精神衛(wèi)生工作指標(biāo)調(diào)查評(píng)估方案

E13如果您曾經(jīng)接受過?？浦委煟ㄖ妇窨扑幬镏委煛⑿睦碜稍兓蛑委?、電休克治療），第一次接受這種治療是什么時(shí)候？：年月日；醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：E14最近一年是否因本病接受過治療？1.是2.否（選2，跳至E17）E15最近一周是否因本病接受過治療？1.是2.否E16最近一年因本病主要接受了哪些治療？2.電抽搐(電休克、電療)。1.精神科藥物治療。3.心理治療。5.中藥治療。7.其他。4.理療（如電療、光療、超聲治療、磁療水療等）。6.手術(shù)治療。附：精神科藥物清單（根據(jù)調(diào)查對(duì)象服用情況選擇）抗精神病類藥物：（鹽酸）氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利、氯氮平、奧氮平(再普樂)、喹硫平(思瑞康，舒思，啟維)、利培酮(維思通)、阿立哌唑（博思清）抗抑郁類藥物：米帕明（丙米嗪）、氯米帕明（氯丙米嗪）、多塞平（多慮平）、阿米替林、氟西?。ò賾n解）、帕羅西?。ㄙ悩诽兀⒎趁?、舍曲林（左洛復(fù)）、曲唑酮（美抒玉）、米氮平（瑞美?。?、萬(wàn)拉法新（博樂欣）、安非他酮心境穩(wěn)定劑：碳酸鋰、卡馬西平、丙戊酸鈉、丙戊酸鎂抗焦慮類藥物：地西泮（安定）、氯硝西泮（氯硝安定）、阿普唑侖（佳靜安定、佳樂定）、勞拉西泮（羅拉，氯羥安定）、丁螺環(huán)酮（布斯哌?。?、舒樂安定（艾司唑侖）戒酒類藥物：戒酒硫、速可眠（巴比妥類藥物）其他：E17治療的名稱及藥物來(lái)源、是否遵醫(yī)囑、有無(wú)嚴(yán)重副作用、沒有或停止使用的原因E17-1名稱E17-2.來(lái)源E17-3是否遵醫(yī)囑*E17-4是否出現(xiàn)副作用E17-5沒有使用或停止使用的原因#西藥1西藥2西藥3西藥4中藥治療理療手術(shù)治療心理治療其他*是否遵醫(yī)囑？1.嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥2.自行加藥（劑量）3.自行減藥（劑量）4.自行調(diào)整用藥劑量（即自己根據(jù)病情來(lái)增加或減少服用藥物的劑量）#沒有使用或停止使用的原因：1.自認(rèn)病輕，沒有必要吃藥了。2.覺得已經(jīng)痊愈，不再需要吃藥了3.在外面（指出門在外）服藥不方便4.害怕別人知道自己有精神病5.吃藥副反應(yīng)太重6.藥費(fèi)太高7.沒有時(shí)間去買藥8.到醫(yī)院買藥不方便9.沒有錢買藥10.治不好11.其他（跳至E19）E18如果最近一年沒有接受任何治療，原因是什么？1.自認(rèn)病輕，沒有必要去看病。2.覺得已經(jīng)痊愈，不再需要吃藥。3.在外面（指出門在外）服藥不方便。4.吃藥副反應(yīng)太重。5.覺得去看精神病是件丟臉的事。6.害怕別人知道自己有精神病。7.看病的手續(xù)繁瑣。8.醫(yī)療費(fèi)用太高。9.醫(yī)生對(duì)病人的態(tài)度不好。10.沒有時(shí)間去看病。11.經(jīng)濟(jì)比較困難。12.到醫(yī)院看病不方便。13.治不好。14.其他：。E19從起病到現(xiàn)在，總的醫(yī)療費(fèi)用大約為：（元）E20最近一年內(nèi)，您因本病看過幾次門診（包括?？坪头菍？茩C(jī)構(gòu)）？（次）E21最近一年內(nèi)，您的復(fù)查情況是：1.沒有復(fù)查過。（跳到E23）2.定期復(fù)查。大約月復(fù)查一次。3.不定期復(fù)查。E22最近一次復(fù)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：該醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：1.精神專科醫(yī)院2.設(shè)有精神科的綜合醫(yī)院3.未設(shè)精神科的綜合醫(yī)院4.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5.其他：99.不清楚（跳到E24）E23沒有復(fù)查的主要原因？1.不知道需要復(fù)查。2.自認(rèn)痊愈，沒有必要復(fù)查。3.