醫(yī)療損害歸責(zé)原則的變化與醫(yī)療損害二元化鑒定制度的構(gòu)建

醫(yī)療損害歸責(zé)原則的變化與醫(yī)療損害二元化鑒定制度的構(gòu)建

2009年12月26日，在11月的第二次會議上，通過了《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》（以下簡稱《侵權(quán)責(zé)任法》），該法自2010年7月1日起實(shí)施?！肚謾?quán)責(zé)任法》利用11個條文對醫(yī)療損害責(zé)任的一些重要內(nèi)容進(jìn)行了專章規(guī)定,包括患者的知情同意權(quán)、醫(yī)務(wù)人員的過錯界定、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯推定、藥品和血液等造成患者損害的責(zé)任、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的免責(zé)事由等,為進(jìn)一步合理解決長期以來頗受爭議的醫(yī)患糾紛提供了法律依據(jù)。一、責(zé)任原則、醫(yī)療損害報告1.醫(yī)療損害責(zé)任的承擔(dān)《侵權(quán)責(zé)任法》出臺前,我國關(guān)于醫(yī)療損害的歸責(zé)原則主要經(jīng)歷了從一般過錯原則到過錯推定原則又到過錯責(zé)任原則傾向的過程。1987年1月1日起施行的《民法通則》第一百零六條規(guī)定:公民、法人由于過錯侵害他財產(chǎn)、人身的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。沒有過錯,但法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。當(dāng)時,醫(yī)療侵權(quán)不屬于“但法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任”的范圍,因而,醫(yī)療損害適用的是一般過錯責(zé)任原則,即患方在訴訟中必須證明醫(yī)方有過錯,醫(yī)方才承擔(dān)因其醫(yī)療行為導(dǎo)致的損害賠償責(zé)任。2002年4月1日起施行的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款規(guī)定,因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。這是在我國醫(yī)療侵權(quán)訴訟中實(shí)行的“誰主張誰舉證”的舉證方式的改革,通常也被稱為“舉證責(zé)任的倒置”。2002年9月1日起施行的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條規(guī)定:“本條例所稱醫(yī)療事故,是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中,違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),過失造成患者人身損害的事故。”第四十九條第二項(xiàng)規(guī)定:“不屬于醫(yī)療事故的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任?！边@些規(guī)定,體現(xiàn)了過錯責(zé)任原則的思路。2.我國臺灣地區(qū)法上的無過錯責(zé)任原則關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)的歸責(zé)原則,各國如德國、法國、日本等大都按照過錯責(zé)任原則處理。德國處理醫(yī)療侵權(quán)案件的法律依據(jù)是德國民法典第823條的規(guī)定,適用一般的過錯責(zé)任原則,即原則上由病人承擔(dān)舉證責(zé)任,病人需要證明醫(yī)生沒有遵守相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)生存在過錯、醫(yī)生的過錯與其損害之間具有因果關(guān)系。只有當(dāng)醫(yī)生出現(xiàn)重大過錯時,則由醫(yī)生承擔(dān)沒有過錯和因果關(guān)系的舉證責(zé)任,即過錯原則是解決醫(yī)療侵權(quán)的基本原則。我國臺灣地區(qū)司法實(shí)務(wù)中曾試圖用無過錯責(zé)任原則處理醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任。臺灣地區(qū)法院曾認(rèn)為,醫(yī)療行為系屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)之消費(fèi)行為,而依據(jù)臺灣地區(qū)消費(fèi)者保護(hù)法第7條的規(guī)定,應(yīng)當(dāng)適用無過錯責(zé)任。有臺灣學(xué)者認(rèn)為,醫(yī)療行為終究不是商品,也不是以消費(fèi)為目的的營利性服務(wù),自然不宜適用消費(fèi)者保護(hù)法。