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醫(yī)療保險學(xué)第1章社會醫(yī)療保險學(xué)
(SocialMedicalinsurance)第一章緒論概述社會醫(yī)療保險性質(zhì)與特征社會醫(yī)療保險的基本原則社會醫(yī)療保險的產(chǎn)生和發(fā)展社會醫(yī)療保險學(xué)與相關(guān)學(xué)科的關(guān)系社會醫(yī)療保險學(xué)研究內(nèi)容和方法社會醫(yī)療保險§1.1概述一、健康與疾病風(fēng)險健康(health)指人的心理、生理的和社會的良好狀態(tài),而不只是沒有疾病或身體虛弱。疾?。╠isease)從生物學(xué)的角度講,疾病表明身體的某一部分或系統(tǒng)在功能和結(jié)構(gòu)上的異常;從保險學(xué)的角度,疾病是一種人們不期望發(fā)生的非正常狀態(tài)或損失,具有存在風(fēng)險。§1.1概述疾病風(fēng)險:由于患病或意外損傷所產(chǎn)生的風(fēng)險。疾病風(fēng)險具有客觀性、損害性、不確定性、群體風(fēng)險的可測性、風(fēng)險的發(fā)展性等特征。二、保險和醫(yī)療保險(一)保險和醫(yī)療保險的概念保險的概念廣醫(yī)療保險義健康保險(Healthinsurance)疾病人身傷害死亡醫(yī)療費(fèi)用收入損失狹義醫(yī)療費(fèi)用保險(Medicalinsurance)社會醫(yī)療保險保險和醫(yī)療保險(二)醫(yī)療保險的分類1、按照保險覆蓋范圍分類(1)基本醫(yī)療保險(2)補(bǔ)充醫(yī)療保險2、按照保險性質(zhì)(1)社會醫(yī)療保險(2)商業(yè)醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險保險和醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的區(qū)別:項目性質(zhì)目的保險費(fèi)參保條件保險關(guān)系保險待遇社會醫(yī)療保險公益性福利性不以營利為目的三方負(fù)擔(dān)一般全體對象法律基礎(chǔ)基本保障商業(yè)醫(yī)療保險商業(yè)性營利為目的投保個人投保單位限定條件的投保人合同確定合同規(guī)定社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的聯(lián)系:二者互為補(bǔ)充社會醫(yī)療保險三、社會醫(yī)療保險的概念與內(nèi)涵(一)社會醫(yī)療保險的概念
社會醫(yī)療保險(socialmedicalinsurance)國家通過立法,強(qiáng)制性地由國家、單位和個人繳納醫(yī)療保險費(fèi),建立醫(yī)療保險基金,當(dāng)個人因疾病需要獲得必需的醫(yī)療服務(wù)時,由社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會制度社會醫(yī)療保險三、社會醫(yī)療保險的概念與內(nèi)涵(二)社會醫(yī)療保險的相關(guān)概念與聯(lián)系社會保障保險社會保險社會醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險人身保險§1.2社會醫(yī)療保險的性質(zhì)與特征一社會醫(yī)療保險的性質(zhì)1福利性2強(qiáng)制性3經(jīng)濟(jì)性4公益性社會醫(yī)療保險§1.2社會醫(yī)療保險性質(zhì)與特征二、社會醫(yī)療保險的特征1.社會醫(yī)療保險對象的普遍性2.社會醫(yī)療保險涉及面的廣泛性和復(fù)雜性3.社會醫(yī)療保險賠付的短期性和經(jīng)常性4.社會醫(yī)療保險補(bǔ)償形式的特殊性5.社會醫(yī)療保險費(fèi)測算的復(fù)雜性社會醫(yī)療保險§1.3社會醫(yī)療保險的基本原則和作用一、社會醫(yī)療保險的基本原則1.社會化原則2.全員參保原則3.保障基本醫(yī)療需求的原則4.公平與效率相結(jié)合原則5.財政專戶管理、??顚S迷瓌t6.費(fèi)用三方分擔(dān)原則7.以支定收,量入為出,收支平衡,略有節(jié)余原則8.合理償付醫(yī)療費(fèi)用原則9.誰參保、誰受益原則10.合理償付醫(yī)療費(fèi)用原則社會醫(yī)療保險§1.3社會醫(yī)療保險的基本原則和作用二、社會醫(yī)療保險的功能1基本功能2.特殊功能保障居民健康規(guī)范衛(wèi)生服務(wù)供方于需方的行為促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會化社會醫(yī)療保險§1.4社會醫(yī)療保險的產(chǎn)生與發(fā)展
