2023年1季度護(hù)理不良事件案例成因分析報告

5大理市其次人民醫(yī)院護(hù)理不良大事案例成因分析報告〔20231〕隨著人們對法律意識普遍提高，自我保護(hù)意識不斷增加，越來越多的人們開頭意識到在就醫(yī)過程中維護(hù)自身權(quán)益，從而對醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德技術(shù)水平及效勞質(zhì)量提出很高的要求，護(hù)理安全就成為當(dāng)務(wù)之急，是醫(yī)院生存和進(jìn)展的根底，預(yù)防和削減護(hù)理不良大事的發(fā)生是醫(yī)療護(hù)理安全工作的一項重要內(nèi)容。護(hù)理部樂觀查找護(hù)理不良大事發(fā)生緣由，實行相應(yīng)對策，加強(qiáng)治理及防范措施，確保患者安全?，F(xiàn)將2023年一季度護(hù)理不良大事報告統(tǒng)計分析如下：一、2023年1季度護(hù)理不良大事匯總表1：2023年1季度護(hù)理不良大事分類表護(hù)理不良大事發(fā)生工程例數(shù)百分比護(hù)理不良大事發(fā)生工程例數(shù)百分比導(dǎo)管操作大事924%方法/技術(shù)錯誤大事924%藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤大事514%醫(yī)療檢查大事719%治療錯誤大事38%診療記錄大事13%其他大事38%圖1 2023年1季度護(hù)理不良大事分類圖7,19%

