醫(yī)療保險學第1章

醫(yī)療保險學第1章社會醫(yī)療保險學

（SocialMedicalinsurance)第一章緒論概述社會醫(yī)療保險性質與特征社會醫(yī)療保險的基本原則社會醫(yī)療保險的產(chǎn)生和發(fā)展社會醫(yī)療保險學與相關學科的關系社會醫(yī)療保險學研究內容和方法社會醫(yī)療保險§1.1概述一、健康與疾病風險健康（health)指人的心理、生理的和社會的良好狀態(tài)，而不只是沒有疾病或身體虛弱。疾?。╠isease)從生物學的角度講，疾病表明身體的某一部分或系統(tǒng)在功能和結構上的異常；從保險學的角度，疾病是一種人們不期望發(fā)生的非正常狀態(tài)或損失，具有存在風險?！?.1概述疾病風險：由于患病或意外損傷所產(chǎn)生的風險。疾病風險具有客觀性、損害性、不確定性、群體風險的可測性、風險的發(fā)展性等特征。二、保險和醫(yī)療保險(一）保險和醫(yī)療保險的概念保險的概念廣醫(yī)療保險義健康保險(Healthinsurance)疾病人身傷害死亡醫(yī)療費用收入損失狹義醫(yī)療費用保險(Medicalinsurance)社會醫(yī)療保險保險和醫(yī)療保險（二）醫(yī)療保險的分類1、按照保險覆蓋范圍分類（1）基本醫(yī)療保險（2）補充醫(yī)療保險2、按照保險性質（1）社會醫(yī)療保險（2）商業(yè)醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險保險和醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的區(qū)別：項目性質目的保險費參保條件保險關系保險待遇社會醫(yī)療保險公益性福利性不以營利為目的三方負擔一般全體對象法律基礎基本保障商業(yè)醫(yī)療保險商業(yè)性營利為目的投保個人投保單位限定條件的投保人合同確定合同規(guī)定社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的聯(lián)系：二者互為補充社會醫(yī)療保險三、社會醫(yī)療保險的概念與內涵（一）社會醫(yī)療保險的概念

社會醫(yī)療保險（socialmedicalinsurance)國家通過立法，強制性地由國家、單位和個人繳納醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，當個人因疾病需要獲得必需的醫(yī)療服務時，由社會醫(yī)療保險機構按規(guī)定提供醫(yī)療費用補償?shù)囊环N社會制度社會醫(yī)療保險三、社會醫(yī)療保險的概念與內涵（二）社會醫(yī)療保險的相關概念與聯(lián)系社會保障保險社會保險社會醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險人身保險§1.2社會醫(yī)療保險的性質與特征一社會醫(yī)療保險的性質1福利性2強制性3經(jīng)濟性4公益性社會醫(yī)療保險§1.2社會醫(yī)療保險性質與特征二、社會醫(yī)療保險的特征1.社會醫(yī)療保險對象的普遍性2.社會醫(yī)療保險涉及面的廣泛性和復雜性3.社會醫(yī)療保險賠付的短期性和經(jīng)常性4.社會醫(yī)療保險補償形式的特殊性5.社會醫(yī)療保險費測算的復雜性社會醫(yī)療保險§1.3社會醫(yī)療保險的基本原則和作用一、社會醫(yī)療保險的基本原則1.社會化原則2.全員參保原則3.保障基本醫(yī)療需求的原則4.公平與效率相結合原則5.財政專戶管理、?？顚Ｓ迷瓌t6.費用三方分擔原則7.以支定收，量入為出，收支平衡，略有節(jié)余原則8.合理償付醫(yī)療費用原則9.誰參保、誰受益原則10.合理償付醫(yī)療費用原則社會醫(yī)療保險§1.3社會醫(yī)療保險的基本原則和作用二、社會醫(yī)療保險的功能1基本功能2.特殊功能保障居民健康規(guī)范衛(wèi)生服務供方于需方的行為促進醫(yī)療衛(wèi)生服務社會化社會醫(yī)療保險§1.4社會醫(yī)療保險的產(chǎn)生與發(fā)展

社會醫(yī)療保險產(chǎn)生與發(fā)展的基礎國外社會醫(yī)療保險的形成與發(fā)展我國社會醫(yī)療保險的形成與發(fā)展社會醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險的產(chǎn)生與發(fā)展的基礎（一）經(jīng)濟基礎

1.生產(chǎn)力的發(fā)展，出現(xiàn)了剩余產(chǎn)品——社會醫(yī)療保險產(chǎn)生的前提；

2.生產(chǎn)的社會化——社會醫(yī)療保險產(chǎn)生的直接動力。（二）社會政治基礎社會醫(yī)療保險是政府穩(wěn)定社會的重要政治手段。國家不應該被認為是現(xiàn)存秩序的簡單的守護神，現(xiàn)代國家的逐步進化要求國家應該不斷完成其維護現(xiàn)存權利的使命，同時也應該通過適當制度的建立，積極主動地改善全體成員的福利。社會醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險學產(chǎn)生與發(fā)展的基礎（三）理論基礎1.德國的新歷史學派——施穆勒、布倫坦諾主要觀點：（1）勞資沖突不是經(jīng)濟利益的對立，而是感情、教養(yǎng)和思想上存在差異而引起的對立；（2）主張國家至上，國家直接干預經(jīng)濟活動，負起“文明和福利的職責”。社會醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險學產(chǎn)生與發(fā)展的基礎2.福利經(jīng)濟學