社會醫(yī)療保險產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)國外社會醫(yī)療保險的形成與發(fā)展我國社會醫(yī)療保險的形成與發(fā)展社會醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險的產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)(一)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)
1.生產(chǎn)力的發(fā)展,出現(xiàn)了剩余產(chǎn)品——社會醫(yī)療保險產(chǎn)生的前提;
2.生產(chǎn)的社會化——社會醫(yī)療保險產(chǎn)生的直接動力。(二)社會政治基礎(chǔ)社會醫(yī)療保險是政府穩(wěn)定社會的重要政治手段。國家不應(yīng)該被認(rèn)為是現(xiàn)存秩序的簡單的守護(hù)神,現(xiàn)代國家的逐步進(jìn)化要求國家應(yīng)該不斷完成其維護(hù)現(xiàn)存權(quán)利的使命,同時也應(yīng)該通過適當(dāng)制度的建立,積極主動地改善全體成員的福利。社會醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險學(xué)產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)(三)理論基礎(chǔ)1.德國的新歷史學(xué)派——施穆勒、布倫坦諾主要觀點(diǎn):(1)勞資沖突不是經(jīng)濟(jì)利益的對立,而是感情、教養(yǎng)和思想上存在差異而引起的對立;(2)主張國家至上,國家直接干預(yù)經(jīng)濟(jì)活動,負(fù)起“文明和福利的職責(zé)”。社會醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險學(xué)產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)2.福利經(jīng)濟(jì)學(xué)
舊福利經(jīng)濟(jì)學(xué)——庇古,英國新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)——帕累托,意大利勒納、薩繆爾森,美國舊福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的主張:國家采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)經(jīng)濟(jì)的措施和財政政策,以調(diào)節(jié)生產(chǎn)和國民收入的分配。新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的主要貢獻(xiàn):提出了社會福利函數(shù)理論;提出了社會選擇理論;對市場失效與政府作用進(jìn)行了研究。社會醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險學(xué)產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)3.凱恩斯主義——凱恩斯,英國
通過累進(jìn)稅和社會福利等辦法重新調(diào)節(jié)國民收入分配,它還提出消除貧民窟,最低工資法、限制工時立法等主張,倡導(dǎo)積極國家。4.貝弗里奇報告——貝弗里奇,英國
為英國設(shè)計了一套“從搖籃到墳?zāi)埂钡母@胧?.羅斯福的社會保障思想——羅斯福,美國
反對保守政策,主張政府干預(yù)、把充分就業(yè)作為新政的首要目標(biāo),以擴(kuò)大政府支出刺激經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇。社會醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險學(xué)產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)(四)組織基礎(chǔ)
