng)前12頁，共36頁，星期日。第十二頁，共三十六頁。糖尿病腎病的臨床診斷糖尿病腎病的診斷依據(jù)為：①確診有糖尿病，1型糖尿病病程常超過10年，2型糖尿病罹病時間常超過5年。②微量白蛋白尿合并糖尿病視網(wǎng)膜病變。③持續(xù)、大量白蛋白尿。④臨床和實驗室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。確診常需要腎活檢病理診斷。當(dāng)前13頁，共36頁，星期日。第十三頁，共三十六頁。糖尿病腎病的臨床分期1型DNI期，腎小球高濾過期

II期，正常白蛋白尿期III期，微量白蛋白尿期IV期，臨床蛋白尿期

V期，腎功能衰竭期2型DN分期早期（隱性或微量白蛋白尿期）中期（持續(xù)顯性蛋白尿期）晚期（腎功能衰竭期）當(dāng)前14頁，共36頁，星期日。第十四頁，共三十六頁。功能改變*糖尿病腎病的自然病程臨床蛋白尿終末期腎病臨床2型糖尿病結(jié)構(gòu)改變?血壓升高血肌酐升高心血管死亡微量白蛋白尿出現(xiàn)糖尿病25102030年*腎臟血流動力學(xué)改變，腎小球濾過率改變?

腎小球基底膜增厚-,系膜擴張-,微血管改變+/-.當(dāng)前15頁，共36頁，星期日。第十五頁，共三十六頁。糖尿病腎病的預(yù)防和治療措施

1.健康的生活方式（戒煙、運動、定期服藥）2.低蛋白飲食（水腫-低鹽；腎衰-α酮酸）

3.嚴(yán)格控制血糖（教育-生活習(xí)慣-飲食-藥物-胰島素）4.嚴(yán)格控制血壓（首選ACEI/ARB）5.糾正血脂紊亂（TC高-他汀類；TG高-貝特類）6.抗氧化及其他藥物治療（普羅布考、舒洛地特等）

7.透析、移植治療（血透、腹透、胰腎移植；GFR降至15ml/min時應(yīng)開始透析）8.中醫(yī)藥的辨證治療

當(dāng)前16頁，共36頁，星期日。第十六頁，共三十六頁。在糖尿病腎病的各個階段，中醫(yī)藥的參與均有積極意義。當(dāng)前17頁，共36頁，星期日。第十七頁，共三十六頁。糖尿病腎病屬中醫(yī)“水腫”、“虛勞”、“關(guān)格”等范疇。本病病位在腎，可涉及五臟六腑；病性為本虛標(biāo)實，本虛為肝脾腎虛，五臟氣血陰陽俱虛，標(biāo)實為氣滯、血瘀、痰濁、濁毒、濕熱等。當(dāng)前18頁，共36頁，星期日。第十八頁，共三十六頁。糖尿病腎病的病機及演變規(guī)律當(dāng)前19頁，共36頁，星期日。第十九頁，共三十六頁。１、發(fā)病初期氣陰兩虛，漸至肝腎陰虛，腎絡(luò)瘀阻，精微滲漏。腎主水，司開闔，糖尿病日久，腎陰虧損，陰損耗氣，而致腎氣虛損，固攝無權(quán)，開闔失司，開多闔少則尿頻尿多，開少闔多則少尿浮腫；或肝腎陰虛，精血不能上承于目而致兩目干澀、視物模糊。當(dāng)前20頁，共36頁，星期日。第二十頁，共三十六頁。２、病變進展期脾腎陽虛，水濕潴留，泛溢肌膚，則面足水腫，甚則胸水、腹水；陽虛不能溫煦四末，則畏寒肢冷。當(dāng)前21頁，共36頁，星期日。第二十一頁，共三十六頁。３、病變晚期腎體勞衰，腎用失司，濁毒內(nèi)停，五臟受損，氣血陰陽衰敗。腎陽衰敗，水濕泛濫，濁毒內(nèi)停，重則上下格拒，變證蜂起。濁毒上泛，胃失和降，則惡心嘔吐、食欲不振；水飲凌心射肺，則心悸氣短、胸悶喘憋不能平臥；濁毒入腦，則神志恍惚、意識不清，甚則昏迷不醒；腎元衰竭，濁邪壅塞三焦，腎關(guān)不開，則少尿或無尿，并見嘔惡，以致關(guān)格。當(dāng)前22頁，共36頁，星期日。第二十二頁，共三十六頁。糖尿病腎病各階段

的辨證論治

當(dāng)前23頁，共36頁，星期日。第二十三頁，共三十六頁。早期糖尿病腎病治療本期特點：本期是糖尿病腎病的發(fā)病初期，氣陰兩虛為其發(fā)病基礎(chǔ)。腎氣虛損，固攝無權(quán)，精微滲漏，臨床檢驗?zāi)蛭⒘堪椎鞍咨?，可無明顯癥狀?；蛞娧ニ彳?，身倦乏力。日久或致肝腎陰虛，精血不能上承于目而致兩目干澀、視物模糊。當(dāng)前24頁，共36頁，星期日。第二十四頁，共三十六頁。治則：益氣養(yǎng)陰補腎固精方藥：補腎固精湯方加減。（本科經(jīng)驗方）桑寄生20g、桑螵蛸30g、芡實10g、金纓子10g、菟絲子10g、山藥10g、益智仁10g、生黃芪20g。日1劑，水煎服。合并血瘀者加益母草15g、丹參30g；合并濕濁、水腫者加茯苓20g、澤蘭10g；大便秘結(jié)者加大黃10g。當(dāng)前25頁，共36頁，星期日。第二十五頁，共三十六頁。臨床糖尿病腎病階段