2004年臺灣地區(qū)醫(yī)療法第82條規(guī)定:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)事人員因執(zhí)行業(yè)務(wù)致病人損害,以故意或過失為限,負(fù)損害賠償責(zé)任。”依該條的立法目的以及文義解釋,顯然已經(jīng)改變消費(fèi)者保護(hù)法第7條規(guī)定的原則,使醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任轉(zhuǎn)變?yōu)檫^錯責(zé)任。3.認(rèn)識過錯推定的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)本2008年12月,侵權(quán)責(zé)任法草案第二次審議會議上,《全國人民代表大會法律委員會關(guān)于<中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法草案>主要問題的匯報》提出,“要妥善處理醫(yī)療糾紛,界定醫(yī)療損害責(zé)任,切實(shí)保護(hù)患者的合法權(quán)益,也要保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益,促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展?！币源藶橹笇?dǎo),侵權(quán)責(zé)任法在第五十四條規(guī)定了醫(yī)療損害適用過錯原則,即“患者在診療活動中受到損害,醫(yī)務(wù)人員有過錯的,由所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！痹摲ǖ谖迨藯l規(guī)定:“患者有損害,因下列情形之一的,推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯:(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定;(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料;(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！睂τ谠摋l的規(guī)定,大部分人認(rèn)為是過錯推定的歸責(zé)原則,但少數(shù)學(xué)者持不同觀點(diǎn),如煙臺大學(xué)郭明瑞教授認(rèn)為,第五十八條不屬于醫(yī)療損害責(zé)任,實(shí)質(zhì)就是過錯的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn),而不是過錯推定。對此,筆者認(rèn)為,第五十八條包含有過錯原則和過錯推定原則,該條第一項(xiàng)雖使用了“推定”二字表述,其過錯歸責(zé)原則的實(shí)質(zhì)并不能因這種字面表述而改變,因而該第一項(xiàng)的規(guī)定沒有必要,因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)有違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章的行為本身就是一種過錯。至于該條第二、三項(xiàng),筆者認(rèn)為,屬于過錯推定責(zé)任原則。因此,侵權(quán)責(zé)任法關(guān)于醫(yī)療損害的歸責(zé)原則采用的是過錯歸責(zé)原則為主,過錯推定原則為輔的一種歸責(zé)模式,法官只有在第五十八條第二、三項(xiàng)的情況下才能采取過錯推定原則,而不能擅自作擴(kuò)大或者限制的適用。4.醫(yī)療損害過錯推定歸責(zé)原則的確立及其在醫(yī)患糾紛中的適用1987年施行的《民法通則》將醫(yī)療損害的歸責(zé)原則確定為一般過錯歸責(zé)原則,大概是出于國際上通行的做法。但在當(dāng)時的社會背景下,民眾維權(quán)意識普遍淡漠,醫(yī)方相對于患方處于明顯的優(yōu)勢地位,醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握著患者的全部醫(yī)療資料和檔案,不但易于搜集和取得證據(jù),并且在關(guān)于患方的知情同意權(quán)等權(quán)益沒有明確的情況下,一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛,很容易促使醫(yī)方為保護(hù)自己的利益而利用其便利優(yōu)勢采取各種對患方主張權(quán)利的不利行為,如銷毀、篡改病歷等,從而導(dǎo)致患方對其損害結(jié)果索賠無門,于是尋求更為合理地處理醫(yī)患糾紛、保護(hù)弱勢患方的呼聲四起。