職工互助互濟(jì)基金組織的形成,是社會醫(yī)療保險產(chǎn)生的組織基礎(chǔ)。工人自發(fā)組織醫(yī)療互助組織企業(yè)主介入醫(yī)療互助行為政府介入,形成醫(yī)療保險制度社會醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險的產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)(五)技術(shù)基礎(chǔ)商業(yè)保險理論的發(fā)展。17世紀(jì),英國著名天文學(xué)家愛德華·哈雷根據(jù)死亡資料,編制出完整的壽命表;1756年,英國詹姆斯·道同提出了“自然保險費(fèi)”法及“均衡保費(fèi)”法。社會醫(yī)療保險二、社會醫(yī)療保險的形成與發(fā)展
(一)萌芽時期(16世紀(jì)——1883年)(二)創(chuàng)立時期(1883年——1945年)(三)發(fā)展時期(1945年——1973年)(四)調(diào)整時期(1973年至今)社會醫(yī)療保險二、社會醫(yī)療保險的形成與發(fā)展(一)萌芽時期(16世紀(jì)——1883年)1.公元6世紀(jì),羅馬城邦社會;2.1601年,英國頒布“濟(jì)貧法”;3.社會醫(yī)療保險的雛形;17世紀(jì)末18世紀(jì)初,資本主義工場手工業(yè)階段,勞動者自發(fā)組成一些互助組織。社會醫(yī)療保險二、社會醫(yī)療保險的形成與發(fā)展(二)創(chuàng)立時期(1883年——1945年)1883年7月德國建立《疾病社會保險法》是整個社會保險制度的創(chuàng)立和鞏固時期。1922年,日本建立強(qiáng)制性醫(yī)療保險1924年,南美洲智利1942年,《貝弗里奇》報告社會醫(yī)療保險二、社會醫(yī)療保險的形成與發(fā)展(三)發(fā)展時期(1945年——1973年)
1945年,羅斯福頒布《社會保障法》,確定了老年社會保險、失業(yè)社會保險、盲人救濟(jì)金保險、老年人救濟(jì)金保險、未成年人救濟(jì)金保險等五種社會保障項目。1952年6月28日,第35屆國際勞工大會上通過《社會保障(最低標(biāo)準(zhǔn))公約》(第102號)。是社會保險發(fā)展到新水平的一個標(biāo)志。社會醫(yī)療保險二、社會醫(yī)療保險的形成與發(fā)展(四)調(diào)整時期(1973年至今)一方面,經(jīng)濟(jì)與社會的發(fā)展,經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)軌,人口老齡化的嚴(yán)峻挑戰(zhàn),迫切需要強(qiáng)化各類經(jīng)濟(jì)保障形式。另一方面,社會保險費(fèi)用膨脹嚴(yán)重。社會醫(yī)療保險三、我國社會醫(yī)療保險的形成與發(fā)展(一)社會醫(yī)療保險制度的形成與發(fā)展1、公費(fèi)醫(yī)療2、勞保醫(yī)療3、合作醫(yī)療(二)社會醫(yī)療保險組織與管理機(jī)構(gòu)(三)社會醫(yī)療保險研究與人才培養(yǎng)社會醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險學(xué)與相關(guān)學(xué)科的關(guān)系一、社會醫(yī)療保險學(xué)的理論基礎(chǔ):1、經(jīng)濟(jì)學(xué)——西方經(jīng)濟(jì)學(xué)、政治經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)2、社會保障學(xué)3、保險學(xué)4、管理學(xué)二、社會醫(yī)療保險學(xué)的技術(shù)基礎(chǔ):數(shù)學(xué)與統(tǒng)計學(xué)醫(yī)學(xué)理論、人口學(xué)、社會醫(yī)學(xué)等。社會醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險學(xué)研究內(nèi)容和方法一、研究內(nèi)容
醫(yī)療保險學(xué)是研究醫(yī)療保險活動及其發(fā)展規(guī)律的學(xué)科。1.社會醫(yī)療保險的基礎(chǔ)理論
(1)社會醫(yī)療保險的概念(2)社會醫(yī)療保險的產(chǎn)生、發(fā)展和改革(3)社會醫(yī)療保險的基本理論和基本方法2、社會醫(yī)療保險的應(yīng)用理論
(1)社會醫(yī)療保險系統(tǒng)(2)社會醫(yī)療保險的覆蓋范圍(3)社會醫(yī)療保險基金(4)社會醫(yī)療保險的管理社會醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險學(xué)研究內(nèi)容和方法二、社會醫(yī)
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