脊柱外科學(xué)的新進(jìn)展(新)

脊柱外科學(xué)的新進(jìn)展1編輯版pppt提綱：頸椎病治療的新進(jìn)展脊柱生物學(xué)的新進(jìn)展脊柱畸形手術(shù)的新進(jìn)展脊髓損傷治療的新進(jìn)展腰椎疾病治療的新進(jìn)展2編輯版pppt一、頸椎病治療的新進(jìn)展關(guān)于脊髓型頸椎病的多項(xiàng)觀察性研究及一系列系統(tǒng)回顧分析為頸椎病的臨床治療提供了依據(jù)。頸椎的矢狀位對(duì)齊對(duì)脊柱總體的平衡性和其與頸椎疼痛，神經(jīng)功能障礙的相關(guān)性也得到了較準(zhǔn)確的評(píng)估。過(guò)去數(shù)十年間，有3種人工椎間盤(pán)獲得了相關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)，其長(zhǎng)期隨訪取得了較為滿(mǎn)意的結(jié)果。3編輯版pppt一、頸椎病治療的新進(jìn)展脊髓型頸椎病Fehling等人報(bào)道一項(xiàng)對(duì)222例脊髓型頸椎病患者進(jìn)行了術(shù)后1年隨訪的多中心觀察研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛、功能、步態(tài)、生活質(zhì)量等可以獲得較好的改善。

作者認(rèn)為：前后路手術(shù)效果無(wú)顯著差異；多因素分析顯示，臨床功能預(yù)后較差有關(guān)的因素包括：癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)前較差的基礎(chǔ)功能，合并有精神疾病，嚴(yán)重步態(tài)障礙，較高的年齡等。4編輯版pppt一、頸椎病治療的新進(jìn)展脊髓型頸椎病著名的脊柱外科雜志Spine近期刊登了一系列脊髓型頸椎病的相關(guān)文章。上述文章認(rèn)為，約20%-60%的癥狀性脊髓型頸椎病患者若不進(jìn)行手術(shù)治療會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重，因?yàn)槁约顾鑹浩瓤梢詫?dǎo)致慢性炎癥，細(xì)胞凋亡，微血管循環(huán)障礙，最終會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能的惡化。5編輯版pppt一、頸椎病治療的新進(jìn)展脊髓型頸椎病對(duì)無(wú)癥狀的脊髓型頸椎病患者，有較強(qiáng)的證據(jù)顯示約8%的患者在1年后，23%的患者在44月隨訪后會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。

目前對(duì)MRI上脊髓信號(hào)的改變對(duì)臨床功能預(yù)后的最終影響存在較多的爭(zhēng)議。脊髓MRI上T2高信號(hào)改變，或者T1,2信號(hào)改變，脊髓壓迫節(jié)段數(shù)目，脊髓壓迫程度超過(guò)50%等因素和后期頸椎脊髓神經(jīng)癥狀的發(fā)生僅呈弱相關(guān)性。MRI上T2信號(hào)改變需聯(lián)合脊髓壓迫程度、脊髓壓迫節(jié)段數(shù)目等指標(biāo)才能對(duì)臨床功能的預(yù)后做出預(yù)判。6編輯版pppt一、頸椎病治療的新進(jìn)展頸椎矢狀面的平衡頸椎矢狀面平衡與脊柱總體對(duì)齊以及神經(jīng)綜合征的相關(guān)性的研究越來(lái)越多。頸椎后凸畸形最好采用測(cè)量C2?C7的矢狀面垂直軸（沿C2中心做的鉛垂線和C7上終板后部之間的水平距離）進(jìn)行評(píng)估。頸椎矢狀面排列不齊與疼痛癥狀和脊髓型頸椎病的發(fā)生相關(guān)聯(lián)。此外，C2-C7矢狀面垂直軸的增加與脊髓體積和橫截面積的降低有關(guān)。7編輯版pppt一、頸椎病治療的新進(jìn)展椎間盤(pán)置換術(shù)在過(guò)去的幾年內(nèi)，有2種新型的人工椎間盤(pán)裝置獲得了美國(guó)FDA的批準(zhǔn)，其適應(yīng)癥是單節(jié)段脊髓神經(jīng)根病，還有1種裝置同時(shí)適用于單節(jié)段或者雙節(jié)段的病變。這3種人工椎間盤(pán)裝置的臨床功能預(yù)后和安全性和其他已經(jīng)批準(zhǔn)上市的人工椎間盤(pán)類(lèi)似。

