腦出血護理查房

腦出血病人的護理查房主講人：XXX目錄Contents主要內容1病歷簡介2護理原則3疾病介紹11病歷簡介一病例簡介基本情況：姓名：某某科別：ICU

床號：9病歷號：A051595性別：男年齡：81歲入院時間：2015年12月18日婚姻：已婚

病情敘述者：患者本人可靠

主訴：突發(fā)左側肢體活動失靈口齒不清3小時?，F(xiàn)病史：患者自述3小時前無明顯誘因下突然出現(xiàn)左側肢體無力伴口齒不清，摔倒在地，家人發(fā)現(xiàn)后急送入我院，給予頭顱CT“右基底節(jié)腦出血”，本次發(fā)病于今日上午8:30左右在戶外活動時，突發(fā)左側肢體活動失靈，持物不能，伴口齒不清。既往史：平素健康狀況一般，否認疾病史；否認傳染病史；預防接種不詳；有手術外傷史，否認輸血，否認藥物過敏史。余病史無特殊。二病例簡介查體：T36.5℃P80次/分R15次/分BP150/80mmHg意識模糊，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，推入病房。自主體位，查體不合作。頭頸查體正常。神經?？茩z查：意識：模糊，言語：含糊；失語：無。腦神經：無異常；二病例簡介輔助檢查：頭顱CT（12-18）：1.右側基底節(jié)區(qū)腦出血。并饋入腦室；2.兩側大腦皮層下動脈供血不足伴老年性腦改變；3.左側基底區(qū)腔梗。頭顱CT(12-21)：右側基底節(jié)區(qū)出血術后改變，伴破入兩側側腦室。二病例簡介二病例簡介實驗室檢查：凝血檢驗（12-18）：凝血酶原時間22.3s↑部分凝血活酶時間64.2s↑血常規(guī)（12-18）：血紅蛋白106g/L↓血生化(12-21)：血糖7.52mmol/L↑脂蛋白467.00mg/L↑鉀3.30mmol/L↓二氧化碳19.50mmol/L↓陰離子間隙↑21.80鈣1.95mmol/L↓血常規(guī)（12-21）：淋巴細胞比率4.8↓中性粒細胞比率90.8↑淋巴細胞計數(shù)0.4↓血紅蛋白92g/L↓紅細胞壓積0.293↓血小板75x10^9個/L↓凝血檢驗（12-21）：纖維蛋白原5.03s↑部分凝血活酶時間51.4s↑D-二聚體3.1s↑初步診斷：腦出血高血壓病診療過程：ICU護理常規(guī)，特級護理完善相關檢查予以脫水，降低顱內壓，支持對癥處理對癥治療二病例簡介目前用藥：頭孢地嗪沐舒坦神經節(jié)苷脂醒腦靜丙泊酚（持續(xù)泵入）二病例簡介22護理原則三護理原則絕對臥床休息，采取頭部抬高15-30°，促靜脈回流，降低顱內壓，減輕腦水腫；保持病室安靜，空氣流通；床旁加護床欄，必要時根據醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。保持床鋪平整、清潔，按時翻身、干燥、拍背，預防壓瘡和肺部感染?；A護理1三護理原則軀體移動障礙：與肌力下降，肢體偏癱有關自理缺陷：與肢體偏癱有關語言溝通障礙腦組織灌注量不足意識障礙潛在并發(fā)癥--腦疝潛在并發(fā)癥--上消化道出血護理診斷2護理措施：保持病人舒適體位。翻身拍背，每2小時1次。做好生活護理?？谇蛔o理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時喂飲食。躁動、意識障礙病人，使用床欄、約束帶，以防墜床。保持肢體功能位置，并行肢體按摩，每天3次。補充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預防便秘。1.軀體移動障礙護理診斷與措施護理措施：1做好病人日常生活護理，如口腔護理每天2次；擦澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時喂飲食。2大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被。3協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時1次。護理目標：1病人臥床期間的生活需要得到滿足。2病人舒適，無口腔炎、褥瘡、墜床等發(fā)生。2.自理缺陷護理診斷與措施護理措施：1熱情接待病人，主動關心和詢問病人的感受及需要。2耐心傾聽病人的言語，鼓勵病人表達清楚。3氣管插管、氣管切開病人發(fā)音不清時，鼓勵并教會其使用手語，利于病人表達自己的需要。護理目標：1病人主動表達自己的感受和需要。2病人表達需要的要求得到理解。3.語言溝通障礙護理診斷與措施護理措施：1病人靜臥，取頭側臥位，禁臥患側，并保持頭部正直，防止呼吸不暢2高流量輸氧，保持呼吸道通暢。3吸痰前先吸入純氧或過度通氣，防止腦缺氧。