的中醫(yī)藥治療當(dāng)前26頁，共36頁，星期日。第二十六頁，共三十六頁。

主證1、氣陰兩虛證癥狀：尿濁，神疲乏力，氣短懶言，咽干口燥，頭暈多夢，或尿頻尿多，手足心熱，心悸不寧，舌體瘦薄，質(zhì)紅或淡紅，苔少而干，脈沉細無力。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：參芪地黃湯(《沈氏尊生書》)加減。黨參,黃芪,茯苓,地黃,山藥,山茱萸,丹皮,澤瀉。當(dāng)前27頁，共36頁，星期日。第二十七頁，共三十六頁。2、肝腎陰虛證癥狀：尿濁，眩暈耳鳴，五心煩熱，腰膝酸痛，兩目干澀，小便短少，舌紅少苔，脈細數(shù)。治法：滋補肝腎。方藥：杞菊地黃丸加減。枸杞子，菊花，熟地黃，山茱萸，山藥，茯苓，澤瀉，丹皮。當(dāng)前28頁，共36頁，星期日。第二十八頁，共三十六頁。3、氣血兩虛證癥狀：尿濁，神疲乏力，氣短懶言，面色淡白或萎黃，頭暈?zāi)垦?，唇甲色淡，心悸失眠，腰膝酸痛，舌淡脈弱。治法：補氣養(yǎng)血。方藥：當(dāng)歸補血湯(《蘭室秘藏》)合濟生腎氣丸(《濟生方》)加減。黃芪，當(dāng)歸，炮附片，肉桂，熟地黃，山藥，山茱萸，茯苓，丹皮，澤瀉。當(dāng)前29頁，共36頁，星期日。第二十九頁，共三十六頁。4、脾腎陽虛證癥狀：尿濁，神疲畏寒，腰膝酸冷，肢體浮腫，下肢尤甚，面色咣白，小便清長或短少，夜尿增多，或五更泄瀉，舌淡體胖有齒痕，脈沉遲無力。治法：溫腎健脾。方藥：附子理中丸(《太平惠民和劑局方》)合真武湯(《傷寒論》)加減。附子，干姜，黨參，白術(shù)，茯苓，白芍，甘草。出現(xiàn)陽事不舉加巴戟天、淫羊藿；大便干結(jié)加火麻仁、肉蓯蓉；五更瀉加肉豆蔻、補骨脂。當(dāng)前30頁，共36頁，星期日。第三十頁，共三十六頁。兼證1、水不涵木，肝陽上亢證癥狀：兼見頭暈頭痛，口苦目眩，脈弦有力。治法：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)。白芍，天冬，玄參，龜板，茵陳，龍骨，牡蠣等。當(dāng)前31頁，共36頁，星期日。第三十一頁，共三十六頁。2、血瘀證癥狀：舌色暗，舌下靜脈迂曲，瘀點瘀斑，脈沉弦澀。治法：活血化瘀。方藥：四物湯或血府逐瘀湯加減。除主方外，可加用三棱，莪術(shù)等破血散結(jié)之品。當(dāng)前32頁，共36頁，星期日。第三十二頁，共三十六頁。3、膀胱濕熱證癥狀：兼見尿頻、急迫、灼熱、澀痛，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕。方藥：八正散加減(《太平惠民和劑局方》)；反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，無比山藥丸加減(《太平惠民和劑局方》)；血尿合用小薊飲子(《濟生方》)。當(dāng)前33頁，共36頁，星期日。第三十三頁，共三十六頁。變證

1、濁毒犯胃證癥狀：惡心嘔吐頻發(fā)，頭暈?zāi)垦?，周身水腫，或小便不行，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈沉弦或沉滑。治法：降逆化濁。方藥：旋覆代赭湯(《傷寒論》)加減。旋覆花，代赭石，黨參，半夏，生姜，大棗，甘草。加減：嘔惡甚加吳茱萸、黃連。當(dāng)前34頁，共36頁，星期日。第三十四頁，共三十六頁。2、濁毒入腦證癥狀：神志恍惚，目光呆滯，甚則昏迷，或突發(fā)抽搐，鼻衄齒衄，舌質(zhì)淡紫有齒痕，苔白厚膩，脈沉弦滑數(shù)。治法：開竅醒神，鎮(zhèn)驚熄風(fēng)。方藥：菖蒲郁金湯送服安宮牛黃丸加減。石菖蒲，郁金，炒梔子，連翹，鮮竹葉，竹瀝，燈心草，菊花，丹皮。加減：四肢抽搐加全蝎、蜈蚣；濁毒傷血致鼻衄、齒衄、肌衄等，加生地黃、犀角粉(水牛角粉代