咨詢倫理護身符（2015年版）第四章 保密問題：第一節(jié) 關于保密的問題案例談論

保 密打死我也不說？保密的倫理議題保密、隱私權、及溝通特權(

一

)

涵義：保密：咨詢師應保守由咨詢關系中所得之當事人機密隱私權：憲法所保障之個人權利溝通特權：法律所保障接受專業(yè)服務的當事人在專業(yè)服務過程中呈現的機密不被泄漏舉發(fā)與通報兒童虐待兒少性交易家暴性侵老人虐待身心障礙者虐待保密的法律規(guī)定（中華人民共和國精神衛(wèi)生法）第四條

精神障礙患者的人格尊嚴、人身和財產安全不受侵犯。有關單位和個人應當對精神障礙患者的姓名、肖像、住址、工作單位、病歷資料以及其他可能推斷出其身份的信息予以保密；但是，依法履行職責需要公開的除外。中國心理學會倫理守則心理師有責任保護尋求專業(yè)服務者的隱私權，同時認識到隱私權在內容和范圍上受到國家法律和專業(yè)倫理規(guī)范的保護和約束。保密原則的說明2.1

心理師在心理咨詢與治療工作中，有責任向尋求專業(yè)服務者說明工作的保密原則

,

以及這一原則應用的限度。在家庭治療、團體咨詢或治療開始時，應首先在咨詢或治療團體中確立保密原則。保密的例外2.2

心理師應清楚地了解保密原則的應用有其限度，下列情況為保密原則的例外：（

1

）心理師發(fā)現尋求專業(yè)服務者有傷害自身或傷害他人的嚴重危險時。（

2

）尋求專業(yè)服務者有致命的傳染性疾病等且可能危及他人時。（

3

）未成年人在受到性侵犯或虐待時。（

4

）法律規(guī)定需要披露時。COPYRIGHT

徐凱文7保密的例外（

Arthur

&

Swanson,

1993,

pp.19-20

）：當事人會危及自己或他人時

(

預警責任

)當事人要求透露資料時

(

自動放棄

)法院命令透露資料時

(

有條件的部份揭露

)咨商員正接受有系統(tǒng)的臨床督導時

(

應先告知)辦公室的助理處理有關當事人的數據和文件時

(

應盡量降低接觸機密的程度

)需要法律上和臨床上的咨詢時

(

應該事先告知)當事人在法律程序中提出了其心理健康上的問題時

(

自動放棄）第三者在場時（法律上視同放棄）當事人未滿

18

歲時（考慮監(jiān)護權）（臺灣的民法規(guī)定滿二十歲為成年）機構內或制度上的數據分享是處理過程的一部份時（應盡量降低接觸機密的程度并應先告知）在刑事系統(tǒng)中分享數據是有需要時（特殊機構）在當事人透露資料的目的是尋求達成其犯罪或詐欺行為的建議時（預警責任）咨詢師有理由懷疑有兒童虐待情事發(fā)生時（舉發(fā)）保密例外情景的處理2.3

在遇到

2.2

中的（

1

）、（

2

）和（

3

）的情況時，心理師有向對方合法監(jiān)護人或有關第三者預警的責任；在遇到

2.2

中（

4

）的情況時，心理師有遵循法律規(guī)定的義務，但須要求法庭及相關人員出示合法的書面要求，并要求法庭及相關人員確保此種披露不會對臨床專業(yè)關系帶來直接損害或潛在危害。專業(yè)人員被訴訟時的注意事項?????嚴肅對待法律訴訟。不要私下與來訪者處理問題如果來訪者威脅要告你，或收到法院傳票，馬上和保險公司聯(lián)系。絕不銷毀或更改有關來訪者的檔案或報告除了律師之外，不要和他人談論有關來訪者的事情（

Corey

，

1993

）。教學、科研、寫作中的保密問題心理師只有在得到尋求專業(yè)服務者書面同意的情況下，才能對心理咨詢或治療過程進行錄音或錄像。心理師專業(yè)服務工作的有關信息包括個案記錄、測驗資料、信件、錄音、錄像和其他資料，均屬于專業(yè)信息，應在嚴格保密的情況下進行保存，非心理師不得接觸這類資料。心理師因專業(yè)工作需要對心理咨詢或治療的案例進行討論，或采用案例進行教學、科研、寫作等工作時，應隱去那些可能會據此辨認出尋求專業(yè)服務者的有關信息

