1928例醫(yī)療糾紛的法醫(yī)臨床學分析

1928例醫(yī)療糾紛的法醫(yī)臨床學分析

本文收集了38例醫(yī)療糾紛的評估數(shù)據(jù)，并對其臨床學的相關(guān)問題進行了探討，以期供參考。1案例數(shù)據(jù)1.1鑒定檔案的受理收集整理湖北同濟法醫(yī)學司法鑒定中心2010年至2012年間受理的358例醫(yī)療糾紛的鑒定檔案,包括委托書、病歷材料、醫(yī)患雙方陳述材料、聽證會記錄、臨床會診意見及鑒定意見書等。1.2非手術(shù)科室分布年度分布2010年109例(30.4%),2011年114例(31.8%),2012年135例(37.7%)。涉及科室非手術(shù)科室87例,占全部案例的24.3%;手術(shù)科室271例,占75.7%,其中骨科最多,為89例。被鑒定人資料性別:男性195例(54.5%),女性163例(45.5%);年齡范圍:出生3天~89歲,40歲以上222例(62.0%)。1.3不同疾病對于鑒定意見的影響358例中,被鑒定人死亡的81例,其中僅17例進行了尸檢,占死亡案例的21%,尸檢與否對鑒定意見的影響具有顯著性差異(P<0.005),見表1。死亡原因以心血管系統(tǒng)疾病為最多見,占42.0%;休克等導致的多器官功能衰竭次之,占18.5%;呼吸系統(tǒng)疾病占16.0%;中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病占10.0%;其他疾病占10.0%;死因不明占3.5%。1.4級以上醫(yī)院與二級醫(yī)院過錯率比較涉及醫(yī)院級別358例中,涉及三級和二級醫(yī)院的數(shù)量較多,但鑒定結(jié)論中三級醫(yī)院以次要及間接因果關(guān)系為主,而二級醫(yī)院則以主要及同等因果關(guān)系為主,兩者比較具有顯著性差異(P<0.005);二級以下醫(yī)院過錯率相對較低(表2)。過錯種類358例中,鑒定為有過錯的有270例(占75.4%),涉及的過錯種類共11項,總計429例(1個案例可同時涉及2個或以上過錯),詳見表3。1.5司法鑒定機構(gòu)進行鑒定358例醫(yī)療糾紛案例中,有50例屬重新鑒定(占14.0%)。其中首次由醫(yī)學會鑒定21例,委托司法鑒定機構(gòu)進行法醫(yī)臨床學鑒定29例。首次鑒定委托醫(yī)學會進行的21例,鑒定結(jié)果為:不屬于醫(yī)療事故16例,一級甲等2例,二級甲等和三級戊等各1例,不能確定1例。重新鑒定委托司法鑒定機構(gòu)進行,鑒定結(jié)果為:無過錯2例;有過錯19例,其中無因果關(guān)系3例、有一定因果關(guān)系16例。首次鑒定委托司法鑒定機構(gòu)進行鑒定的29例,鑒定結(jié)果為:無過錯4例;有過錯25例,其中無因果關(guān)系3例、一定因果關(guān)系16例、未評因果關(guān)系6例。重新委托其他鑒定機構(gòu)進行鑒定,鑒定結(jié)果為:無過錯2例;有過錯27例,其中有一定因果關(guān)系23例、無因果關(guān)系、不排除有因果關(guān)系各2例。29例中,9例(31.03%)兩次鑒定的意見完全相同(包括參與度),20例(68.97%)不同,其中參與度結(jié)論不同12例(60.0%)。2未尸檢鑒定與因果關(guān)系鑒定的區(qū)別近年來,由于人們法律意識增強、對醫(yī)療服務質(zhì)量的要求不斷提高,有關(guān)醫(yī)療糾紛鑒定的案例數(shù)量也逐年增加,本文數(shù)據(jù)亦顯示相同趨勢。本文數(shù)據(jù)還顯示,被鑒定人男性略多于女性,年齡以中老年人為主,案例涉及科室集中在手術(shù)科室,可能與患者自身病情較重及手術(shù)容易導致患者不同程度的損害等有關(guān),其中骨科最多的原因主要為:(1)醫(yī)方告知不充分,患者及家屬對病情嚴重程度認識不足,對治療的期望值過高。(2)醫(yī)方存在醫(yī)療過錯和管理不規(guī)范的問題;(3)發(fā)生難以接受或罕見的嚴重并發(fā)癥,使病程延長或醫(yī)療費用增加等。本文數(shù)據(jù)顯示,涉及被鑒定人死亡的案例中尸檢率較低(17/81),其原因主要有:(1)尸體已火化;(2)家屬不同意尸檢。已進行尸體檢驗的17例中,有15例得出明確的鑒定意見,而64例未尸檢案例中有58例不能判定因果關(guān)系及參與度,兩者具有顯著性差異(P<0.005)。結(jié)果說明,涉及死亡的醫(yī)療糾紛,及時進行尸檢,是對糾紛作出正確結(jié)論的關(guān)鍵。本文358例醫(yī)療糾紛鑒定,涉及三級醫(yī)院的數(shù)量最多,二級醫(yī)院次之,二級以下基層醫(yī)院較少,這與蘇勇林等的報道不同。除了與案例來源有關(guān)外,可能也與患者對三級醫(yī)院的期望值更高、而就診人數(shù)多且病情多較復雜,發(fā)生醫(yī)療糾紛的機率相對較大有關(guān)。三級醫(yī)院雖然糾紛案例數(shù)量較多,但在已做出評定結(jié)果的案例中,醫(yī)院級別越高判定有過錯的案例數(shù)量越少,不同級別醫(yī)院分別為70.5%(三級)、78.8%(二級)、86.1%(二級以下);且在判定存在錯誤的案例中錯誤參與度也呈現(xiàn)上述趨勢,其中三級醫(yī)院在有過錯的案例中錯誤參與度大部分在50%以下,占全部有過錯案例的68.5%,而二級醫(yī)院該數(shù)字為40.0%,兩者具有顯著性差異(P<0.005)。這主要與二級醫(yī)院設備相對落后,醫(yī)務人員技術(shù)水平有限,科室分工不細等因素有關(guān)。本文數(shù)據(jù)還顯示,在過錯種類中,除技術(shù)層面的問題外,忽視知情同意權(quán)、告知不充分的現(xiàn)象均比較普遍,本文該項目在主要11種錯誤類型中數(shù)量排位第二(表3),應引起臨床醫(yī)生及鑒定人員的警惕。近年來,醫(yī)療糾紛鑒定存在多頭鑒定及重復鑒定現(xiàn)象。本文重復鑒定案例占全部案例的14.0%,而醫(yī)學會與法醫(yī)鑒定機構(gòu)對同一案例的鑒定意見往往不同,這主要與兩者鑒定的側(cè)重點不同有關(guān)。醫(yī)學會的鑒定比較注重是否構(gòu)成醫(yī)療事故及相應級別。醫(yī)療糾紛法醫(yī)學鑒定則主要包括:(1)醫(yī)療行為是否存在過錯;(2)醫(yī)療過錯與人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系;(3)過錯參與度的劃分。其中判定有無醫(yī)療過錯是基礎,因果關(guān)系分析及過錯參與度劃分是關(guān)鍵。判斷過錯和因果關(guān)系可由相關(guān)專