4監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測心電、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度、顱內壓等5監(jiān)測神志、瞳孔、生命體征、尿量、尿比重。及時報告醫(yī)師處理。護理目標：1病人腦組織灌注不足的表現(xiàn)減輕。2未出現(xiàn)或少出現(xiàn)神經系統(tǒng)功能障礙及其并發(fā)癥。4.腦組織灌注量不足護理診斷與措施護理措施：1監(jiān)測神志2保持病人體位舒適，并予以翻身拍背，每2小時1次。3保持呼吸道通暢。4預防繼發(fā)性損傷。（1）以床欄、約束帶保護病人，防止墜床。（2）吞咽、咳嗽反射障礙時不可經口喂飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。5做好生理護理。（1）隨時更換尿濕、滲濕的床單、床褲。（2）翻身時注意保持肢體功能位置。護理目標：1病人意識障礙程度減輕。2病人無繼發(fā)性損傷。5.意識障礙護理診斷與措施護理措施：嚴密監(jiān)測生命體征，瞳孔和意識狀態(tài)的變化，每1∽2小時1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測并記錄。掌握腦疝的前驅癥狀，異常情況，及時通知醫(yī)師處理。急性期病人絕對臥床休息，除呼吸、進食、排泄外，其他活動需嚴格禁止。發(fā)現(xiàn)腦疝前驅癥狀，及時遵囑使用脫水劑。將頭偏向一側，防止嘔吐物返流造成誤吸。護理目標：避免腦疝的發(fā)生，或盡量減輕腦疝的癥狀、體征。減輕腦疝對腦實質的損傷。爭取搶救時間：挽救病人生命。6.潛在并發(fā)癥--腦疝護理診斷與措施護理措施密切監(jiān)測血壓和脈搏，必要時記錄出入水量。囑病人絕對臥床休息，采取平臥位，安慰病人出現(xiàn)癥狀時，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補液及時清理血跡和傾倒胃腸引流物，保持床單整潔和病人皮膚清潔，及時更換干凈的衣物護理目標：防止發(fā)生失血性休克。防止病情惡化。使病人清潔、舒適、生活需要得到滿足，避免發(fā)生再出血。7.潛在并發(fā)癥--上消化道出血護理診斷與措施護理措施：1.針對煩躁的原因進行對癥處理。2.作好對病人的溝通，講解管道留置對他病情恢復的重要性。3.調整患者的睡眠時間，白天叫醒患者，給他聽新聞、看電視。把睡覺時間放在晚上。這也利于家屬的休息。4.加強對患者家屬的宣教。5.值班護士應加強巡視，分析煩躁的原因，做好相應的護理。護理目標：1病人煩躁情緒緩解8.患者煩躁明顯有自行拔管的危險護理診斷與措施護理措施：1術后6小時病人清醒、無嘔吐及吞咽障礙者，予以少量流質飲食。2意識障礙、吞咽障礙病人術后24小時鼻飼流質。3病人出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時報告醫(yī)師處理，癥狀解除后以少量流質試喂。護理目標：1病人的營養(yǎng)需要得到滿足。2造成營養(yǎng)不良的因素減少或被控制。9.有營養(yǎng)不良的可能護理診斷與措施護理措施：1評估病人全身營養(yǎng)狀況、皮膚情況。2定時協(xié)助病人改變體位，并按摩骨隆突部。限制體位者，受壓部位輪流減壓。3及時更換汗?jié)?、尿濕、滲濕的衣被，并及時擦洗局部。4為病人擦澡時，使用中性肥皂，水溫在50℃左右，避免用力擦、搓，受壓部位撲爽身粉。5病人皮膚瘙癢，應適當約束雙手，以免抓破皮膚。6勤剪指甲，防止自傷。7加強飲食護理，改善全身營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力。護理目標：病人無皮膚損傷。10.有皮膚受損的可能護理診斷與措施三護理原則引流裝置的安放嚴防在搬動過程中牽拉引流管，在無菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，引流管出口的高度距側腦室平面10-20cm，以維持正常腦脊液壓力。嚴密觀察引流管是否通暢當引流不暢或阻塞時，可用生理鹽水5mL沖洗，動作要輕柔，沖洗時注入量與抽出量一定要相等，并可注入尿激酶2萬U以利于血塊溶解，并做好記錄詳細觀察引流液的量、顏色及引流速度在顱內有繼發(fā)感染、出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時其引流量將增加。正常腦脊液是無色、亮、透明的，若引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加快，可能為再出血。引流管的護理333疾病介紹三疾病介紹大腦的結構1大腦