(

得到尋求專業(yè)服務者書面許可的情況例外

)

。心理師在演示尋求專業(yè)服務者的錄音或錄像、或發(fā)表其完整的案例前，需得到對方的書面同意。案例COPYRIGHT

徐凱文13性的問題李蒙是一個

21

歲的大三學生。他患有地中海貧血癥，

15

年前因為輸血感染了艾滋病毒。目前沒有艾滋病的癥狀表現。除了他父母，沒有人知道他是艾滋病毒攜帶者。他來咨詢的問題是他在大學里遇到了一個女孩，并且已經確定了戀愛關系，他很想和她發(fā)生性關系。但他沒有告訴女友他患病的情況。他很擔心如果告訴了女友自己的病情他會失去這段感情，并且他的病情可能被其他人知道。他學過關于性教育的一些課程，他覺得自己和女友發(fā)生性關系的時候他會使用安全套，也會遵守其他安全性措施。但他還是為此感到焦慮不安，因此來尋求咨詢幫助。討論問題咨詢師判斷，李蒙和女友的戀情剛剛開始，在最近的一段時間內，發(fā)生性關系的可能性很小，因此沒有必要違反保密原則，將李蒙的情況告訴其女友，你是同意？在這個倫理案例中，涉及到哪些倫理兩難問題？備選方案A

方案：即使李蒙不同意自己馬上坦白，咨詢師要將此信息透露給其女友。B方案：在咨詢過程中對此信息保密，教育來訪者如何采取更加安全的性接觸措施。C

方案：把將李蒙的病情告訴其女友作為咨詢目標D

方案：暫緩決定，直到對整個情況有更加清晰的把握為止。COPYRIGHT

徐凱文16兩難抉擇尊重來訪者的自主性無傷害原則：避免對相關他人的傷害誠信保密和保密原則的突破在來訪者的隱私權和未來的咨詢需求與警告并保護李蒙女友的責任之間做出權衡。處理方案咨詢中著重討論安全的性行為措施，并盡量促使李蒙近期不進行性接觸。如果李蒙同意，則這個階段不需要突破保密原則。和李蒙討論保密原則的限制，爭取李蒙同意將其女友帶來一起討論。如果李蒙不同意，突破保密原則，告訴女孩。案例 Tarasoff

