關(guān)于急性腦梗死患者的護(hù)理查房

急性腦梗死

——護(hù)理查房

基本病情基本病程相關(guān)知識(shí)總綱護(hù)理措施總結(jié)護(hù)理診斷病情介紹姓名：XX性別：女年齡：入院時(shí)間：XXXX入院診斷：急性腦梗死，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，心功能Ⅳ級(jí)2型糖尿病，高血壓病2級(jí)（很高危），慢性腎功能不全，貧血，低蛋白血癥轉(zhuǎn)入時(shí)間：XXXX入科診斷：急性腦梗死，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，心功能Ⅳ級(jí).2型糖尿病，高血壓病2級(jí)（很高危），慢性腎功能不全，貧血，低蛋白血癥患者診療經(jīng)過：患者1周余前無明顯誘因下發(fā)病，出現(xiàn)言語(yǔ)不清，口角歪斜，伴右側(cè)肢體無力，不能持物及行走，時(shí)有心慌、胸悶。休息后癥狀無緩解。07月14日入神經(jīng)內(nèi)科診治。于07月16日晚突發(fā)血氧下降（62%），轉(zhuǎn)我科進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。入科情況：體溫39℃脈搏96次/分血壓177/82mmHg神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.3CM，對(duì)光反應(yīng)靈敏，口角左歪，兩肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音，面罩供氧，PH7.49，氧分壓41.1mmHg，二氧化碳分壓32.6mmHg，右側(cè)肢體肌力0~1級(jí)，水腫。左側(cè)肢體肌力正常。CT左基底節(jié)區(qū)-側(cè)腦室旁低密度灶出現(xiàn)，考慮為梗死灶。胸部CT：兩側(cè)胸腔積液稍增多。肌酐210.5umol/L；D-二聚體1.21ug/ml；血紅蛋白89g/L。2010/09/26診療計(jì)劃：1、氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸2、鎮(zhèn)靜3、抗感染4、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及營(yíng)養(yǎng)支持治療5、監(jiān)測(cè)生命體征，對(duì)癥處理基本病程7月16日：入科后立即給予氣管插管，重癥監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，鎮(zhèn)靜，抗感染補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持。7月17日：持續(xù)鎮(zhèn)靜中，呼吸機(jī)輔助呼吸，血壓140/72mmHg入量1347ml尿量900ml，中等量黃白粘痰7月19日：血壓158/67mmHg入量2675ml尿量1700ml感染指標(biāo)高,痰培養(yǎng)真菌檢查（正常）7月20日：血壓143/58mmHg入量2515ml尿量2500ml感染指標(biāo)仍高，痰量增多，予以纖支鏡下吸痰7月21日:補(bǔ)充蛋白，停鎮(zhèn)靜劑，神志模糊7月22日：血壓182/97mmHg入量3267ml尿量1800ml血紅蛋白58g/L；予以輸血，烏拉地爾應(yīng)用

基本病程7月23日：血壓高，烏拉地爾降壓，效果不明顯，心肺功能差，氨氯地平+奧美沙坦+哌唑嗪聯(lián)合用藥，監(jiān)測(cè)血壓、復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)7月24日：患者利尿劑效果差，予以加用利尿合劑減輕心臟負(fù)荷。哌唑嗪加量控制血壓，全身浮腫，7月25日：血壓168/71mmHg入量2457ml尿量1500ml利尿劑效果差，予以換用托拉塞米利尿治療。凝血功能異常已減量氯吡格雷，予以復(fù)查凝血功能，予以調(diào)整。7月26日:血壓152/64mmHg入量2777ml尿量1050ml患者利尿劑應(yīng)用效果差，凝血時(shí)間明顯延長(zhǎng)。予以換用利尿合劑泵入利尿。患者伴有基礎(chǔ)腎病，多發(fā)血管病變。

基本病程7月27日：患者預(yù)后差，告知家屬患者基礎(chǔ)疾病多，心肺功能差，利尿劑效果差，高血壓難以控制，可繼發(fā)出現(xiàn)頑固性心衰，全身浮腫，內(nèi)環(huán)境紊亂。長(zhǎng)期臥床可出現(xiàn)墜積性肺炎，褥瘡，深靜脈血栓等并發(fā)癥?？沙霈F(xiàn)肺部感染難以控制，長(zhǎng)期無法脫機(jī)，感染進(jìn)一步加重，甚至出現(xiàn)多臟器功能衰竭危及生命。家屬簽字要求轉(zhuǎn)出，予以辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。

相關(guān)專業(yè)知識(shí)急性腦梗死的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，其病因可以是血管、血液、血液動(dòng)力學(xué)的異常造成大腦動(dòng)脈的狹窄和堵塞。主要危險(xiǎn)因素有高血壓病、冠心病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒、肥胖等。臨床表現(xiàn)1.起病突然，常于安靜休息或睡眠時(shí)發(fā)病，起病在數(shù)小時(shí)或1~2天內(nèi)達(dá)到高峰。2.頭痛，眩暈，耳鳴，半身不遂，可以是單個(gè)肢體或一側(cè)肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞咽困難，說話不清，惡心，嘔吐等多種情況，嚴(yán)重者很快昏迷不醒。