1,3%

其他大事,3,8% 導(dǎo)管操作大事,9,24%

導(dǎo)管操作大事藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤大事治療錯誤大事方法/技術(shù)錯誤大事醫(yī)療檢查大事診療記錄大事其他大事藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤大事,5,14%方法/技術(shù)錯誤大事,9,24% 治療錯誤大事,3,8%表2：2023年1季度護(hù)理不良大事科室分布表上報科室例數(shù)〔例〕所占百分比上報科室例數(shù)〔例〕所占百分比內(nèi)一科514%外三科38%外一科25%外二科38%內(nèi)二科38%兒科616%五官科719%ICU13%內(nèi)三科38%婦產(chǎn)科411%圖2 2023年1季度護(hù)理不良大事科室分布圖19%19%16%14%內(nèi)一科外一科11%8%8%8%8%5%3%內(nèi)二科兒科ICU婦產(chǎn)科造成護(hù)理不良大事的主要緣由是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡察病房不準(zhǔn)時、溝通不良、了護(hù)患沖突產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。二、護(hù)理不良大事來源及后果：202313月，共發(fā)生護(hù)理不良大事37源于全院各個科室，發(fā)生率居前位的是：醫(yī)囑處理錯誤、輸液操作不標(biāo)準(zhǔn)，雖未給患者造成嚴(yán)峻不良后果，但也影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。三、不良大事分析：發(fā)生不良大事的主要緣由1、查對制度落實不到位：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度而在實際護(hù)理工作中消滅的不良不查有效期，或核對患者方式不正確，導(dǎo)致用藥錯誤或者標(biāo)本采集錯誤。2、由于低年資護(hù)士較多，工作閱歷缺乏，對一些?？茖W(xué)問、根本常識、操作規(guī)程把握不結(jié)實，工作流程不生疏，查對制度落實不認(rèn)真，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能準(zhǔn)時推斷而導(dǎo)致護(hù)理不良大事的發(fā)生。3、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度：沒有嚴(yán)格依據(jù)分級護(hù)理制度對病人觀看和巡察，沒有認(rèn)真4、安全意識欠缺：因宣教不到位，或防范意識不強(qiáng)，防范措施不到位等緣由引起的患者跌倒、墜床大事占最高比例。大局部大事發(fā)生在夜間，病人入睡或者起床入廁時發(fā)生。因夜間患者陪護(hù)削減、護(hù)士未準(zhǔn)時覺察安全隱患、房間或衛(wèi)生間地面濕滑等緣由造成。5、護(hù)士長現(xiàn)場督導(dǎo)力度不大，如：高?；颊呤欠駥嵭杏行Х婪洞胧?，入院評估是否準(zhǔn)確，病情變化時是否準(zhǔn)時評估，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、治療時是否嚴(yán)格查對等，所以護(hù)士長應(yīng)常常提示，警鐘長鳴。二、預(yù)防護(hù)理不良大事發(fā)生措施1檢查打算，按打算進(jìn)展檢查和抽查，常常檢查提問護(hù)士核心制度的把握及落實狀況。重點增加查對制度執(zhí)行狀況的檢查頻率，強(qiáng)化護(hù)士查對意識。2、護(hù)理部及科室加強(qiáng)對上崗人員的培訓(xùn)，科室重點加強(qiáng)對本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂專科疾病護(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時抽查護(hù)士對相關(guān)學(xué)問的把握。組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、各項規(guī)章制度、工作流程，使護(hù)士結(jié)實樹立患者第一、安全第一的意識，培育良好的慎獨精神。自覺履行崗位職責(zé)，護(hù)理人員不能由于工作繁忙而無視必需的查對環(huán)節(jié)。3、強(qiáng)化責(zé)任意識，履行職業(yè)職責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，親熱觀看患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對躁動病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。4做好高?；颊叩馁|(zhì)量追蹤檢查。5、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良大事主動上報制度：鼓舞科室主動上報護(hù)理不良大事并實行無懲罰性措施，實行多種途徑上報，如文字上報、上報、郵箱上報。護(hù)理部定期召開護(hù)理不良大事分析會，對階段時間內(nèi)發(fā)生的不良大事進(jìn)展全員共享，到達(dá)安全警示作用。6、提高護(hù)士的綜合素養(yǎng)：包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、心理及身體各方面的素養(yǎng)，是做好護(hù)理工作的保障，慎獨精神尤為重要。大理市其次人民醫(yī)院護(hù)理部2023年410日2023年(1序號科室姓名住院號年齡種類分級發(fā)生日期上報時間 備注01婦產(chǎn)科李朝梅14627627其他大事Ⅳ級2023-01-282023-01-28免費(fèi)工程誤收費(fèi)02兒科李韓飛1467767藥物調(diào)劑分發(fā)Ⅲ級2023-01-162023-01-18錯誤的藥物錯誤大事03外一科楊鐘14691278其他大事Ⅳ級2023-01-262023-01-26患者單獨上衛(wèi)生間04五官科王開花14691371導(dǎo)管操作大事Ⅲ級2023-01-222023-01-22時跌倒患者自行調(diào)整輸液05五官科余小香14648960方法/技術(shù)錯誤Ⅲ級2023-01-192023-01-20速度醫(yī)囑錄入錯誤06外二科楊愛巧大事導(dǎo)管操作大事Ⅲ級2023-01-142023-01-15針刺傷07外三科吳升華14638754歲藥物調(diào)劑分發(fā)Ⅲ級2023-01-092023-01-09錯誤的藥物08內(nèi)一科聞重陽14661549歲錯誤大事方法/技術(shù)錯誤Ⅲ級2023-01-122023-01-12醫(yī)囑錄入錯誤09內(nèi)一科楊秀珍14654572歲大事醫(yī)療大事檢查Ⅲ級2023-01-102023-01-10血液標(biāo)本采集錯誤10內(nèi)三科費(fèi)樹華14644677歲大事藥物調(diào)劑分發(fā)Ⅲ級2023-01-062023-01-06錯誤的時間11婦產(chǎn)科趙云霞14623126歲錯誤大事方法/技術(shù)錯誤Ⅲ級2023-01-132023-01-13醫(yī)囑錄入錯誤12內(nèi)一科張三囡14759173歲大事導(dǎo)管操作大事Ⅲ級2023-02-162023-02-16輸液滲出13婦產(chǎn)科王順香14784622歲醫(yī)療大事檢查Ⅲ級2023-02-122023-02-12血液標(biāo)本采集錯誤14外二科楊佳佳大事導(dǎo)管操作大事Ⅲ級2023-02-082023-02-09針刺傷15內(nèi)三科趙琴珍14776146歲醫(yī)療大事檢查Ⅲ級2023-02-112023-02-11小便標(biāo)本遺失16五官科楊國富14762761歲大事方法/技術(shù)錯誤Ⅲ級2023-02-062023-02-07醫(yī)囑錄入錯誤17外一科周榮14751152歲大事方法/技術(shù)錯誤Ⅲ級2023-02-062023-02-06醫(yī)囑錄入錯誤18內(nèi)一科楊云珍14755259歲大事方法/技術(shù)錯誤Ⅲ級2023-02-092023-02-09醫(yī)囑錄入錯誤19外三科王文秀14736078歲大事醫(yī)療大事檢查Ⅲ級2023-02-052023-02-05未按時采集血液標(biāo)20內(nèi)二科段映梅14744348歲大事醫(yī)療大事檢查Ⅲ級2023-02-062023-02-06本血糖結(jié)果記錄錯誤21五官科王敏14705668歲大事導(dǎo)管操作大事Ⅲ級2023-01-292023-01-29輸液滲出22外二科吳喜孝14735536歲方法/技術(shù)錯誤Ⅲ級2023-02-012023-02-01醫(yī)囑處理錯誤23ICU蘇仁14710186歲大事其他大事Ⅳ級2023-01-312023-02-01患者拉扯導(dǎo)尿管致24婦產(chǎn)科楊金連14715529歲方法/技術(shù)錯誤Ⅲ級2023-01-312023-01-31尿道出血醫(yī)囑錄入錯誤大事25內(nèi)一科詹永珍14838067歲藥物調(diào)劑分發(fā)Ⅲ級2023-02-282023-02-28錯誤的患者錯誤大事26兒科施雅1481831歲治療錯誤大事Ⅲ級2023-02-282023-02-28加錯液體27兒科趙嘉毅1480882歲治療錯誤大事Ⅲ級2023-02-252023-02-25液體配制錯誤28兒科韓川田1490452月導(dǎo)管操作大事Ⅲ級2023-03-172023-03-17患者自行將液體放入吊袋內(nèi)29五官科馬國生14893972歲診療記錄大事Ⅲ級2023-03-182023-03-18麻醉手術(shù)知情同意書書寫錯誤30外三科楊德榮14877650歲藥物調(diào)劑分發(fā)Ⅲ級2023-03-142023-03-14錯誤的劑量錯誤大事31內(nèi)二科楊元林14808077歲方法/技術(shù)錯誤Ⅲ級2023-02-092023-02-09醫(yī)囑漏執(zhí)行大事32內(nèi)三科李慶明14827766歲導(dǎo)管操作大事Ⅲ級2023-03-032023-03-03未按規(guī)定時間更換輸液裝置33兒科李景豪1484481歲醫(yī)療大事檢查Ⅲ級2023-03-042023-03-04血液標(biāo)本未準(zhǔn)時送大事檢34兒科趙維1484383歲醫(yī)療大事檢查Ⅲ級2023-0