8編輯版pppt一、頸椎病治療的新進(jìn)展椎間盤(pán)置換術(shù)

已獲得上市的人工椎間盤(pán)7-9年的隨訪顯示其具有較好的預(yù)后，和融合手術(shù)相比，其鄰近節(jié)段退變而導(dǎo)致的再手術(shù)率較低。但是，人工椎間盤(pán)也有其潛在的缺點(diǎn)，如邊緣撞擊造成的椎間盤(pán)裝置磨損，由此而形成的磨損碎屑的炎癥反應(yīng)等，目前報(bào)道這類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生率較少。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，使用人工椎間盤(pán)的花費(fèi)要少于融合手術(shù)，可能與術(shù)后較少的再手術(shù)率和術(shù)后較少的費(fèi)用相關(guān)。9編輯版pppt二、脊柱生物學(xué)的新進(jìn)展2013年脊柱生物學(xué)研究的焦點(diǎn)在重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白（rhBMPs）上。關(guān)于椎間盤(pán)退變的生物學(xué)治療方法的相關(guān)研究。

10編輯版pppt二、脊柱生物學(xué)的新進(jìn)展重組骨誘導(dǎo)蛋白質(zhì)

2013年整年，脊柱外科學(xué)界對(duì)rhBMP-2在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用給予了極大的關(guān)注。自2011年開(kāi)始，“INFUSE”（一種RhBMP物質(zhì)）和逆行性射精，腫瘤發(fā)生等相關(guān)性已經(jīng)開(kāi)始為學(xué)者所重視。

在2013年的七月份，兩個(gè)獨(dú)立的評(píng)估小組對(duì)美國(guó)耶魯大學(xué)的OA數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)的美敦力公司明星產(chǎn)品“INFUSE”的相關(guān)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析：1.一個(gè)meta分析結(jié)論認(rèn)為使用“INFUSE”可以獲得更高的融合率，另一項(xiàng)meta分析則認(rèn)為使用“INFUSE”僅可輕度提升融合率。2.一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后24月內(nèi)會(huì)增高腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但在48月時(shí)上述差異消失，而另一項(xiàng)研究則未發(fā)現(xiàn)腫瘤發(fā)生率有顯著差別。3.兩項(xiàng)研究均未發(fā)現(xiàn)使用“INFUSE”會(huì)增加逆行性射精發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。11編輯版pppt二、脊柱生物學(xué)的新進(jìn)展重組骨誘導(dǎo)蛋白質(zhì)美國(guó)FDA的相關(guān)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明后外側(cè)融合高劑量（40mg）rhBMP-2的使用，其癌癥發(fā)病率高于低劑量患者。提示這類(lèi)藥物的副作用可能呈現(xiàn)劑量依賴(lài)性。其誘導(dǎo)腫瘤發(fā)生的機(jī)制可能是：由于rhBMP-2在大多數(shù)癌細(xì)胞上緩慢生長(zhǎng)，通過(guò)誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子或促進(jìn)腫瘤存活等因素誘發(fā)腫瘤。同期完成的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，使用rhBMP并不顯著增加腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

盡管上述結(jié)論為rhBMP在臨床中的使用提供了參考意見(jiàn)，但是臨床醫(yī)生在使用時(shí)仍需要持謹(jǐn)慎態(tài)度。12編輯版pppt二、脊柱生物學(xué)的新進(jìn)展重組骨誘導(dǎo)蛋白質(zhì)臨床使用“INFUSE”的風(fēng)險(xiǎn)和收益需要進(jìn)行充分的權(quán)衡。在前路頸椎手術(shù)中使用“INFUSE”，術(shù)后出現(xiàn)血清腫和食道吞咽困難的發(fā)生率增加。近期的研究已經(jīng)證實(shí)，

“INFUSE”的局部副反應(yīng)和劑量呈現(xiàn)相關(guān)性。在多節(jié)段頸椎前路融合術(shù)中，若“INFUSE”的使用量不超過(guò)1.1mg/節(jié)段，則在提高脊柱融合率同時(shí)并不會(huì)顯著增加其并發(fā)癥的發(fā)生率。