分為大腦半球、端腦、間腦、中腦、腦橋、延腦、小腦。三疾病介紹腦部血管的組成2供應大腦血液的血管主要有兩對，一對是頸內動脈，組成頸內動脈系統(tǒng)；另一對是椎動脈，組成椎一基底動脈系統(tǒng)。

腦出血概念3腦出血亦稱腦溢血或中風、卒中，是指非外傷性腦實質內的動脈、毛細血管或靜脈破裂而引起的出血。三疾病介紹病因4大約半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小動脈硬化最常見。其他病因包括腦動脈粥樣硬化、血液病、動脈瘤、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。三疾病介紹三疾病介紹病因4糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動少腦動脈硬化、高血壓血壓驟升薄弱的腦動脈破裂腦血腫顱高壓腦組織缺血、缺氧、壞死用力、情緒激動時腦出血的最主要病因危險因素三疾病介紹發(fā)病機制5腦出血的發(fā)病主要是在原有高血壓和腦血管病變的基礎上，用力和情緒激動等外加因素使血壓進一步驟升所致。高血壓→腦內動脈硬化→微動脈瘤→破裂出血（血壓劇烈波動）→血壓進一步升高→血管痙攣→壞死、破裂（缺血缺氧）臨床表現(xiàn)61、基底節(jié)區(qū)（內囊）出血-輕型殼核出血量<30ml或丘腦數(shù)毫升出血對側偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲(三偏癥）雙眼球不能向病灶對側同向凝視失語系豆紋動脈尤其是外側支破裂所致三疾病介紹1、基底節(jié)區(qū)（內囊）出血-重型殼核出血達30-160ml或丘腦較大量出血嘔吐咖啡色樣物（應激性潰瘍）丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致三疾病介紹臨床表現(xiàn)62、腦橋出血腦干出血最常見部位。立即昏迷、雙側瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時內死亡。三疾病介紹臨床表現(xiàn)63、小腦出血輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）重者發(fā)病時或發(fā)病后12－24小時內出現(xiàn)顱內壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而三疾病介紹臨床表現(xiàn)64、腦室出血（最為嚴重）輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀。重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速三疾病介紹臨床表現(xiàn)65、腦葉出血頂葉出血最常見頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。三疾病介紹臨床表現(xiàn)6輔助檢查71.血液檢查：重癥腦出血急性期白細胞增高明顯。血尿素氮和血糖增高，凝血活酶時間和部分凝血活酶時間異常提示有凝血功能障礙。2.影像學檢查：CT檢查：是臨床確診腦出血的首選檢查。數(shù)字減影腦血管造影（DSA）：懷疑腦血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA檢查。3.腰椎穿刺檢查：腦出血不宜行腰椎穿刺，以免誘發(fā)腦疝。如需排除顱內感染和蛛網膜下腔出血，可謹慎進行。DSA三疾病介紹診斷要點850歲以上有高血壓病史者，在情緒激動或體力活動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)不同程度的意識障礙及顱內壓增高癥狀，伴偏癱，失語等體征，應考慮本病。CT等檢查科明確診斷。三疾病介紹治療原則9控制血壓；防止再出血；控制腦水腫；降低顱內壓；使用止血藥物；維持機體功能；并發(fā)癥的預防及護理；手術治療。三疾病介紹治療原則91、控制血壓隨著顱內壓下降血壓也降低血壓高于220/120mmHg時行降壓處理三疾病介紹應將血壓控制于較平時略高水平，急性期血壓驟然下降提示病情危重根據患者年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平。180/105mmHg以內可觀察而不用降壓藥治療原則92、控制腦水腫20％甘露醇、速尿、10％復方甘油、地塞米松10％白蛋白。注意：甘