相關(guān)專業(yè)知識(shí)檢查1.頭顱CTCT掃描是診斷腦梗死較方便、價(jià)廉的檢查。它可明確腦組織壞死(即腦梗死)的部位、大小、腦水腫的程度等，對(duì)治療有指導(dǎo)意義，但在發(fā)病24小時(shí)以內(nèi)常不能發(fā)現(xiàn)病灶。此外，CT的不足在于對(duì)腦干、小腦的病灶顯示不良。2.頭顱磁共振掃描該檢查可彌補(bǔ)頭顱CT在24小時(shí)內(nèi)不能發(fā)現(xiàn)病灶及對(duì)某些部位病灶顯示不良的缺陷，尤其是磁共振血管成像尚能顯示較大的閉塞血管。其不足之處在于價(jià)格較貴，而且有些患者由于體內(nèi)有不能取出的金屬物品，如心臟起博器、金屬牙齒、骨折釘?shù)榷荒苓M(jìn)行此項(xiàng)檢查，限制了它的使用。3.腦血管造影該檢查可發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞的部位，在早期(發(fā)病6小時(shí)以內(nèi))尚可直接將溶栓藥物注入狹窄或閉塞處進(jìn)行溶栓，缺點(diǎn)是有一定的損傷和并發(fā)癥。

相關(guān)專業(yè)知識(shí)治療1.溶栓治療即發(fā)病后3~6小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行?？伸o脈給藥溶栓，也可動(dòng)脈給藥溶栓，動(dòng)脈溶栓未廣泛應(yīng)用于臨床。常用藥物有尿激酶、纖溶酶原激活劑(t-PA)。溶栓治療的主要危險(xiǎn)性和副作用是顱內(nèi)出血，心源性栓塞者腦出血的機(jī)會(huì)更高。（患者發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，超過時(shí)間窗，無溶栓指征。）2.一般治療①調(diào)整血壓:腦梗死時(shí)要慎重使用降壓藥，如血壓為150~160/100(mmHg)時(shí)不需要使用降壓藥。血壓降的過低可加重腦缺血。②保持呼吸通暢:呼吸困難者可給予吸氧、必要時(shí)氣管切開。③降低顱內(nèi)壓和腦水腫:急性特別是大面積腦梗死時(shí)可出現(xiàn)腦水腫，是發(fā)病后1周內(nèi)死亡的常見原因。應(yīng)使用甘露醇降低顱內(nèi)壓，腎功能異常者可用甘油果糖和速尿。④預(yù)防和治療呼吸道和泌尿系感染:合理應(yīng)用抗生素。⑤防止肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成:可皮下注射低分子肝素或肝素制劑。⑥早期活動(dòng):防止褥瘡形成。每2小時(shí)翻身拍背和被動(dòng)活動(dòng)癱瘓肢體。避免受壓和褥瘡形成。⑦加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng):根據(jù)患者的具體情況行鼻飼、靜脈高營(yíng)養(yǎng)等，給患者創(chuàng)造恢復(fù)的機(jī)會(huì)。護(hù)理診斷1、氣體交換受損2、清理呼吸道無效3、皮膚完整性受損4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與高消耗和營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)2010/09/26一、氣體交換受損病人通氣良好，血氧保持在正常水平護(hù)理措施：1置病人床頭抬高30°～45°，利于通氣體位。2呼吸機(jī)輔助呼吸，改善細(xì)胞缺氧，維持臟器功能。3定時(shí)吸痰，保證呼吸道通暢。4密切觀察病情變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，Q1H測(cè)量生命體征及血氧飽和度，注意呼吸節(jié)律和深度。護(hù)理診斷及措施5做好氣管插管的基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。6使用抗生素，預(yù)防及治療呼吸道感染。7加蓋被子保暖，保持室內(nèi)溫度濕度適宜。

二、清理呼吸道無效【護(hù)理目標(biāo)】改善缺氧，保持呼吸道通暢【護(hù)理措施】1、勤翻身拍背，合理氣道濕化，促進(jìn)痰液排出。2、根據(jù)患者需要吸痰，保持呼吸道通暢。3、遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰藥物。三、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)【護(hù)理目標(biāo)】皮膚無破損?！咀o(hù)理措施】1、勤翻身，避免骨隆突部位皮膚長(zhǎng)期受壓；氣墊床應(yīng)用。2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持床單位清潔干燥。3、定時(shí)觀察受壓皮膚情況。四、疼痛。相關(guān)因素：與AAV所致全身炎性反應(yīng)有關(guān)A護(hù)理目標(biāo)：病人平靜時(shí)疼痛減輕或消失。B護(hù)理措施：1遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，保持鎮(zhèn)靜評(píng)分4分左右。2取舒適體位，保持床單位整潔，病房溫濕度適宜3觀察記錄病人疼痛性質(zhì)、部位、程度、起始和持續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀和誘發(fā)因素。4在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)動(dòng)作輕柔，在移動(dòng)病人時(shí)先做好解釋工作，移動(dòng)過程中重點(diǎn)保護(hù)損傷部位，減輕疼痛。五、潛在并發(fā)癥：褥瘡。相關(guān)因素：局部長(zhǎng)時(shí)間受壓，營(yíng)養(yǎng)缺乏，機(jī)體抵抗力下降，疾病所致全身水腫有關(guān)。A護(hù)理目標(biāo)：病人無壓瘡發(fā)生。B護(hù)理措施：1采用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分來評(píng)估發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)程度，評(píng)分值越小說明器官功能越差，發(fā)生褥瘡危險(xiǎn)性越高。腦葉出血2保持床鋪平整、清潔、干燥、無皺褶、無碎屑