覺得去看精神病是件丟臉的事。4.害怕別人知道自己有精神病。5.醫(yī)療費(fèi)用太高。6.醫(yī)生對(duì)病人的態(tài)度不好。7.看病的手續(xù)繁瑣。8.沒有時(shí)間去復(fù)查。9.經(jīng)濟(jì)比較困難。10.到醫(yī)院看病不方便。11.反正治不好，所以就沒有去復(fù)查了。12.其他E24到目前為止的治療效果：1.無(wú)效或惡化。2.有一定的效果。3.效果明顯。4.已經(jīng)痊愈。99.不清楚。F.康復(fù)情況F1您是否進(jìn)行過康復(fù)治療？1.是2.否99．不記得(選2或99，跳到F5)F2您第一次接受康復(fù)治療的時(shí)間是：年月日F3您接受過哪些康復(fù)治療？1.堅(jiān)持精神藥物治療。3.生活技能訓(xùn)練。5.用藥自我治理。7.文娛療法。9.家庭干預(yù)。11.家庭病床。13.其他。F4康復(fù)治療的效果如何?1.無(wú)效，已放棄治療。3.有效，尚在治療中。5.已經(jīng)痊愈。。2.心理咨詢或治療。4.社會(huì)技能訓(xùn)練。6.作業(yè)療法。8.輔助就業(yè)訓(xùn)練。10.家庭心理教育。12.家庭危機(jī)干預(yù)。2.無(wú)效，尚在治療中。4.效果明顯，尚在治療中。6.不清楚。(跳到G1)F5從未接受過任何形式的康復(fù)治療，其主要原因是：1.不知道需要進(jìn)行康復(fù)治療。3.認(rèn)為病已經(jīng)好了,不需要進(jìn)行康復(fù)治療。5.康復(fù)治療的費(fèi)用太高。7.路程比較遠(yuǎn)，康復(fù)治療不方便。9.反正治不好,以就沒去進(jìn)行康復(fù)治療。2.不知道去哪里接受康復(fù)治療。4.康復(fù)治療沒有什么效果。6.沒時(shí)間去醫(yī)院或康復(fù)機(jī)構(gòu)接受康復(fù)治療。8.經(jīng)濟(jì)比較困難。10.其他。G.其他相關(guān)因素G1您現(xiàn)在享受的醫(yī)療制度是：1.公費(fèi)2.合作醫(yī)療3.醫(yī)療保險(xiǎn)4.自費(fèi)5.其他：G2個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例：%99.不清楚G3家庭主事人（當(dāng)家人）與調(diào)查對(duì)象的關(guān)系：1.爺爺或奶奶2.父母3.夫妻4.子女5.兄弟姐妹6.其他：99.不清楚G4家庭主事人受教育程度：1.小學(xué)以下2.小學(xué)3.初中4.高中或中專5.大專及大專以上G5家庭主事人的職業(yè)：1.企業(yè)工人2.農(nóng)民3.事業(yè)單位職工4.管理人員5.醫(yī)務(wù)人員6.軍人7.教師8.學(xué)生9.個(gè)體經(jīng)商10.外出務(wù)工11.領(lǐng)導(dǎo)干部12.其他：G6家庭成員最高受教育程度：1.小學(xué)以下2.小學(xué)3.初中4.高中或中專5.大專及大專以上G7您是不是覺得患精神病是件丟臉的事？1.是2.說不清3.否99.不清楚或拒絕回答G8您是不是害怕別人知道您患了精神病？1.是2.說不清3.否99.不清楚或拒絕回答G9您本次患病后是否請(qǐng)過巫醫(yī)或神漢？1.是2.否99.不清楚(選2或99，跳到G11)G10巫醫(yī)或神漢為您做了什么治療？。99.不清楚或拒絕回答G11您相信有神、鬼嗎？1.完全不相信2.部分相信3.相信99.不清楚或拒絕回答G12您相信人死后有靈魂嗎？1.完全不相信2.部分相信3.相信99.不清楚或拒絕回答G13您相信人有前世來(lái)生嗎？1.完全不相信2.部分相信3.相信99.不清楚或拒絕回答G14您信奉宗教嗎？1.信教2.不信教99.不清楚或拒絕回答(選2或99，跳到G16)G15您信奉哪種宗教？1.佛教2.道教3.天主教4.伊斯蘭教5.其他99.不清楚或拒絕回答G16您一生中是否曾去求神拜佛？1.幾乎每年都去2.偶爾去3.從不去99.不清楚或拒絕回答G17您這次生病后您本人是否曾去求神拜佛？1.是2.否99.不清楚或拒絕回答G18您本次患病后您的家人是否曾去求神拜佛？1.是2.否99.不清楚或拒絕回答H.調(diào)查資料可靠程度評(píng)價(jià)H1信息人是：1.調(diào)查對(duì)象本人2.配偶3.父母4.子女5.兄弟姐妹6.其他：