事故事件原因分析講義

事故事件原因分析平安環(huán)保處2021年2月3日1平安經(jīng)驗分享—下車觀看倒車鏡2交流提綱標(biāo)準(zhǔn)事故管理的現(xiàn)實意義事故分類分級及調(diào)查主體事故事件原因分析方法34不可控可控不平安行為不平安狀態(tài)死亡重傷輕傷害未遂事件標(biāo)準(zhǔn)事故管理的現(xiàn)實意義結(jié)果管理向過程管理轉(zhuǎn)化過程管理向前期預(yù)防轉(zhuǎn)化意義客觀需要開展的必經(jīng)之路4意義客觀需要開展的必經(jīng)之路標(biāo)準(zhǔn)事故管理的現(xiàn)實意義結(jié)果管理向過程管理轉(zhuǎn)化過程管理向前期預(yù)防轉(zhuǎn)化類別\年份2006200720082009嚴(yán)重事故0000一般事故29271716分享事件201419135交流提綱標(biāo)準(zhǔn)事故管理的現(xiàn)實意義事故分類分級及調(diào)查主體事故事件原因分析方法6分級分類調(diào)查主體設(shè)備類工程與承包商類火災(zāi)、人身、交通一般事故嚴(yán)重事故職能部門基層單位公司層面事故分類分級及調(diào)查主體生產(chǎn)技術(shù)處機(jī)動設(shè)備處工程處或主管部門安全環(huán)保處生產(chǎn)類分享事件承包商基層單位基層單位基層單位聯(lián)合調(diào)查組7事故分類分級及調(diào)查主體考核考核內(nèi)容上報調(diào)查分析處理考核范圍所有事故事件所有專業(yè)全公司硬兌現(xiàn)目前存在的主演問題：沒有接受過較系統(tǒng)的事故調(diào)查培訓(xùn)。本次學(xué)習(xí)的目的：掌握事故分析的根本方法，寫出較為理想的事故調(diào)查報告。8交流提綱標(biāo)準(zhǔn)事故管理的現(xiàn)實意義事故分類分級及調(diào)查主體事故事件原因分析方法9事故事件原因分析方法事故分析10事故分析直接原因—是導(dǎo)致事故的觸發(fā)原因間接原因—是孕育事故的系統(tǒng)原因事故事件原因分析方法11社會因素設(shè)備管理工藝管理程序制度責(zé)任意識綜合論事故模型事故事件原因分析方法經(jīng)濟(jì)文化教育民族習(xí)慣社會歷史法律不平安行為不平安狀態(tài)肇事人起因物事故管理缺陷受害人加害物社會因素管理因素危害因素〔事故隱患〕偶然事件觸發(fā)事故損失事故類型根底原因間接原因直接原因事故經(jīng)過事故現(xiàn)象自己他人物體物質(zhì)能量12引發(fā)事故的觸發(fā)原因事故事件原因分析方法事故分析直接原因分析的意義—查找行為和狀態(tài)缺陷13事故分析風(fēng)險風(fēng)險風(fēng)險人平安因子工藝平安因子工作中管理缺陷是客觀存在的間接原因分析的目的在于查找管理漏洞風(fēng)險平安間接原因分析的意義—查找孕育事故的內(nèi)在因素管理平安因子設(shè)備平安因子事故事故事件原因分析方法14屬地管理可靠設(shè)備完善工藝安全是我的責(zé)任認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度管理體系樹可執(zhí)行制度體系錦州石化公司管理體系模型事故事件原因分析方法15人的不平安行為物的不平安狀態(tài)工藝因素程序制度因素責(zé)任意識因素事故直接原因事故間接原因事故引發(fā)導(dǎo)火索深層面的導(dǎo)致直接原因的潛在因素設(shè)備因素事故分析樹事故分析樹屬地管理可靠設(shè)備完善工藝安全是我的責(zé)任認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度可執(zhí)行制度體系事故事件原因分析方法16事故事件原因分析方法一、根本情況1、事故類別：[ ]包扎事件[ ]醫(yī)療事件[ ]限工事件[ ]損工事件[ ]死亡[ ]火災(zāi)或爆炸