舊福利經(jīng)濟學——庇古，英國新福利經(jīng)濟學——帕累托，意大利勒納、薩繆爾森，美國舊福利經(jīng)濟學的主張：國家采取適當?shù)母深A經(jīng)濟的措施和財政政策，以調節(jié)生產(chǎn)和國民收入的分配。新福利經(jīng)濟學的主要貢獻：提出了社會福利函數(shù)理論；提出了社會選擇理論；對市場失效與政府作用進行了研究。社會醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險學產(chǎn)生與發(fā)展的基礎3.凱恩斯主義——凱恩斯，英國

通過累進稅和社會福利等辦法重新調節(jié)國民收入分配，它還提出消除貧民窟，最低工資法、限制工時立法等主張，倡導積極國家。4.貝弗里奇報告——貝弗里奇，英國

為英國設計了一套“從搖籃到墳墓”的福利措施。5.羅斯福的社會保障思想——羅斯福，美國

反對保守政策，主張政府干預、把充分就業(yè)作為新政的首要目標，以擴大政府支出刺激經(jīng)濟復蘇。社會醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險學產(chǎn)生與發(fā)展的基礎（四）組織基礎

職工互助互濟基金組織的形成，是社會醫(yī)療保險產(chǎn)生的組織基礎。工人自發(fā)組織醫(yī)療互助組織企業(yè)主介入醫(yī)療互助行為政府介入，形成醫(yī)療保險制度社會醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險的產(chǎn)生與發(fā)展的基礎（五）技術基礎商業(yè)保險理論的發(fā)展。17世紀，英國著名天文學家愛德華·哈雷根據(jù)死亡資料，編制出完整的壽命表；1756年，英國詹姆斯·道同提出了“自然保險費”法及“均衡保費”法。社會醫(yī)療保險二、社會醫(yī)療保險的形成與發(fā)展

（一）萌芽時期（16世紀——1883年）（二）創(chuàng)立時期（1883年——1945年）（三）發(fā)展時期（1945年——1973年）（四）調整時期（1973年至今）社會醫(yī)療保險二、社會醫(yī)療保險的形成與發(fā)展（一）萌芽時期（16世紀——1883年）1.公元6世紀，羅馬城邦社會；2.1601年，英國頒布“濟貧法”；3.社會醫(yī)療保險的雛形；17世紀末18世紀初，資本主義工場手工業(yè)階段，勞動者自發(fā)組成一些互助組織。社會醫(yī)療保險二、社會醫(yī)療保險的形成與發(fā)展（二）創(chuàng)立時期（1883年——1945年）1883年7月德國建立《疾病社會保險法》是整個社會保險制度的創(chuàng)立和鞏固時期。1922年，日本建立強制性醫(yī)療保險1924年，南美洲智利1942年，《貝弗里奇》報告社會醫(yī)療保險二、社會醫(yī)療保險的形成與發(fā)展（三）發(fā)展時期（1945年——1973年）

1945年，羅斯福頒布《社會保障法》，確定了老年社會保險、失業(yè)社會保險、盲人救濟金保險、老年人救濟金保險、未成年人救濟金保險等五種社會保障項目。1952年6月28日，第35屆國際勞工大會上通過《社會保障（最低標準）公約》（第102號）。是社會保險發(fā)展到新水平的一個標志。社會醫(yī)療保險二、社會醫(yī)療保險的形成與發(fā)展（四）調整時期（1973年至今）一方面，經(jīng)濟與社會的發(fā)展，經(jīng)濟體制的轉軌，人口老齡化的嚴峻挑戰(zhàn)，迫切需要強化各類經(jīng)濟保障形式。另一方面，社會保險費用膨脹嚴重。社會醫(yī)療保險三、我國社會醫(yī)療保險的形成與發(fā)展（一）社會醫(yī)療保險制度的形成與發(fā)展1、公費醫(yī)療2、勞保醫(yī)療3、合作醫(yī)療（二）社會醫(yī)療保險組織與管理機構（三）社會醫(yī)療保險研究與人才培養(yǎng)社會醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險學與相關學科的關系一、社會醫(yī)療保險學的理論基礎：1、經(jīng)濟學——西方經(jīng)濟學、政治經(jīng)濟學、衛(wèi)生經(jīng)濟學2、社會保障學3、保險學4、管理學二、社會醫(yī)療保險學的技術基礎：數(shù)學與統(tǒng)計學醫(yī)學理論、人口學、社會醫(yī)學等。社會醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險學研究內容和方法一、研究內容

醫(yī)療保險學是研究醫(yī)療保險活動及其發(fā)展規(guī)律的學科。1.社會醫(yī)療保險的基礎理論

（1）社會醫(yī)療保險的概念（2）社會醫(yī)療保險的產(chǎn)生、發(fā)展和改革（3）社會醫(yī)療保險的基本理論和基本方法2、社會醫(yī)療保險的應用理論

（1）社會醫(yī)療保險系統(tǒng)（2）社會醫(yī)療保險的覆蓋范圍（3）社會醫(yī)療保險基金（4）社會醫(yī)療保險的管理社會醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險學研究內容和方法二、社會醫(yī)