13編輯版pppt二、脊柱生物學(xué)的新進(jìn)展重組骨誘導(dǎo)蛋白質(zhì)前路腰椎椎間融合是“INFUSE”標(biāo)簽上目前唯一獲得批準(zhǔn)的適應(yīng)癥，但有研究發(fā)現(xiàn)，使用“INFUSE”可以導(dǎo)致椎體骨吸收和融合器沉降，近期的研究認(rèn)為上述并發(fā)癥和“INFUSE”的超劑量（6mg/節(jié)段）使用相關(guān)。14編輯版pppt二、脊柱生物學(xué)的新進(jìn)展重組骨誘導(dǎo)蛋白質(zhì)

后路或經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)中使用“INFUSE”會(huì)增加術(shù)后神經(jīng)根炎的發(fā)生率。其他文獻(xiàn)則報(bào)道其較高的脊柱融合率（90%）伴有低的血清腫發(fā)生率（0.4%）和異位骨化發(fā)生率（0.6%）。上述研究證明，使用合適劑量的“INFUSE”和恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)技術(shù)，可以最大限度的避免副反應(yīng)發(fā)生。

15編輯版pppt二、脊柱生物學(xué)的新進(jìn)展重組骨誘導(dǎo)蛋白質(zhì)后外側(cè)脊柱融合術(shù)中使用“INFUSE”

較自體髂骨植骨可以改善融合率。加拿大一項(xiàng)4年的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)rhBMP-2的融合率（94％）高于髂骨植骨組（69％）。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用“INFUSE”+自體髂骨”可以提高椎間融合率（>95％）。65歲以上的老年患者與年輕患者使用rhBMP-2，二者的并發(fā)癥發(fā)生率并沒(méi)有太大差異。16編輯版pppt二、脊柱生物學(xué)的新進(jìn)展重組骨誘導(dǎo)蛋白質(zhì)治療成人脊柱畸形是“INFUSE”使用的另一個(gè)領(lǐng)域，可以提供更高的脊柱融合率。一項(xiàng)報(bào)道成人多節(jié)段脊柱畸形的研究發(fā)現(xiàn)，使用高劑量“INFUSE”做脊柱融合術(shù)后，腫瘤的發(fā)病率為3.4%，而隨著“INFUSE”使用劑量的增加，腫瘤發(fā)病率并不呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。其他相關(guān)并發(fā)癥，如血清腫（0.6％），神經(jīng)根炎（1％）等和劑量也無(wú)顯著相關(guān)性。國(guó)際上的前瞻性研究也指出成年脊柱畸形的患者rhBMP-2的使用和并發(fā)癥之間沒(méi)有關(guān)聯(lián)。一項(xiàng)關(guān)于長(zhǎng)節(jié)段融合的研究報(bào)道指出：rhBMP-2的使用使術(shù)后骨不連率從28.1％降低至6.4％，>5mg/節(jié)段rhBMP-2的使用能夠使術(shù)后骨不連率降至0％。17編輯版pppt二、脊柱生物學(xué)的新進(jìn)展其他骨移植替代品雖然大部分的研究重點(diǎn)仍然是rhBMPs，但其成本相對(duì)較高，應(yīng)繼續(xù)鼓勵(lì)其他骨移植治療方案的研究。有關(guān)骨髓的研究表明，從脊椎骨里抽吸最初的2?4ml骨髓的效用是最佳的。但骨髓的臨床效果仍有質(zhì)疑。18編輯版pppt二、脊柱生物學(xué)的新進(jìn)展椎間盤(pán)退變的生物學(xué)治療臨床報(bào)道BMP-7，交聯(lián)蛋白多肽，血小板等有一定的合成作用，目前大部分結(jié)果均是體外實(shí)驗(yàn)，還沒(méi)有體內(nèi)的試驗(yàn)數(shù)據(jù)，應(yīng)該是未來(lái)的發(fā)展方向。19編輯版pppt三、脊柱畸形手術(shù)的新進(jìn)展青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎對(duì)SRS數(shù)據(jù)庫(kù)中1.74多萬(wàn)例病例進(jìn)行回顧性分析，與過(guò)去10年相比，現(xiàn)今特發(fā)性脊柱側(cè)彎手術(shù)的并發(fā)癥顯著降低，并且大多數(shù)通過(guò)后路手術(shù)完成。并發(fā)癥發(fā)生率的降低與前后路聯(lián)合手術(shù)減少和椎弓根螺釘?shù)氖炀殢V泛運(yùn)用有關(guān)。一項(xiàng)5年隨訪的研究顯示后路脊柱融合術(shù)治療特發(fā)性脊柱側(cè)彎后，遠(yuǎn)端曲線弧度改變的發(fā)生率高達(dá)22%，但這并不會(huì)影響臨床轉(zhuǎn)歸以及翻修手術(shù)率。支具治療方面，一項(xiàng)前瞻性的研究成果顯示，至少佩戴13h/天的支具能夠獲得滿(mǎn)意治療效果。20編輯版pppt三、脊柱畸形手術(shù)的新進(jìn)展成人脊柱側(cè)彎對(duì)SRS數(shù)據(jù)庫(kù)中7500多例病例的回顧性分析，前后路聯(lián)合手術(shù)與單純后路手術(shù)幾乎各占一半，而前后路聯(lián)合手術(shù)有更高的并發(fā)癥發(fā)生率。成人脊柱畸形的手術(shù)治療的效果和性?xún)r(jià)比均要優(yōu)于保守治療。在一項(xiàng)前瞻性的多中心研究中，成人脊柱畸形手術(shù)的神經(jīng)損傷并發(fā)癥高達(dá)17%。rhBMP-2在成人脊柱畸形中的使用越來(lái)越受到關(guān)注。在一項(xiàng)至少2年的隨訪中，成人脊柱側(cè)彎長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定使用rhBMP-2能夠降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥和翻修率。另一項(xiàng)研究對(duì)1.27多萬(wàn)例使用了rhBMP-2的患者調(diào)查顯示，rhBMP-2并沒(méi)有增加癌癥的發(fā)生率。21編輯版pppt三、脊柱畸形手術(shù)的新進(jìn)展成人脊柱側(cè)彎