[ ]生產(chǎn)事故事件[ ]設(shè)備事故事件[ ]交通事故事件[ ]職業(yè)病[ ]化學(xué)品泄漏或釋放[ ]其它

17事故事件原因分析方法一、根本情況2、受傷員工根本信息：姓名文化程度性別年齡單位或部門職務(wù)入廠日期：本崗位工作時間：18事故事件原因分析方法一、根本情況

3、事故根本信息：發(fā)生日期：發(fā)生時間：發(fā)生地點：事故簡要說明：19事故事件原因分析方法一、根本情況4、由事故引起的傷害類型：[ ]拉傷/扭傷[ ]腦震蕩[ ]燒傷[ ]劃傷[ ]撞傷[ ]壓傷[ ]骨折[ ]炸傷[ ]異物[ ]脫臼[ ]其它

20事故事件原因分析方法一、根本情況5、受傷部位:[ ]手指[ ]手[ ]手臂[ ]腿[ ]腳趾[ ]眼睛[ ]面部[ ]頭[ ]軀干[ ]其它

21事故事件原因分析方法6、崗位/任務(wù)事故發(fā)生時：員工正在進(jìn)行的崗位工作/任務(wù)：

正常的崗位活動? []否 []是員工在本崗位工作時間:[]1-6月[]7月-2年[]3年-10年[]>10年員工正在使用的設(shè)備：

員工正在使用的個人勞動防護(hù)用品：

一、根本情況22事故事件原因分析方法⑴遵守工作程序[ ]未經(jīng)許可進(jìn)行操作或作業(yè)[ ]擅自減少工作程序或步驟[ ]違反程序進(jìn)行操作[ ]監(jiān)督違規(guī)[一]可能的直接原因1、人的不平安行為二、事故原因[ ]工作位置或操作姿勢違反規(guī)程[ ]提升欠妥[ ]加載欠妥[ ]其他原因23事故事件原因分析方法⑵工具或設(shè)備使用[]不正確的方法使用設(shè)備[]不正確的方法使用工具[ ]使用有缺陷設(shè)備〔明知〕[ ]使用有缺陷工具〔明知〕[一]可能的直接原因1、人的不平安行為二、事故原因[ ]工具、設(shè)備或材料放置位置不適宜或缺乏穩(wěn)定性[ ]對正在運行的設(shè)備進(jìn)行維修或維護(hù)保[ ]其他原因24事故事件原因分析方法⑶保護(hù)方法的使用[ ]未使用公司提供的個人保護(hù)設(shè)備[ ]不正確的使用個人保護(hù)設(shè)備[ ]設(shè)備或材料沒有固定[ ]保護(hù)裝置、警示系統(tǒng)或平安裝置失效[一]可能的直接原因1、人的不平安行為二、事故原因[ ]保護(hù)裝置、警示系統(tǒng)或平安裝置撤除[ ]沒有個人保護(hù)設(shè)備[ ]其他原因25事故事件原因分析方法⑷疏忽或意識缺乏[ ]決定欠妥或缺乏判斷[ ]注意力分散[ ]無視地面或周圍環(huán)境[ ]嬉鬧[ ]暴力行為[一]可能的直接原因1、人的不平安行為二、事故原因[ ]未作警告[ ]使用藥物或酒精[ ]無意識地進(jìn)行常規(guī)活動[ ]其他原因26事故事件原因分析方法⑸保護(hù)系統(tǒng)[ ]沒有護(hù)罩或保護(hù)性裝置/設(shè)施[ ]護(hù)罩或保護(hù)性裝置/設(shè)施缺陷[ ]個人保護(hù)設(shè)備不適宜[ ]個人保護(hù)設(shè)備有缺陷[ ]警示系統(tǒng)不適宜[一]可能的直接原因2、物的不平安狀二、事故原因[ ]警示系統(tǒng)有缺陷[ ]工藝或設(shè)備未隔離或隔離不適宜[ ]平安裝置不適宜[ ]平安裝置有缺陷[ ]其他原因27事故事件原因分析方法⑹工具、設(shè)備及車輛[ ]設(shè)備有缺陷[ ]設(shè)備不適宜[ ]工具缺陷[ ]工具不適宜[一]可能的直接原因2、物的不平安狀二、事故原因[ ]車輛有缺陷[ ]用車準(zhǔn)備欠妥[ ]其他原因28事故事件原因分析方法⑺工作暴露[ ]明火或爆炸性物品[ ]噪音[ ]帶電的電力系統(tǒng)[ ]輻射[ ]高溫[ ]化學(xué)危險品[一]可能的直接原因2、物的不平安狀二、事故原因[ ]機(jī)械危險物[ ]雜亂環(huán)境[ ]風(fēng)暴或自然現(xiàn)象[ ]地面或過道太滑[ ]其他原因29事故事件原因分析方法⑻工作環(huán)境危險[ ]擁擠或活動受限[ ]照明不適或過度[ ]通風(fēng)不適宜[ ]無保護(hù)高度或防護(hù)有缺陷[ ]工作場所布局不妥控制不妥[一]可能的直接原因2、物的不平安狀二、事故原因顯示器不妥標(biāo)簽標(biāo)識不妥位置超出可及或視力范圍信息相互矛盾[ ]其他原因30事故事件原因分析方法⑴體力[]不適用[ ]視力低下C[ ]聽力低下C[ ]其他感官缺陷C[ ]其他永久性身體缺陷C[ ]由于藥物治療造成能力下降C[二]可能的間接原因1、人為原因二、事故原因[ ]階段性身體缺陷C[ ]身體活動范圍受限C[ ]物質(zhì)過敏癥C[ ]身高不夠或體力缺乏C[ ]其他原因可能的間接原因應(yīng)當(dāng)從設(shè)備管理因素、工藝管理因素、制度程序因素及人的責(zé)任意識因素等多方面進(jìn)行分析，代號內(nèi)容代號內(nèi)容代號內(nèi)容ABCDE領(lǐng)導(dǎo)和承諾風(fēng)險評估和管理能力、培訓(xùn)和意識承包商和供應(yīng)方設(shè)計和開發(fā)FGHJK作業(yè)許可運行控制變更管理協(xié)商和溝通顧客和產(chǎn)品LMNO社區(qū)和公共關(guān)系危急準(zhǔn)備和響應(yīng)事故、事件報告調(diào)查及處理績效測量和監(jiān)視31事故事件原因分析方法⑵身體狀況[]不適用[ ]曾經(jīng)受傷或得病影響C[ ]疲勞C工作量大缺乏休息[ ]操作能力降低C由于溫度變化[二]可能的間接原因1、人為原因二、事故原因由于缺氧其他[ ]血糖降低C[ ]由于使用藥物或酒精使能力削弱C[ ]其他原因32事故事件原因分析方法⑶精神狀態(tài)[]不適用[ ]判斷力差C[ ]記憶力喪失C[ ]協(xié)調(diào)不好或反響遲鈍C[ ]情緒干擾C[二]可能的間接原因1、人為原因二、事故原因[ ]恐懼C[ ]理解能力差C[ ]受藥物影響C[ ]其他原因33事故事件原因分析方法⑷精神壓力[]不適用[ ]全神貫注于其他問題C[ ]受到挫折C[ ]工作目標(biāo)及要求不明確C[ ]目標(biāo)或要求相沖突C[ ]無意義的活動C[二]可能的間接原因1、人為原因二、事故原因[ ]情緒不穩(wěn)定C[ ]過激的評價、決定或要求C[ ]精力過度集中C[ ]其他原因34事故事件原因分析方法⑸行為管理[]不適用[ ]不適宜的行為受到獎賞C搶工期減少工作環(huán)節(jié)或步驟嘩眾取寵[ ]沒有監(jiān)督或監(jiān)督缺乏A[ ]對關(guān)鍵的平安行為沒有充分認(rèn)識或不重視C[ ]沒有充分強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵平安行為C正確的行為被指責(zé)[二]可能的間接原因2、管理因素二、事故原因不適當(dāng)?shù)耐聣毫Σ贿m當(dāng)?shù)男袨榉错懖贿m當(dāng)?shù)募o(jì)律處置[ ]過分急功好利C[ ]使用不適當(dāng)?shù)姆椒ù碳どa(chǎn)C[ ]領(lǐng)導(dǎo)暗中催促C[ ]員工性急C[ ]其他原因35事故事件原因分析方法⑹技術(shù)水平[]不適用[ ]對所需要的技術(shù)沒有進(jìn)行評估B[ ]缺乏實習(xí)過程C[ ]技術(shù)不經(jīng)常運用C[二]可能的間接原因2、管理因素二、事故原因[ ]缺乏技術(shù)指導(dǎo)C[ ]沒有充分復(fù)習(xí)訓(xùn)練以穩(wěn)固技術(shù)C[ ]其他原因36事故事件原因分析方法⑺培訓(xùn)及知識轉(zhuǎn)換[]不適用[ ]沒有進(jìn)行充分的知識轉(zhuǎn)換C不能領(lǐng)會內(nèi)容老師資歷不夠培訓(xùn)設(shè)備缺乏不能理解使用作業(yè)指導(dǎo)書/方案書/操作規(guī)程/方案[ ]忘記訓(xùn)練內(nèi)容C培訓(xùn)沒有穩(wěn)固再培訓(xùn)頻率不夠[ ]培訓(xùn)工作欠缺C培訓(xùn)方案欠缺[二]可能的間接原因2、管理因素二、事故原因培訓(xùn)目標(biāo)目的欠缺對新員工定位不準(zhǔn)確初始培訓(xùn)不適宜沒有有效手段評估培訓(xùn)效果[ ]沒有提供培訓(xùn)C沒有認(rèn)識到培訓(xùn)的必要性依靠不準(zhǔn)確的或過時的培訓(xùn)資料工作方法變化但未培訓(xùn)成心不參加培訓(xùn)[ ]其他原因37事故事件原因分析方法⑻管理、監(jiān)視和對員工的領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系[]不適用[ ]角色和職責(zé)沖突C匯報關(guān)系不明確匯報關(guān)系相矛盾職責(zé)分配不清職責(zé)分配矛盾授權(quán)不清或不妥[ ]不適宜的管理環(huán)境A業(yè)績考核標(biāo)準(zhǔn)沒有強(qiáng)制性責(zé)任義務(wù)不明確執(zhí)行情況反響不充分或錯誤[二]可能的間接原因2、管理因素二、事故原因?qū)ぷ骰颦h(huán)境不了解對平安工作開展推廣缺乏[ ]工作中隱患整改不力N[ ]不能鑒別工作環(huán)境或工作中的危險隱患B[ ]變更管理不善H[ ]事故報告調(diào)查機(jī)制不完善N[ ]沒有平安會議或會議流于形式J[ ]平安業(yè)績考核或評估脫離實際O[ ]其他原因38事故事件原因分析方法⑼承包商管理[]不適用[ ]承包商未進(jìn)行資格預(yù)審D[ ]承包商資格預(yù)審不充分D[ ]承包商選用錯誤D[ ]雇用未經(jīng)審核批準(zhǔn)的承包商D[二]可能的間接原因2、管理因素二、事故原因[ ]無工程監(jiān)管D[ ]工程監(jiān)管不到位D[ ]其他原因39事故事件原因分析方法⑽設(shè)計與工程[]不適用[ ]技術(shù)設(shè)計缺陷E設(shè)計輸入陳舊設(shè)計輸入不正確設(shè)計輸出不清設(shè)計輸出不一致設(shè)計輸出不正確[ ]采用的標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)不適宜E[二]可能的間接原因2、管理因素二、事故原因[ ]潛在問題估計缺乏B[ ]人機(jī)工程學(xué)欠妥B[ ]施工缺乏監(jiān)管E[ ]操作準(zhǔn)備缺乏E[ ]使用前或開工前確認(rèn)欠缺G[ ]評估和文檔變更管理缺失H[ ]其他原因40事故事件原因分析方法⑿采購、材料處理及材料控制[]不適用[ ]收貨工程與訂貨工程不符D訂貨標(biāo)準(zhǔn)錯誤訂單不準(zhǔn)確或錯誤訂單變更不受控供給商未經(jīng)允許提供替代品產(chǎn)品驗收不完善產(chǎn)品與入庫單不符或未進(jìn)行驗收[ ]對材料或設(shè)備認(rèn)識缺乏D[二]可能的間接原因2、管理因素二、事故原因[ ]產(chǎn)品運輸方式或線路不妥D[ ]材料處理欠妥D[ ]材料或零件保管不善D[ ]材料包裝不妥D[ ]材料存放超期D[ ]危險品不能正確鑒別D[ ]使用不當(dāng)或廢棄材料處理欠妥D[ ]健康平安資料使用不當(dāng)D[ ]其他原因41事故事件原因分析方法⒀工具和設(shè)備[]不適用[ ]需求和風(fēng)險評估欠缺B[ ]人的因素及人機(jī)控制考慮缺乏B[ ]標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)不適宜G[ ]調(diào)節(jié)、修理、保養(yǎng)欠妥G[ ]廢舊物品和重復(fù)利用物資管理不妥G[二]可能的間接原因2、管理因素二、事故原因[ ]部件拆卸和更換錯誤G[ ]無設(shè)備檔案記錄G[ ]設(shè)備檔案不完備G[ ]其他原因42事故事件原因分析方法⒁工作規(guī)程/政策/標(biāo)準(zhǔn)/程序[]不適用[ ]執(zhí)行任務(wù)缺乏政策/標(biāo)準(zhǔn)/程序G規(guī)程/政策/標(biāo)準(zhǔn)/程序的詳細(xì)職責(zé)描述缺乏缺乏工作平安分析工作平安分析缺乏[ ]規(guī)程/政策/標(biāo)準(zhǔn)/程序開展不力G程序設(shè)計和設(shè)備設(shè)施不符員工與開展所需不相適應(yīng)糾正行為的說明缺乏安排不妥使規(guī)程/政策/標(biāo)準(zhǔn)/程序難以使用[二]可能的間接原因2、管理因素二、事故原因[ ]因內(nèi)容不完善，使規(guī)程/政策/標(biāo)準(zhǔn)/程序不可執(zhí)行G自相矛盾的要求混亂模糊的格式每一步超過一個行為程序中無確認(rèn)步驟不準(zhǔn)確的步驟順序混亂模糊的指令技術(shù)性錯誤過多的說明潛在的情形沒有涵蓋43事故事件原因分析方法⒁工作規(guī)程/政策/標(biāo)準(zhǔn)/程序[]不適用[ ]規(guī)程/政策/標(biāo)準(zhǔn)/程序強(qiáng)化措施不力A對工作沒有充分監(jiān)測監(jiān)督知識缺乏強(qiáng)化不充分沒有修正不符合[ ]規(guī)程/政策/標(biāo)準(zhǔn)/程序溝通傳達(dá)不力J給工作組分發(fā)不完全語言困難綜合培訓(xùn)不充分已經(jīng)過時的規(guī)程/政策/標(biāo)準(zhǔn)/程序仍然在使用[二]可能的間接原因2、管理因素二、事故原因[ ]其他原因44事故事件原因分析方法⒂溝通[]不適用[ ]同事間水平溝通不完善J[ ]上下級間垂直溝通不完善J[ ]不同部門間溝通不完善J[ ]工作小組之間溝通不完善J[ ]倒班班組之間溝通不完善J[ ]通訊方法不完善J[ ]通訊手段缺乏J[ ]指令不準(zhǔn)確J[二]可能的間接原因2、管理因素二、事故原因[ ]工作變化沒有很好溝通J[ ]平安和健康保護(hù)資料、規(guī)章制度和指導(dǎo)準(zhǔn)那么沒有很好溝通J[ ]沒有使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語J[ ]沒有進(jìn)行查證和確認(rèn)J[ ]口頭指令過長J[ ]講話相互干擾J[ ]其他原因45事故事件原因分析方法⑾工作方案[]不適用[ ]工作方案不嚴(yán)密G[ ]預(yù)防性保養(yǎng)缺乏G調(diào)節(jié)/裝配清洗/涂層[ ]維修性保養(yǎng)欠缺G需要維修的信息傳遞工作方案安排部件檢查部件更換[ ]過渡磨損或破壞G使用方案不當(dāng)超期服役裝載不當(dāng)未經(jīng)培訓(xùn)的人員使用[二]可能的間接原因2、管理因素二、事故原因預(yù)防需求評估潤滑/維修使用錯誤[ ]有關(guān)參考資料或文件資料缺乏G[ ]審核/檢查/監(jiān)視欠缺O(jiān)無文件未明確整改條件整改措施不落實[ ]工作安置欠妥C沒有確定適宜的人選沒有可用的適宜人選沒有提供適宜的人選[ ]其他原因46事故事件原因分析方法二、原因分析四、建議改善方案五、參與調(diào)查人員六、主管部門意見七、整改行動八、回憶47時間：2021年1月9日上午地點：焦化石油焦事件：鐵路線被石油焦、焦水覆蓋凍結(jié)嚴(yán)重，造成機(jī)車脫軌。案例分析