2002年最高院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款的規(guī)定,過錯及因果關(guān)系的舉證責(zé)任“倒置”由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān),只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能證明自己沒有過錯,就推定為其有過錯而應(yīng)該對相應(yīng)的損害結(jié)果承擔(dān)責(zé)任,該過錯推定的歸責(zé)原則曾被患者視為通過訴訟救濟(jì)權(quán)利的“法寶”和“救星”。然而,“法寶”和“救星”非但沒有給患者帶來期待中的價值和利益,反而導(dǎo)致了更加緊張的醫(yī)患關(guān)系,帶來了許多負(fù)面影響。因?yàn)獒t(yī)學(xué)是一門探索性、經(jīng)驗(yàn)性的學(xué)科,并受到患者體質(zhì)特異的局限,簡單地采用過錯推定原則加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任,會導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中,首先考慮的是如何保證自己在診療過程中優(yōu)先獲得一旦發(fā)生糾紛時有充分無過錯的證據(jù),而不是如何竭盡全力去救治患者,從而,醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對即使是一個很常規(guī)的疾病也要進(jìn)行一番“大檢查”,而“過度醫(yī)療”不僅造成就診的高消費(fèi),客觀上增加了患者的費(fèi)用,致醫(yī)患雙方互不信任,也是對醫(yī)療資源的極大浪費(fèi),并可能阻礙醫(yī)學(xué)的發(fā)展。楊立新教授在《侵權(quán)責(zé)任法草案應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)研究的20個問題》中提到,醫(yī)療損害責(zé)任,是當(dāng)前極為敏感的一個侵權(quán)責(zé)任話題,也是現(xiàn)代侵權(quán)法所調(diào)整的一個重要的侵權(quán)類型。在侵權(quán)責(zé)任法關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任的立法討論程中,全國人大常委就侵權(quán)責(zé)任法草案進(jìn)行二審時明確表示患方需要提供證據(jù)證明醫(yī)務(wù)人員有過錯才能要求賠償,引來學(xué)界和實(shí)務(wù)界的一片爭議。但綜觀我國醫(yī)療損害過錯推定歸責(zé)原則的確立及其對應(yīng)時期醫(yī)患關(guān)系不是放松反而更加緊張的客觀情勢,比較世界各國對醫(yī)療損害都實(shí)行過錯責(zé)任的情形,參照我國臺灣從試圖以無過錯責(zé)任歸責(zé)醫(yī)療損害到確定過錯責(zé)任的過程,我們也必須冷靜地認(rèn)識到,須改變“患者至上”的觀念,在醫(yī)患糾紛中不能適用無過錯責(zé)任或簡單地適用過錯推定責(zé)任,以防助長保守醫(yī)療,阻礙醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步。而對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間信息不對稱的問題,應(yīng)當(dāng)通過規(guī)定信息交流和信息公開的制度加以解決,既要切實(shí)保障患者的合法權(quán)益,也要維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。二、關(guān)于醫(yī)療損害的評估體系1.鑒定制度的二元化《侵權(quán)責(zé)任法》第七章共十一個條文專章規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé),包括過錯責(zé)任、醫(yī)方替代責(zé)任、醫(yī)療說明義務(wù)、緊急醫(yī)療措施、醫(yī)療注意義務(wù)、醫(yī)方免責(zé)的情形、醫(yī)療器械責(zé)任、輸血過錯責(zé)任、醫(yī)療賠償責(zé)任以及患方的知情權(quán)、查閱權(quán)、求償權(quán)等基本內(nèi)容,這對統(tǒng)一適用醫(yī)療損害賠償糾紛的法律、保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益和緩解目前日益緊張的醫(yī)患關(guān)系將起到非常重要的作用。遺憾的是,侵權(quán)責(zé)任法在規(guī)定上述制度的同時,卻沒有對我國目前爭議頗大的醫(yī)療損害二元化鑒定制度做出規(guī)定。2003年最高院《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》(以下簡稱《通知》)的規(guī)定:“人民法院在民事審判中,根據(jù)當(dāng)事人的申請或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定的,交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會組織鑒定。