近端交界性后凸畸形（PJK）的研究仍然存在很多疑惑，以往一直認(rèn)為手術(shù)中恢復(fù)完美的矢狀面平衡和恢復(fù)較大的腰椎前凸值，就能夠取得滿(mǎn)意臨床效果。最近的數(shù)據(jù)則顯示，對(duì)于年齡較大的畸形患者，允許恢復(fù)輕微的矢狀面平衡和適中的腰椎前凸值，使脊柱骨盆處于整體“自然”狀態(tài)，也許可能避免PJK發(fā)生。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，成人脊柱畸形手術(shù)使用抗纖溶藥物能夠明顯降低術(shù)中出血。22編輯版pppt三、脊柱畸形手術(shù)的新進(jìn)展神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)彎感染仍然是令人頭疼的問(wèn)題，多項(xiàng)研究均表明關(guān)閉傷口之前局部使用萬(wàn)古霉素能夠降低感染率，目前還沒(méi)有引起全身并發(fā)癥的報(bào)道。23編輯版pppt三、脊柱畸形手術(shù)的新進(jìn)展早發(fā)性脊柱側(cè)彎通過(guò)椎體釘治療早發(fā)性脊柱側(cè)彎已有了前期的臨床報(bào)道，但病例數(shù)非常少，隨訪時(shí)間也很短，有待進(jìn)一步研究。24編輯版pppt三、脊柱畸形手術(shù)的新進(jìn)展基礎(chǔ)研究有關(guān)于脊柱側(cè)彎動(dòng)物模型的報(bào)道了一項(xiàng)研究：在軟骨細(xì)胞中的類(lèi)固醇激素受體缺乏的小鼠上，復(fù)制了幼年型脊柱側(cè)彎的模型。然而，這種模型更像骨骼發(fā)育不良型的脊柱側(cè)彎而不是幼年型特發(fā)性脊柱側(cè)彎。

另一個(gè)研究顯示：維生素D缺陷的小鼠骨融合能力會(huì)降低。25編輯版pppt四、脊髓損傷治療的新進(jìn)展脊髓損傷的發(fā)病率較低，其在傷后3個(gè)月內(nèi)是其快速恢復(fù)期，任何研究均需將上述事實(shí)考慮在內(nèi)。26編輯版pppt四、脊髓損傷治療的新進(jìn)展神經(jīng)保護(hù)藥物利魯唑（Riluzole）是鈉通道阻斷劑的一類(lèi)藥物，F(xiàn)DA批準(zhǔn)其用于肌萎縮性側(cè)束硬化，近期完成了一項(xiàng)有關(guān)利魯唑的藥代動(dòng)力學(xué)和安全性的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。利魯唑通過(guò)結(jié)合并阻斷電壓門(mén)控鈉通道，來(lái)緩解神經(jīng)興奮毒性，同時(shí)阻斷突觸前鈣依賴(lài)的谷氨酸釋放。