訴加州大學案判例報告索引號

131

California

Reporter

14

（

1976

年

7

月

1日），

17Cal

，

3d

425

（

1976

）。案件的事實陳述和多數意見由

Tobriner

法官撰寫。異議則由

Clark

法官提呈。案例 Poddar （

1969

）Lawrence

Moore

博士是附屬于加州大學伯克利分校的

Cowell

醫(yī)院的心理咨詢師。Poddar

是他的來訪者。在咨詢過程中，

Poddar

告訴Moore

他準備殺死自己的女友，但沒有告訴

Moore

他女友的名字，只是告訴

Moore

女友去巴西度假去了。如果你是

Moore

，你會怎樣做？ContinueMoore

博士在兩位精神科醫(yī)師，

Gold

大夫和

Yandell

大夫的支持和協(xié)作下，決定將

Poddar

留置精神病院觀察。

Moore

博士立即口頭向校園警察局

Atkinson

和

Teel

兩位警官請求幫助，同時向警察局發(fā)出書面要求，請警方協(xié)助確保將

Poddar

關押起來。如果你是

Moore

，你會怎樣做？Continue三位校園警官，

Atkinson

，

Brownrigg

和Halleran

將Poddar

帶到警局拘留起來。幾位警官認為

Poddar

看起來行為合理，心智健全，加上他保證不接近

Tatiana

，很快便將Poddar

釋放。Podder

也不再來求詢了。如果你是

Moore

，下一步你會怎樣做？ContinueMoore

博士的上級醫(yī)師

Powelson

大夫，也是該醫(yī)院的精神科主任，在Poddar

被釋放后向警察局要求退還

Moore

博士書面要求警方協(xié)作的信件，并指揮手下的人將所有相關文件，包括

Moore

博士對

Poddar

實施心理治療的所有記錄全部銷毀。

Powelson

醫(yī)師也沒有采取任何行動來將

Poddar

收入精神科的檢查和留置治療機構中觀察

72

小時以上。告訴他，這個案例不要再采取其他行動了。如果你是

Moore

，你會聽從督導的建議嗎？Continue在Poddar

女友（

Tarasoff

）去巴西度假回來后不久，

1969

年10

月

27

日，

Poddar

殺死了

Tatiana

Tarasoff

。

Tarasoff

的父母起訴校方，并連帶起訴

Moore

沒有有效阻止Poddar

殺死Tarasoff

。你認為在這個案例中，咨詢師是否存在倫理問題？起訴理由“

（被告）未能（向公眾或相關人員）警示危險病人（的存在）”，……同時指控被告在沒有警示

Tatiana

的父母其女兒處于Poddar

的危脅之中的情況下，玩忽職守地釋放了

Poddar

?！盋ontinue在

1974

年的一審判決中，初級法院判定存在“警告的責任”，加利福尼亞州里巡回法庭進一步判決咨詢師有“保護的責任”，因此認定

Moore

存在專業(yè)的失職。Tarasoff

一家以

5

比

2

贏得訴訟。對此判決，你的評論和看法？由

Tobriner

法官撰寫我們首先要解釋一下：為什么不能夠僅僅因為

Tatiana

不是他們的病人，那些被告——心理治療師們就可以逃脫其法律責任。當一位心理治療師確定，或者按照這個職業(yè)的專業(yè)標準作出了判斷，他的病人表現出了對他人的嚴重暴力危險傾向時，他就立即有職責去采用一些合理的手段來保護可能的受害人免遭危險。執(zhí)行這個職責會要求治療師根據不同的情況采取一個或多個不同的步驟。這樣他就應當及時通告和警示受害人或相關人員可能發(fā)生的危險，或通知警察，或采取在這個特殊情形下任何合理的和必要的步驟和行動。心理治療師的職責是否充分完成還必須用傳統(tǒng)的過失標準來加以衡量，看他在不同的情況下進行的治療和相關的行動是否合理……，總的來說，心理治療師不僅對其病人，而且對其病人所圖謀的受害人負有法律責任，他在這兩方面的責任都要受到法官和陪審團的審查……，可供心理治療師選擇的（用于保護可能的受害者的）方法很多，比如告知受害人（患者意圖中的受害人）使其防范這種可能的危險（就是一種方法）。這么做并不會損害和剝奪其（圖謀加害于人的）病人的自由這種激烈的后果。通過權衡受害人的生命危險和這種警告對病人造成的一種并不確定的推測性的權利損害，我們認為，盡管（精神病學）專業(yè)上無法精確預測病人的暴力行為，但這并不能消除心理治療師保護處于危險中的受害人的法律責任。我們承認，支持有效地治療精神疾病和保護精神病人的隱私權是我們社會的公共利益……，（與此相關的）心理治療過程中醫(yī)患交流的內容的保密性質也是同等重要。相對于這種保護（患者）隱私的公共利益，我們必須權衡（患者造成的）暴力傷害對公共安全和公共利益的影響。在本案的情形中，（向可能的受害者）透露心理治療中醫(yī)患交流的內容并不損害醫(yī)師的誠實和信譽，也不違反職業(yè)倫理原則：如

1957

年美國醫(yī)療學會頒布的醫(yī)學倫理原則的第

9

部分所示：“醫(yī)師不能透露在醫(yī)療過程中所獲取的患者的隱私內容……除非法律要求如此或者出于保護個人或社會的福利，……”我們認為，保護他人免受傷害，較之不能透露心理治療中醫(yī)患交流的內容這種對患者隱私的公共政策保護，前者更為重要。公共危險的開始，便是個人隱私及其保護的結束。保密的倫理基礎保密是有效的心理咨詢的基礎。【善行】為來訪者提供安全和尊重的環(huán)境，是保密的根源之一?！緹o傷害】非故意的傷害，信息泄露，斷言等?！娟P懷】優(yōu)先考慮維系關系，他人被認可、關注的需求，回應社會、生理和情緒的需要。咨詢中保護咨詢關系的