—01.09火車脫軌事故48案例分析

—01.09火車脫軌事故有軌列車變成無軌列車49案例分析

—01.09火車脫軌事故直接原因：鐵軌被凍結(jié)的石油焦、焦水覆蓋造成機(jī)車脫軌間接原因：鐵路線清理不徹底營銷調(diào)運部列檢員在調(diào)車前對線路的檢查不夠焦化車間對天元清焦隊的監(jiān)管不到位焦池存放石油焦的高度過高現(xiàn)場照明缺乏物的不安全狀態(tài)直接原因程序制度因素間接原因設(shè)備實施因素間接原因人的不安全行為直接原因人的不安全行為直接原因50案例分析

—01.09火車脫軌事故直接原因：鐵軌被凍結(jié)的石油焦、焦水覆蓋造成機(jī)車脫軌間接原因：鐵路線清理不徹底營銷調(diào)運部列檢員在調(diào)車前對線路的檢查不夠焦化車間對天元清焦隊的監(jiān)管不到位焦池存放石油焦的高度過高現(xiàn)場照明缺乏物的不安全狀態(tài)直接原因程序制度因素間接原因設(shè)備實施因素間接原因人的不安全行為直接原因人的不安全行為直接原因51案例分析

—事故事件原因分析存在問題我們更多關(guān)注的是直接原因；直接原因關(guān)注點更多表達(dá)在執(zhí)行人；對間接原因的關(guān)注也僅限于間接原因的外表；522021年2月2日工程一隊作業(yè)組容器廠房吊車以空載狀態(tài)返回料堆位置時，吊繩脫鉤，致使平衡梁失衡，其一側(cè)下落擊打到在附近站立的水焊工，導(dǎo)致人身傷害。案例分析

—02.02鋼絲繩脫鉤傷人事故

時間：地點：事件：53案例分析

—02.02鋼絲繩脫鉤傷人事故

54夾角94°超出規(guī)程要求：60°—90°案例分析

—02.02鋼絲繩脫鉤傷人事故

55下降過程吊鉤與鋼絲繩套結(jié)合力減少，繩套側(cè)滑脫出，導(dǎo)致脫鉤作業(yè)人員案例分析

—02.02鋼絲繩脫鉤傷人事故

作業(yè)人員所處位置56案例分析

—02.02鋼絲繩脫鉤傷人事故

直接原因：使用有缺陷的吊具起重物下站人間接原因：設(shè)備可靠性因素吊鉤未設(shè)置防脫鉤裝置風(fēng)險評估缺乏