因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療損害賠償糾紛需要進(jìn)行司法鑒定的,按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定?！庇纱?以《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《通知》等法律法規(guī)為依據(jù),我國醫(yī)療損害賠償糾紛被人為地劃分為兩種類型:醫(yī)療事故引起的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故以外的原因引起的醫(yī)療糾紛,在法律適用方面也開始出現(xiàn)了司法的二元化的平行途徑,鑒定制度的二元化也被明確規(guī)定,即當(dāng)發(fā)生醫(yī)療損害賠償糾紛時,當(dāng)事人可以選擇根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》申請醫(yī)療事故鑒定,也可以選擇不申請醫(yī)療事故鑒定而僅申請醫(yī)療過錯鑒定。前者是由醫(yī)學(xué)會組織專家鑒定組進(jìn)行鑒定;后者是由有資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。2.我國現(xiàn)行醫(yī)療損害司法鑒定鑒定模式的弊端醫(yī)療損害鑒定的二元平行機(jī)制,從表面上看起來似乎為患方尋求權(quán)利救濟(jì)增加了一條途徑,而事實(shí)上是人為地使醫(yī)患糾紛的解決模式更加復(fù)雜化。當(dāng)醫(yī)患雙方就同一糾紛分別提出不同的鑒定方式時,法院該如何處理?這時法院面臨的情形可能有下面幾種:第一,決定只做醫(yī)療事故鑒定;第二,只做醫(yī)療過錯鑒定;第三,兩種鑒定同時進(jìn)行;第四,先做醫(yī)療事故鑒定,如果不是醫(yī)療事故再做醫(yī)療過錯鑒定。而無論法院作出哪一種決定,都可能會讓未被法院認(rèn)同的鑒定申請一方對將來的鑒定結(jié)論產(chǎn)生心理上心不信任或者不服從。筆者不久前曾代理了一起醫(yī)療損害糾紛案件,作為患方的代理人,權(quán)衡再三,考慮到當(dāng)事人反復(fù)對醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的公正性提出質(zhì)疑而依法申請了醫(yī)療過錯鑒定,案件被受理后一直未接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的任何答辯,但就在法院通知患方選擇司法鑒定機(jī)構(gòu)并準(zhǔn)備相關(guān)材料兩天后,法院又轉(zhuǎn)而通知患方?jīng)Q定只做醫(yī)療事故鑒定,筆者為之多次同主審法官交涉,最后法院給出了“不做醫(yī)療過錯鑒定而只做醫(yī)療事故鑒定”的理由竟是“因?yàn)獒t(yī)院不同意做醫(yī)療過錯鑒定,并且他們申請了做醫(yī)療事故鑒定”?？傊?就目前我國醫(yī)療損害鑒定雙軌制,法律并沒有規(guī)定當(dāng)醫(yī)患雙方就同一糾紛提出不同的鑒定方式時該如何處理,而出于不同的訴訟請求,醫(yī)方和患方往往會選擇不同的鑒定方式,在司法實(shí)踐中對醫(yī)療糾紛案件先進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定再進(jìn)行醫(yī)療過錯的司法鑒定的案例也屢見不鮮。例如,2009年5月19日,楊國祥訴江西省腫瘤醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛一案落幕。此案被稱為“江西省第一例司法鑒定抗辯三次醫(yī)療鑒定案”,歷時四年多,經(jīng)過三級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和一次司法鑒定。這深刻地反映了醫(yī)療損害二元化鑒定模式的弊端。對此,2005年北京市高院發(fā)布的〈關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的意見(試行)〉第15條第二款規(guī)定:“一方當(dāng)事人申請進(jìn)行有關(guān)醫(yī)療過錯的司法鑒定,而另一方當(dāng)事人申請進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的,人民法院應(yīng)當(dāng)委托進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,并要求提出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請的一方當(dāng)事預(yù)交鑒定費(fèi)。”