泉州市盲人醫(yī)療保健按摩機(jī)構(gòu)

-24-泉州市盲人醫(yī)療保健按摩機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)簽約申請書申請單位申請時間填寫說明一、該表填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。二、“申請內(nèi)容”一欄由申請機(jī)構(gòu)填寫申請意向。三、最后一欄由市醫(yī)管中心負(fù)責(zé)填寫。四、盲人醫(yī)療保健按摩機(jī)構(gòu)提交本申請書時，要附加以下材料：1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本；《營業(yè)執(zhí)照》、《民辦非企業(yè)單位法人證》原件、復(fù)印件（核原件收復(fù)印件）2.經(jīng)營場所房屋產(chǎn)權(quán)證明或經(jīng)營場所租賃合同及產(chǎn)權(quán)證明復(fù)印件（核原件收復(fù)印件）3.單位法定代表人及經(jīng)營者身份證（復(fù)印件）；（核原件收蓋章復(fù)印件）；授權(quán)委托書；代理人身份證原件、復(fù)印件；4.單位銀行賬戶信息的證明材料；5.《在職人員花名冊》（詳見樣表）；6.盲人醫(yī)療保健按摩從業(yè)人員的身份證及持有有效《中華人民共和國殘疾人證》；7.盲人醫(yī)療按摩從業(yè)人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書；8.盲人保健按摩從業(yè)人員《保健按摩師職業(yè)資格證書》或由各級殘聯(lián)出具的培訓(xùn)合格（結(jié)業(yè)）證書（證明）。上述材料均需加蓋申請單位公章，本表及樣表需提供電子版本。五、簽約審核中，盲人醫(yī)療保健按摩機(jī)構(gòu)應(yīng)在經(jīng)營場所內(nèi)準(zhǔn)備以下材料備查：1.從業(yè)盲人按摩師勞動合同、健康證和繳納社會保險憑證；2.在職人員崗位職責(zé)及內(nèi)部管理制度（安全制度）；3.盲人醫(yī)療保健按摩技術(shù)操作規(guī)范；4.機(jī)構(gòu)經(jīng)營臺賬。單位名稱類型盲人醫(yī)療按摩機(jī)構(gòu)□/盲人保健按摩機(jī)構(gòu)□單位地址法人代表身份證號聯(lián)系人聯(lián)系電話單位開戶銀行及帳號衛(wèi)生行政部門□殘疾人聯(lián)合會□市場監(jiān)督管理部門□民政部門□基本情況起訖時間自年月日起經(jīng)營。說明：按摩床共床。說明：在職人員合計人，其中：盲人醫(yī)療保健按摩人員人，其他在職人員人，其中非盲工作人員人。盲人醫(yī)療保健按摩人員中：高級職稱人，中級職稱人，初級職稱人申請內(nèi)容(申請單位印章)法人代表簽字年月日市醫(yī)管中心受理意見收件時間：(印章)受理意見：年月日樣表盲人醫(yī)療保健按摩機(jī)構(gòu)在職人員花名冊欄目12345678序號姓名身份證號人員類型執(zhí)業(yè)資格證件名稱及編號職稱累計