來(lái)自北美的臨床實(shí)驗(yàn)機(jī)構(gòu)的研究數(shù)據(jù)顯示，頸椎脊髓損傷術(shù)后12小時(shí)內(nèi)開(kāi)始口服或鼻飼給予利魯唑50mgbid持續(xù)14天，在3月后可以顯著改善術(shù)后的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。27編輯版pppt四、脊髓損傷治療的新進(jìn)展神經(jīng)保護(hù)藥物為改善急性、完全性脊髓損傷患者的臨床功能的預(yù)后，有學(xué)者對(duì)特定部位注射巨噬細(xì)胞的效果進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究，但是結(jié)果并不令人滿(mǎn)意。在脊髓損傷的尾端注射自體獲取的巨噬細(xì)胞，在術(shù)后6月隨訪時(shí)，患者美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)損傷分級(jí)（AIS）

從A級(jí)上升到B級(jí)的患者人數(shù)為7/26（26.9%），而對(duì)照組相應(yīng)的患者比例為10/17（58.8%）。28編輯版pppt四、脊髓損傷治療的新進(jìn)展神經(jīng)再生類(lèi)藥物近期有文獻(xiàn)報(bào)道了BA-210（一種Rho途徑的

拮抗劑）的研究結(jié)果。通過(guò)對(duì)48例頸椎或胸椎脊髓損傷AISA級(jí)進(jìn)行1年隨訪，單劑量（劑量范圍為0.3至9mg）給予BA-210結(jié)合纖維蛋白封閉劑，直接作用于減壓后的硬脊膜內(nèi)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在3mg劑量組，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)改善最明顯，約6%的胸髓損傷患者會(huì)從AISA級(jí)升高為AISC級(jí)或D級(jí)，而頸髓損傷的患者該比例為33%。但因納入的研究患者人數(shù)較少，上述結(jié)論的解釋仍需要謹(jǐn)慎。29編輯版pppt四、脊髓損傷治療的新進(jìn)展神經(jīng)再生類(lèi)藥物

2013年7月，米諾四環(huán)素（minocycline）進(jìn)入了3期臨床實(shí)驗(yàn)，早前發(fā)表的2期臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，靜滴米諾四環(huán)素可以改善頸椎脊髓損傷患者的功能預(yù)后，但是對(duì)胸椎脊髓損傷的患者效果并不明顯。2013年1月，邁阿密的學(xué)者第一次成功的將Schwann細(xì)胞移植進(jìn)入脊髓損傷患者的體內(nèi)，該手術(shù)是Schwann細(xì)胞治療脊髓損傷一期臨床實(shí)驗(yàn)的組成部分。接受移植的患者目前在持續(xù)隨訪中。30編輯版pppt五、腰椎疾病治療的新進(jìn)展腰椎疾病是目前脊柱外科醫(yī)生臨床上遇到最多的問(wèn)題，在過(guò)去的一年里，腰椎方面的相關(guān)研究非常之多。31編輯版pppt五、腰椎疾病治療的新進(jìn)展減少術(shù)中失血有學(xué)者對(duì)脊柱畸形長(zhǎng)節(jié)段矯正術(shù)中使用抗纖維溶解類(lèi)藥物如氨甲環(huán)酸、氨基己酸等進(jìn)行了相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)年齡大于50歲的患者，術(shù)中使用抗纖溶類(lèi)藥物可以減少失血量；而對(duì)年齡小于50歲的患者，差異不明顯。使用氨基己酸組的患者術(shù)后輸血率也較低。至于使用止血藥物后出現(xiàn)的栓塞概率升高，該研究報(bào)道實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組患者均有1例出現(xiàn)了肺栓塞，比例無(wú)差異。32編輯版pppt五、腰椎疾病治療的新進(jìn)展非手術(shù)治療腰椎疾病中非手術(shù)治療的效果