而法院在糾紛雙方鑒定方式申請沖突的情形下放棄患方的過錯鑒定申請而支持醫(yī)方的醫(yī)療事故申請,無疑會加重患方對將來醫(yī)療事故鑒定結(jié)論公正性的懷疑,同時法院裁判的公信力也可能被弱化。3.專家鑒定結(jié)論實(shí)行個人負(fù)責(zé)制,應(yīng)根據(jù)調(diào)查組的所有根據(jù)現(xiàn)有法律規(guī)定,醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療過錯鑒定均是圍繞醫(yī)療行為是否存在過錯、該醫(yī)療過錯與人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及責(zé)任承擔(dān)的程度進(jìn)行的鑒定。但是,它們之間存在著本質(zhì)區(qū)別。第一,鑒定主體不同。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是醫(yī)學(xué)會從醫(yī)學(xué)專家?guī)熘须S機(jī)抽取相關(guān)專家組成的專家鑒定組成員進(jìn)行,具有臨時性、松散性的特點(diǎn)。這種鑒定實(shí)行的是專家組集體負(fù)責(zé)制,以少數(shù)服從多數(shù)的合議制原則出具醫(yī)療事故鑒定結(jié)論。依據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第34條第2款規(guī)定,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書加蓋醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專用印章;鑒定人員不在鑒定書上簽字,不實(shí)行個人負(fù)責(zé)制,鑒定人不出庭接受質(zhì)詢。而司法鑒定對鑒定主體有明確的法律要求,一般由有資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)來完成。依據(jù)《關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》第9條規(guī)定,鑒定人從事司法鑒定業(yè)務(wù),由所在的鑒定機(jī)構(gòu)統(tǒng)一接受委托。醫(yī)療過錯的司法鑒定人通常是法醫(yī),具體鑒定人員可以由鑒定機(jī)構(gòu)指定或委托人申請。鑒定人員在遇到疑難的專業(yè)問題后可以特邀或聘請臨床醫(yī)學(xué)專家參加,為其提供咨詢。一項(xiàng)司法鑒定通常由兩名鑒定人員進(jìn)行,出具的鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)由鑒定人簽名或蓋章,實(shí)行個人負(fù)責(zé)制。必要時,法院可要求鑒定人出庭接受質(zhì)詢。第二,鑒定的側(cè)重點(diǎn)不同。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定僅針對醫(yī)療過失行為導(dǎo)致的人身損害后果進(jìn)行鑒定。醫(yī)療損害賠償糾紛如果需要進(jìn)行鑒定,通常要解決兩個方面的問題:即醫(yī)療行為是否存在過錯及醫(yī)療過錯與損害后果之間是否存在因果關(guān)系。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的內(nèi)容雖然也包括這兩個問題,但其不是鑒定的重點(diǎn)。它把鑒定的側(cè)重點(diǎn)放在鑒定該損傷或死亡是否構(gòu)成醫(yī)療事故及醫(yī)療事故等級這兩個問題上。實(shí)踐中對于不構(gòu)成醫(yī)療事故的,在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書上僅顯示不構(gòu)成醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論,而對醫(yī)療行為是否存在過錯則僅作簡單說明或者根本沒有涉及。這使得法官根據(jù)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論無法推出醫(yī)療行為是否存在過錯的結(jié)論,達(dá)不到鑒定的目的。而醫(yī)療過錯的司法鑒定則根據(jù)法官在司法裁判中遇到的疑難專業(yè)問題有針對性地進(jìn)行鑒定。根據(jù)《民事訴訟法》第72條的規(guī)定,人民法院對案件審理中遇到的專門性問題無法做出判斷時,可以有針對性地就這一專門性問題交由相關(guān)的鑒定部門進(jìn)行鑒定。這種鑒定的側(cè)重點(diǎn)在于分析、論證醫(yī)療行為是否存在過錯及過錯與損害后果之間是否存在因果關(guān)系,判斷過失行為在損害后果中的責(zé)任程度,而且還可以對傷殘等級、損傷程度及死因等情況進(jìn)行鑒定。從上面兩種鑒定制度的比較可以看出,醫(yī)療事故的鑒定由醫(yī)學(xué)會進(jìn)行,